Дифференциальная диагностика опухолей верхних отделов внутренних половых органов (матки и придатков)

01.09.2011 3713 2.0 0

Опухоли внутренних (расположенных в брюшной полости) половых органов, как доброкачественные, так и злокачественные, могут в течение долгого времени не проявлять себя никакими клиническими симптомами. Поэтому весьма нередко они обнаруживаются в виде случайной находки при осмотре, произведенном в некоторых случаях даже не гинекологом.

Опухоли тела матки по структуре делятся на 1) эпителиальные и 2) соединительнотканные. В первую группу входят рак (цилиндроклеточный или плоскоклеточный), хорионэпителиома, аденома (доброкачественная опухоль тела матки), во вторую группу – фиброма (resp. миома, фибромиома), саркома (саркома слизистой оболочки, миосаркома), злокачественная миома. Особняком стоит уже рассмотренный эндометриоз (аденомиоз) матки.

Фибромиома матки

Наиболее часто встречающимися опухолями матки являются фибромиомы, развивающиеся примерно в 95% случаев в теле и в 5% случаев – в шейке матки. По расположению узлов принято различать субсерозные, интрамуральные и субмукозные фибромиомы (рис. 204). Сообразно с этим величина и форма матки могут существенно изменяться.

Фибромиомам матки посвящена большая литература, в том числе отечественные монографии (Я. С. Кленицкий, 1965;А. И. Петченко, 1968), работы Е. М. Вихляевой (1970), А. С. Пекки, А. С. Лесаковой, А. Э. Мандельштама (1974), Е. Н. Стафеевой (1974) и мн. др.).

Схема развития фиброматозных узлов в матке

Рис. 204. Схема развития фиброматозных узлов в матке. 1 - субсерозный узел;  2 – субсерозный стебельчатый узел; 3, 4 – интрамуральные узлы; 5,6 – субмукозный рост узлов; 7 – рождение подслизистого фиброматозного узла

Ввиду многообразия клинических картин, наблюдаемых у женщин с более или менее заметно растущими фибромиомами матки,
на этой проблеме необходимо остановиться под разными углами зрения. Общепризнано, что фибромиомы являются своеобразными гормонально зависимыми от функции яичников образованиями, которые, как правило, появляются (за ничтожными исключениями) у половозрелых женщин, сравнительно редко до 25–30-летнего возраста, чаще же ближе к 35 годам, а к 40 годам жизни у 15–20% всех женщин имеются фибромиомы той или иной величины. Однако почти в половине случаев развитие фибромиомы матки не сопровождается никакими привлекающими   внимание  женщин   явлениями,   то   есть эти опухоли являются   бессимптомными.   Фибромиомы   матки  нередко  обнаруживаются случайно, иногда даже самой больной, нащупавшей у себя через брюшные покровы наличие какого-то образования («выступа»). Во многих случаях фибромиомы являются только секционной находкой.

Такие бессимптомные фибромиомы, рост которых чаще всего прекращается после наступления менопаузы, не проявляясь какими-либо обусловленными ими расстройствами функции полового аппарата или соседних тазовых (или вышележащих) органов, требуют в основном только систематического наблюдения и отнюдь не являются показанием для хирургического вмешательства, кроме тех случаев, когда отмечается быстрый рост, значительная величина (превышающая размеры 18–20-недельной беременной матки) или другие явления, заставляющие подозревать перерождение опухоли. Поэтому, как обоснованно указывает Я. С. Кленицкий, следует различать так называемых бессимптомных носительниц и женщин, больных миомой матки.

Развитие фибромиом матки в 50–60% тесно связано с нарушениями состояния яичников; чаще всего последние увеличены за счет мелкокистозной атрезии фолликулов, реже – фолликулярной кисты, иногда лютеиновой кисты или др., причем в основном отмечается весьма небольшое количество или отсутствие регрессирующих желтых тел, что указывает на преобладающее монофазное течение овариальных циклов. Этим, в частности, объясняются не только нарушения течения месячных, но и высокий процент бесплодия (до 25–30%) женщин – носительниц фибромиом.

