Узкий таз
К основным видам акушерской патологии относится узкий таз, хотя высокие степени сужения и деформации наблюдаются в настоящее время реже. Акушерам-гинекологам хорошо известны осложнения беременности и родов при узком тазе, когда головка плода не соответствует его размерам. Такое же значение имеет соотношение нормального таза и головки крупного (гигантского) плода.
Необходимо установить, соответствует ли головка плода размерам таза. Кроме общепринятых методов клинического обследования, в конце беременности (в стационаре) рекомендуется ультразвуковое сканирование, при котором определяют бипариетальный размер головки и его отношение к тазу матери. По строгим показаниям при доношенной беременности проводят рентгенопельвиметрию и измеряют головку плода.
В период наблюдения в консультации (не реже 2 раз в месяц во второй половине беременности) предупреждают возникновение токсикозов, преждевременного отхождения вод и другие осложнения. При крупном плоде рекомендуется пищевой рацион с ограничением углеводов и жиров.
Беременную госпитализируют за 2–3 нед до родов, при возникновении осложнений – раньше.
Проблема узкого таза — одна из ведущих в современном акушерстве, а также одна из самых сложных и ответственных в практической деятельности акушера. Ведение родов при узком тазе требует от акушера больших знаний. Недаром старые акушеры говорили: «Скажи, как ты ведешь роды при узком тазе, а я скажу тебе, какой ты акушер». Особое внимание должно быть уделено механизму родов при узком тазе, клинике родов и терапии.
Мы изложим современное учение об узком тазе очень кратко и схематично. Более подробные сведения читатель найдет в учебниках и руководствах по акушерству. Рекомендуем пользоваться работами А. Ф. Пальмова, посвященными вопросу об узком тазе, а также прекрасно изложенными главами в «Акушерском семинаре» Г. Г. Гентера (т. III). В последнее время данные об узком тазе достаточно полно и на современном уровне представлены в «Акушерском семинаре» К. Н. Жмакина и Ф. А. Сыроватко, в «Акушерском семинаре» Л. С. Персианинова, а также в монографии Р. И. Калгановой «Узкий таз в современном акушерстве».
Два с половиной столетия назад не только не было учения об узком тазе, акушеры даже не предполагали о существовании такого таза. Считалось, что всякий таз является узким для прохождения через него доношенного плода. При родах лонное сочленение, как тогда говорили, чтобы пропустить продвигающуюся головку плода, должно «расступаться», «размыкаться», наподобие того, как раскрываются створки двойной двери (ворота). Научные основы учения об узких тазах были заложены работами Девентера (1701). Большой вклад в это учение внесли русские акушеры: отец русского акушерства Н. М. Максимович-Амбодик, А. Я. Крассовский, Г. Е. Рейн, Н. Н. Феноменов, А. Ф. Пальмов и др.
В анатомическом аспекте принято считать узким таз, костный скелет которого настолько изменен, что при прохождении через него доношенного плода, особенно головки, встречаются препятствия и трудности механического характера. Они бывают различной степени: при незначительных степенях сужения не очень большими, при резком несоответствии между головкой и тазом могут оказаться непреодолимыми. То, о чем мы сейчас говорим, — это понятие об анатомически узком тазе, при котором имеется укорочение одного или нескольких размеров, в одних случаях с деформацией костей таза, в других — без деформации. Уменьшение главных размеров таза на 1,5-2 см большинство акушеров считают достаточным, чтобы относить такой таз к числу анатомически узких тазов.
Анатомически узкий таз распознается по данным наружной и истинной конъюгаты.
При определении узких тазов по величине наружной конъюгаты размер последней в качестве показателя узкого таза берут разный. Одни акушеры (меньшинство) относят к категории узких такие тазы, у которых наружная конъюгата равняется 19 см и ниже. При таком определении число узких тазов будет чрезмерно большим. Другие границей узкого таза считают величину наружной конъюгаты 18 см и меньше. Ясно, количество узких тазов в этом случае будет значительно меньшим (10-15%). Третьи, наконец, считают границей, отделяющей узкий таз от нормального, величину наружной конъюгаты 17,5 см и ниже. Тогда число узких тазов будет еще меньше (3-5%).
