Физиология и патология недоношенного и травмированного в родах новорожденного
Принято считать недоношенным младенца, который родился раньше, чем закончился срок в X лунных месяцев внутриутробного цикла развития, и имеет вес менее 2500 г и рост 45 см и ниже. Такая граница веса и роста является общепринятой, но не абсолютной.
Календарный возраст новорожденного ребенка отнюдь не определяет его функциональной зрелости. В практике акушерских учреждений для оценки физиологического состояния новорожденных, как доношенных, так и недоношенных, всегда учитывают, кроме антропометрических данных (вес, рост, окружность головы, груди), основные отправления физиологических функций организма – способность кричать, сосать, глотать, сохранять температуру тела, ритм дыхания, мышечный тонус, тургор тканей, а также окраску кожи, выраженность врожденных рефлексов Моро, Робинзона, Бауэра, Бабкина и пр.
Нередко дети с очень малым весом (1300–1400 г), которые рождались у матерей с гипертонической болезнью, поздним токсикозом беременности, когда срок внутриутробного развития соответствовал доношенной беременности (40 нед), обнаруживали физиологическую зрелость.
В таких случаях можно говорить о врожденной гипотрофии, обусловленной нарушением питания во внутриутробном периоде развития при общей физической зрелости организма.
Термины «доношенный», «недоношенный», «зрелый», «незрелый», «с явлениями врожденной гипотрофии» не подменяют друг друга в клинической практике, а взаимно обогащают, помогают правильно оценить общее состояние организма новорожденного в каждом конкретном случае.
Частота рождения недоношенных детей, по данным различных авторов, колеблется в разных странах от 4 до 12 и даже 14%.
Причины наступления преждевременных родов весьма разнообразны; их далеко не всегда легко определить. Наиболее часто недонашивание наблюдается при острых и хронических заболеваниях материнского организма – гриппе, пневмонии, малярии, туберкулезе, токсоплазмозе, многоплодной беременности, аномалиях (инфантилизме) и других патологических процессах со стороны половой системы матери, частых абортах, физических и психических травмах. В значительном проценте случаев причина преждевременных родов остается неизвестной.
Однако удовлетворяться указанием «причина неизвестна» нельзя. Каждый случай преждевременных родов должен подробно анализироваться акушерами, педиатрами и патологоанатомами. Следует тщательно изучить анамнез матери (состояние здоровья ее, течение беременности и родов), произвести патогистологическое исследование оболочек, плаценты, а также бактериологические исследования.
Большинство авторов определяют предел жизнеспособности недоношенного ребенка в 1000 г (рождение плода, имеющего длину 35 см, а вес 1000 г и меньше, согласно инструкции Министерства здравоохранения СССР классифицируется как «поздний аборт»).
Все педиатры хорошо знают прямую зависимость между величиной первоначального веса ребенка и трудностями ухода за ним: чем меньше вес младенца, тем труднее его выходить.
Принято различать 4 степени недоношенности: I, когда вес составляет 2500–2000 г, II – 2001–1500 г, III – 1501–1000 г, IV степень – меньше 1000 г.
У недоношенного ребенка наблюдаются своеобразные пропорции тела. Весо-ростовой коэффициент (вес/длина) у здорового доношенного новорожденного равен 60–80, у недоношенного – 30–50, а при первоначальном весе менее 1000 г – даже 25.
Такие изменения весо-ростового коэффициента свидетельствуют о недостаточном развитии подкожного жирового слоя у недоношенных детей.
Длина головки у доношенного новорожденного составляет примерно 1/4 длины тела. У недоношенного, в зависимости от степени недонашивания, она равна примерно 7% роста.
У недоношенных детей существует меньшее различие между величиной окружности головы и груди. Так, у доношенных здоровых новорожденных эта разница составляет 4–5 см, а у недоношенных – 2–3 см и менее (также за счет слабого развития жировой клетчатки).
Середина длины тела у доношенного ребенка определяется примерно у пупочного кольца, а у недоношенного – выше пупка.
У недоношенного младенца наиболее лабильна и уязвима дыхательная функция из-за незрелости всего дыхательного аппарата в целом. Поэтому прогностически наиболее неблагоприятные исходы отмечаются у тех недоношенных, у которых в первые часы после рождения обнаруживаются симптомы дыхательной недостаточности (цианоз, резкое учащение дыхания, раздувание крыльев носа и губ, втягивание надчревья, яремной ямки, межреберий, «стонущий» выдох).