Имеется достаточно оснований рассматривать развитие фибромиом матки как вторичное явление на почве дискорреляции взаимоотношений между половой сферой и высшими регулирующими ее функции гипоталамо-гипофизарными центрами; это ведет к выраженной или относительной (на почве недостаточного выделения ЛГ и отсюда ановуляции) гиперэстрогении, дающей толчок к гиперплазии нормальных элементов миометрия (или мускулатуры сосудов матки), как это показали в опытах на животных Lacassagne, Lipschiitz, С. X. Назарли, Я. С. Кленицкий, В. Э. Мейпалу и мн. др.

На основании обширного клинико-экспериментального исследования В. Э. Мейпалу (1968) считает одним из обязательных условий в генезе миом матки преобладание эстрогенной стимуляции.

Последнее может иметь место в одних случаях при избытке эстрогенов в организме («абсолютный гиперэстрогенизм»), в других же – при нормальном их уровне в организме женщины, когда отсутствует антиэстрогенное действие прогестерона («относительный гиперэстрогенизм»). Избыток эстрогенов может возникнуть в организме женщины и при нормальном их образовании в случае нарушения инактивирования печенью; в этих случаях он может быть вторичным в результате развития гепато-овариального синдрома.

По мнению В. Э. Мейпалу, в возрасте 36–45 лет гиперэстрогенизм носит абсолютный характер, что объясняется повышением выделения эстрогенов в яичниках, однако, имеется ряд несомненных наблюдений других авторов о возможном развитии фибромиомы матки и при пониженном уровне эстрогенов.

Что касается патогенеза фибромиом, то он, по-видимому, в значительной части случаев связан с расстройствами нормальной половой жизни (coitus interruptus, coitus condomatus; диспареу-ния и др.), что ведет к нарушениям афферентно-эфферентных соотношений между периферией (половым аппаратом) и высшими диэнцефальными центрами. В дальнейшем развивающиеся узлы (главным образом подслизистые и внутримышечные) сами по себе становятся вторичными центрами длительной патологической афферентной импульсации, поддерживающей дисфункцию яичников в виде столь нередкой ановуляции.

Подобная наша точка зрения подкрепляется наблюдающейся нормализацией регул и восстановлением в 70–80% случаев двухфазных циклов после консервативных миомэктомий (т. е. вылущения узлов, – А. Э. Мандельштам, 1973; А. С. Пекки; Е. М. Вихляева, 1971).

Учитывая недостаточное освещение в литературе вопроса о функциональном состоянии центральной нервной системы при фибромиомах матки, Е. И. Кац (1974) поставила перед собой задачу изучить изменения биоэлектрической активности головного мозга и состояние эмоциональной сферы у 162 миомоносительниц или больных миомой матки.

Почти у всех обследованных женщин был выявлен астенический синдром с преобладанием вялости, апатии, недостаточной активности, нередко повышенной утомляемости, а в ряде случаев безразличия к себе и к окружающим событиям.

Невротические гипоманиакальные изменения личности сочетались с появлением на ЭЭГ билатерально-синхронных вспышек пароксизмальной активности в лобно-центрально-теменных отведениях у 14 из 25 больных, что является, по-видимому, наиболее характерным показателем дисфункции нейрогенных образований гипоталамо-мезэнцефального уровня головного мозга.

Результаты проведенных в клинике наблюдений свидетельствуют о том, что изменения функционального состояния гипоталамуса и ретикулярной формации ствола головного мозга у большинства обследованных миомоносительниц возникают уже на ранней стадии развития опухоли. Возможно, что определенную роль в наступающей дисфункции структур головного мозга играет отягощенный соматический анамнез, а также наличие сопутствующих заболеваний.

Это косвенно подтверждает наше мнение о важном значении столь нередких у больных миомой расстройств половой жизни, ведущих к дискорреляции между афферентной и эфферентной импульсацией, между половой сферой и высшими регулирующими центрами головного мозга.

В фибромиомах матки, даже длительно бессимптомных, могут развиваться вторичные изменения, на которых следует кратко остановиться.

Развитие фиброматозных узлов сопровождается разнообразными изменениями в кровеносной системе этого органа. Особенности кровоснабжения фибромиом были детально изучены К. П. Улезко-Строгановой, С. Н. Давыдовым (1954), А. Ф. Болотовой и др.