Более правильно, конечно, руководствоваться при определении узких тазов величиной и размерами истинной конъюгаты. Границей, условно отделяющей нормальный таз от узкого, большинство акушеров считают размер истинной конъюгаты 10 см и ниже, наружной конъюгаты — 18-17,5 см.
Анатомические показатели несостоятельности и неполноценности таза (цифры, которые получаются при измерении таза) не дают всего того, что нужно акушеру для правильного ведения родов при узком тазе. Во всяком случае эти показатели (цифры) если и имеют, то только относительное значение. Из практики каждый акушер знает, что акушерский циркуль (тазомер) не решает в данном случае дела. Встречаются такие случаи, когда анатомически узкий таз, в условно принятых границах, при небольшой головке плода, хорошей способности ее к конфигурации и наличии хорошей родовой деятельности, не исключает возможности нормального родоразрешения. Роды могут протекать физиологически вполне правильно. В других случаях, при нормальном тазе, роды силами природы не заканчиваются. Это бывает при плохой способности головки к конфигурации, при неправильном ее вставлении и слабой родовой деятельности. Это — функциональная недостаточность, функциональная неполноценность таза. Принято различать анатомически узкий таз, при котором в расчет принимаются только анатомические показатели (размеры и форма таза), и функционально узкий таз, при котором наряду с анатомическими показателями таза учитываются и другие факторы, определяющие исход родов, как-то: величина головки плода, способность ее к конфигурации, вставление головки, толщина черепных костей, характер родовой деятельности и пр. Это — функционально узкий таз, «акушерский узкий таз», или «клинически узкий таз». Анатомический фактор как единственная и основная причина диспропорции между тазом и головкой, по данным Р. И. Калгановой, встретился в 5,8% случаев.
Частота функционального (клинического) узкого таза составляет (ко всем родам), по данным И. Ф. Жорданиа, 1,5%, Р. И. Калгановой — 1,3%, М. И. Шипуновой — 0,54%. Функционально узкие тазы могут представлять разную степень несоответствия — легкую и тяжелую.
Современная концепция рассматривать и давать оценку узкому тазу не только с анатомической, но и с функционально-клинической точки зрения, несомненно, приближает нас к более правильному пониманию проблемы узкого таза в целом.
Принимая такую концепцию как руководство к действию, акушер, однако, не должен, как предлагали некоторые (Зельгейм), отказываться от анатомической оценки таза. Что тазомер не может и не должен играть решающей роли в данном случае, правильно. Но это не значит, что мы должны игнорировать значение анатомических показателей, получаемых при помощи акушерского циркуля. Наружное и внутреннее тазоизмерение наряду с другими методами акушерского исследования является обязательным для женщины. Получаемые при тазоизмерении данные, несмотря на их относительное значение, все же позволяют с известной долей вероятности судить о течении и исходе родов при узком тазе, предупреждая акушера о возможности при осложнившейся акушерской ситуации развития функционально узкого таза. Помимо этого, в некоторых случаях анатомические показатели могут иметь не только ориентировочное, но и окончательное, решающее значение. Это например, имеет место при абсолютном сужении таза (conjugate vera — 6 см). Здесь понятие «анатомически узкий таз» и понятие «функционально узкий таз» совпадают. При узких тазах с conjugata vera, приближающейся к 7 см, анатомические показатели, получаемые при тазоизмерении, имеют также почти решающее значение. Наконец, тазоизмерение и получаемые при нем анатомические показатели дают возможность устанавливать форму сужения таза, а следовательно, и соответствующий механизм родов.
Количество женщин с анатомически узкими тазами неуклонно снижается. Здесь интерферирует ряд благоприятных факторов, которые могут влиять на уменьшение числа случаев узкого таза (широко организованная охрана здоровья детей и подростков, снижение заболеваемости рахитом и туберкулезом, физическая культура, спорт и др.).