Слабая васкуляризация фибромиом матки с преимущественным развитием сосудов в капсуле узла и легкая возможность сдавления сосудов капсулы растущей опухолью или сдавление сосудов ножки опухоли создают условия для циркуляторных расстройств в фибромиоме в виде образования варикозных расширений и тромбозов, отека опухоли, развития геморрагических инфарктов и некрозов опухоли. Частота дистрофических и некротических изменений при фибромиомах матки колеблется в широких пределах – от 15 до 40 и больше процентов. Начальным, наиболее частым осложнением является отек узла, который может симулировать быстрый ее рост вследствие развития тестоватости и увеличения опухоли. Отек чаще всего наблюдается при внутримышечных фибромах, но бывает и при подслизйстом или подбрюшинном расположении узлов. По К. П. Улезко-Строгановой (1939), при отеках узлов происходит нередко гиалиновое перерождение стенок сосудов с полным их запустеванием и гиалинизацией узла, т. е. превращением его в как бы однородное хрящевидное вещество. При длительном нарушении кровообращения резко нарушается питание элементов отечной фибромиомы с развитием асептического некроза, дальнейшим (в ряде случаев) размягчением и рассасыванием отдельных участков узла, что приводит к образованию полости,  содержащей серозную жидкость и остатки некротической ткани, т. е. образуется своеобразная цистомиома. В случаях полного прекращения питания узла фибромиомы, например, при перекручивании  ее  ножки,   развиваются явления  некроза большего или меньшего участка опухоли. Частота некроза фиброматозных узлов колеблется от 5 до 8%. Особенно часто некроз фибромиомы наблюдается при беременности или в послеродовом периоде.

На почве некроза возможно развитие инфекции и нагноения в узле. Особенно часто инфицируются рождающиеся подслизистые фиброматозные узлы вследствие их непосредственного соприкосновения со стенками влагалища. Инфекции могут подвергаться и внутристеночные опухоли, особенно при развитии некроза под-слизистого узла, в котором произошло нарушение кровообращения и целости капсулы при постепенно начавшемся выталкивании опухоли. Однако разнообразные возбудители инфекции (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.) могут проникать и в закрытые интрамуральные или даже субсерозные узлы.

Другим видом перерождения является обызвествление (или петрификация) узлов, которое наблюдается чаще в виде образования каменистой «скорлупы» на поверхности опухоли или в виде очагов отложения солей в толще узла. Полное поверхностное обызвествление опухоли чаще наблюдается при субсерозных узлах. Петрификация может продолжаться и в периоде менопаузы, но в таких случаях и через долгие годы не отмечается уменьшения размеров опухоли, что заставляет подчас ошибочно признавать плотную опухоль яичника. В редких случаях наблюдается слизистое (миксоматозное) или даже жировое перерождение.

Эндометрий при фибромиомах матки может подвергаться различным патологическим изменениям, особенно значительным при подслизйстом или при внутримышечном расположении, и меньше всего при подбрюшинной локализации фибромиомы.

Особенно часто отмечается гиперплазия эндометрия у женщин, страдающих гипер- и полименореей, что вполне понятно при учете частоты монофазных циклов из-за отсутствия или недостаточности желтого тела (так наз. мелкокистозная дегенерация яичников).

При исследовании пробных соскобов у больных фибромиомой матки А. А. Куликовская смогла выявить неравномерную гиперплазию эндометрия с заметным разрыхлением стромы вокруг желез и плотностью волокнистой цитогенной ткани в местах, лишенных желез. В ряде случаев пролиферация эпителия придавала строению эндометрия своеобразный характер с образованием выступов (соединительнотканных островков, окруженных пролиферирующим эпителием), которые, внедряясь местами в строму, принимали вид ворсиноподобных образований. Последние, по-видимому, представляют собою в одних случаях предраковые пролифераты, а в других – являются уже началом рака эндометрия.

С целью уточнения причин маточных кровотечений при фибромиомах матки И. М. Мазитов изучил отдельные показатели свертывающей системы и фибринолитической активности в общем кровяном русле, в частности, активность плазмина и активатора плазминогена, а также другие факторы (время свертывания гемолизата, протромбиновую активность, уровень фибриногена; фибринолитическую активность). Одновременно изучалась экскреция эстрогенов и прегнандиола. Полученные автором результаты показали, что у больных миомой отсутствуют нарушения гемо-коагуляции. Однако в венозной крови, оттекающей из матки, фибринолитическая активность в 2 раза выше, чем в общем кровотоке, что, по-видимому, зависит от наличия активаторов фибринолиза в тканях эндометрия и миометрия. Это позволяет предположить патогенетическую роль локальной фибринолитической системы в развитии маточных  кровотечений при миомах  матки.

Произведенное Т. В. Борима и соавт. (1974) комплексное исследование лимфатической и венозной систем у 64 больных в возрасте от 30 до 61 года, подвергнутых оперативному лечению по поводу фибромиом матки, позволило обнаружить характерные патологические сдвиги как в сосудах слизистой оболочки матки, так и в ее лимфатическом русле, различные при подбрюшинном, внутристеночном или подслизйстом расположении узлов. Самые значительные изменения наблюдались в капсуле опухолевого узла, где лимфатическая сеть имела слоистый характер и ее капилляры расширялись в 6–8 раз, а образованные ими петли имели циркулярную ориентацию, большей частью щелевидной формы на поперечном разрезе. При наличии субсерозных узлов, создававших препятствия на путях отведения лимфы, отмечались заметные расширения и деформации с развитием лакун мешковидного и паукообразного характера; в отводящих лимфатических сосудах наблюдались варикозные выбухания с дочерними выпячиваниями различной формы (грибовидной, пузырьковообразной и др.).

Дистрофические изменения в узлах фибромиомы

Дистрофические изменения в узлах фибромиомы (отек, гиалиноз, некроз, кровоизлияния) обусловливаются, по мнению Т. В. Борима и др., нарушениями микроциркуляции не только в кровеносных сосудах, но и в системе лимфатических капилляров и сосудов на почве застоя лимфы и гипоксии ткани.

Эти микроциркуляторные изменения объясняют не только нарушения питания, но и возникновение болей. При прогрессирующей компрессии сосудов растущей фибромиомой диаметр вен и капилляров нередко значительно увеличивается (в 8–10 раз); резкое расширение тонкостенных вен и венул может в условиях застоя служить источником кровотечения. По данным тех же авторов, десквамация функционального слоя эндометрия в области локализации узла происходит значительно раньше, чем на противоположной стенке матки, чем можно объяснить некоторые закономерности мено- и метроррагий при подслизистых и внутристеночных фибромиомах матки.

При так называемых «симптомных» фибромиомах матки клинические явления зависят главным образом от локализации опухоли. Интрамуральные и субмукозные узлы почти без исключения ведут к расстройствам регул в виде гиперменореи, гиперполименореи или маточных кровотечений, иногда сопровождающихся болями (особенно менальгиями).

Значительно реже миоматозные опухоли вызывают длительные боли. Это отмечается главным образом в тех случаях, когда они неподвижны (вколочены в таз, располагаются забрюшинно) или подверглись нарушениям питания (инфаркт), а тем более воспалению и некрозу; в последних случаях обычно имеется картина острого воспаления тазовых органов с высокой температурой и явлениями раздражения тазовой брюшины.

Нередко единственной жалобой больных является учащение мочеиспускания, зависящее от давления опухоли на мочевой пузырь, в других случаях – увеличение живота.

При фибромиомах матки последняя неравномерно увеличена, плотна, бугриста (при субсерозном расположении узлов) или равномерно увеличена, если опухоль располагается в толще стенки или под слизистой. В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду хронический метрит, аденомиоз, беременность, рак тела матки, значительно реже гемато- или пиометру.

При субмукозном росте фиброматозного узла он, все больше перемещаясь в полость матки, начинает постепенно выталкиваться (рождаться), что сопровождается расширением цервикального канала, который нередко пропускает палец. При этом обычно наблюдается затяжное кровотечение и появляются схваткообразные боли. Клинические явления и пальпаторные данные могут весьма напоминать картину рождения плодного яйца (т. е. «аборт в ходу»), что ведет иногда к диагностическим ошибкам. Фибромиому матки может симулировать сращенный с маткой аднекстумор (resp. гематосальпинкс, пиосальпинкс;
опухоль яичника и др.). При запущенном раке тела матки выступы опухоли и сросшиеся с ними кишечные петли могут быть приняты за фиброматозные узлы. От метрита фиброматоз отличается тем, что при хроническом метрите шейка матки плотнее ее тела, при фиброматозе – наоборот.

Отличие аденомиоза (эндометриоза) от фиброматоза матки  при умеренном увеличении,  равномерной плотности или легкой бугристости матки часто невозможно, особенно у пожилых женщин, страдающих усиленными месячными или маточными   кровотечениями.

Для отличия мягкой миомы от кистозной опухоли яичника в диагностическом отношении некоторое значение имеют, кроме пальпации и признака Гегара, передача на шейку движений со стороны смещаемой в разные стороны опухоли, зондирование полости матки, метрография, флебогистерография, иногда пробное выскабливание полости матки, цистоскопия и др.

Распознавание злокачественного перерождения миомы матки или первичного развития саркоматозной опухоли удается большей частью только предположительно на основании быстрого роста матки, размягчения ее, появления усиливающихся (нередко атипических) кровотечений или сукровичных выделений, исхудания больной, повышений температуры и т. п. Лишь в небольшой части случаев решению вопроса может помочь биопсия. Следует иметь в виду, что среди быстро растущих в постклимаксе миоматозных опухолей или рождающихся подслизистых узлов на саркомы падает значительно больший процент (до 14–15), чем в чадородном возрасте (1–2%) (В. Ф. Вамберский, Е. П. Мухина).

Наступившая беременность у полных пожилых женщин, в особенности при начавшихся перебоях в чередовании регул, может представлять в первые месяцы довольно существенные диагностические трудности. Увеличение матки считают обусловленным фибромиомой, а задержку регул – проявлением климактерического периода.

Определение беременности и отличие ее от опухоли матки представляет еще большие трудности при появлении атипичных кровотечений в связи с начинающейся отслойкой яйца или при развитии пузырного заноса.

В подобных случаях выдающееся диагностическое значение имеют исследования мочи на содержание гонадотропинов, однако к ним прибегают крайне редко, так как большей частью подозрения на беременность не возникает.

Немалые трудности представляет в некоторых случаях отличие фибромы от хорионэпителиомы матки. Увеличение, неровность матки, неодинаковая плотность различных частей ее тела, наличие затяжных, временами прекращающихся кровотечений, анемизация и др. – все это напоминает картину, нередко наблюдающуюся при кровоточащих фибромиомах. Диагноз особенно трудно поставить, если со времени последней беременности, закончившейся абортом или родами, прошло много месяцев или даже лет. Следует помнить, что и диагностическое выскабливание не всегда может помочь решению вопроса, так как опухоль (хорионэпителиома) может развиваться в мышце матки, не будучи непосредственно связанной с эндометрием. Решающее значение в неясных случаях приобретает исследование мочи на содержание гонадотропинов, особенно иммунологическое (А. Э. Мандельштам, 1938; Л. А. Новикова, П. М. Григорова; А. А. Давиденко).

Не останавливаясь на вопросах клиники хорионэпителиомы, особенно на атипичных ее формах, которые детально рассмотрены в монографиях упомянутых авторов, отметим, что и при заболевании хорионэпителиомой следует рассматривать 4 стадии процесса: стадия I – опухоль ограничена пределами матки; стадия II – опухоль вышла за пределы органа, но ограничена малым тазом. Стадия III – имеются метастазы в легкие (иногда только в легкие, большей же частью в легкие и влагалище); стадия IV – имеются метастазы и в другие отдаленные органы или прорастание в соседние органы.
   Хронические пиосальпинксы при наличии спаек с маткой легко могут симулировать бугристую опухоль последней; узловатые утолщения в области рогов матки (нодозный сальпингит) нередко смешивают с субсерозными узлами в той же области. С другой стороны, межсвязочно расположенные часто бессимптомные фиброматозные узлы могут быть приняты за пара- или периметритический выпот или за кисту яичника и, наоборот.

То же касается ретроцервикальных узлов. В таких случаях большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Вопрос большей частью (хотя и не всегда) решается дополнительным ректальным исследованием. Имеет некоторое значение также картина крови: в более острых случаях при выпотах отмечаются выраженный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ и др.

Необходимо, однако, иметь в виду, что фибромиомы матки нередко сочетаются с патологическими изменениями в придатках, подчас обнаруживаемыми только при гистологическом исследовании.

Так, по данным Е. Н. Стафеевой (1974) из 1519 больных, у которых были произведены различные по объему оперативные вмешательства по поводу опухоли матки, у 735 (48,5%) при гистологическом исследовании были обнаружены разнообразные изменения придатков; среди них опухоли яичников диагностированы у 207 (28,2%), в том числе злокачественные – у 14 человек (6,7%). Заслуживает внимания, что злокачественные опухоли яичников были выявлены у женщин старше 46 лет в 5 раз чаще, чем у больных более молодого возраста. Кроме того, у 58,4% больных были обнаружены воспалительные изменения в маточных трубах.

Что касается патологических состояний шейки матки, то при гистологическом исследовании они выявлены у 19%, в том числе рак шейки матки у 1,4% общего числа больных, оперированных по поводу миом. Рак тела матки был обнаружен у 0,8% оперированных женщин, саркома – у 2,7%.

Сочетание фибромиомы матки с другой патологией внутренних половых органов было суммарно обнаружено у 59,3% больных. Следует подчеркнуть, что только у 74% больных обнаруженные во время операции опухоли яичников были диагностированы до операции, у 26 же процентов они оказались находками на операционном столе.

Как указывает автор, отмеченный процент снизился за последние 3 года, когда в неясных случаях стали применять лапароскопию. Приведенные данные свидетельствуют о том, какое важное значение имеет тщательное детальное обследование больных с применением кольпо- и цервикоскопии, кольпоцитологического исследования, применение прицельной биопсии (раздельно шейки и цервикального канала), а также более широкое использование в мало-мальски неясных случаях лапароскопии и пневмопельвеографии, поскольку при более значительных размерах миоматозной матки придатки большей частью не могут быть пальпированы, что затрудняет возможность выявления комбинации опухоли матки и опухоли яичников.

Придерживаясь в общем разумной выжидательной тактики у больных с медленно растущими, особенно бессимптомными, миомами матки даже значительных размеров, мы должны учитывать обычно продолжающийся рост опухоли при неугасшей еще функции яичников и не исходить из принятого большинством мнения, что величина опухоли, превышающая размеры 16–18 недель беременности, сама по себе является безусловным показанием для оперативного вмешательства. Если такое положение в общем может быть принято в отношении более молодых женщин (до 40 лет), то у женщин, близких к переходному возрасту, вполне допустимо дальнейшее выжидание, даже если опухоль достигнет (в отдельных случаях) размеров пяти-шестимесячной беременной матки, понятно, при отсутствии сколько-нибудь подозрительных клинических симптомов в виде появления кровянистых выделений неясного происхождения, постепенной анемизации при неусиленных месячных, размягчения матки, увеличенная СОЭ (свыше 20 мм), появления С-реактивного белка и сиаловых кислот в сыворотке крови (не объяснимых какой-либо экстрагенитальной патологией) и т. п. В подобных случаях, особенно при появлении общей слабости, недомогания больной, изменении цвета лица и т. п., должно возникнуть подозрение относительно возможного злокачественного перерождения опухоли, либо появления саркомы (или рака) помимо фибромиомы.

Исследование аспирата из полости матки или диагностическое выскабливание весьма часто не в состоянии решить возникающий вопрос. Поэтому, широко придерживаясь консервативного ведения больных миомой матки, мы в неясных случаях (не говоря уже о комбинации фибромиомы матки и опухоли придатков) рекомендуем прибегать без дальнейшего отлагательства к оперативному вмешательству. Из сказанного ясно, что все женщины с миомами матки должны находиться под неуклонным диспансерным наблюдением; при проведении консервативной терапии необходимы дополнительные обследования в случае появления тех или иных патологических клинических симптомов.


Читайте также:
Комментарии
Имя *:
Email *:
Код *: