Патологический климакс. Климактерический синдром

В большинстве случаев менопауза наступает постепенно без резких нарушений в состоянии женщины. Организм приспосабливается к новым условиям, которые возникают в результате перестройки деятельности гипоталамуса и других желез внутренней секреции.

Однако у части женщин климактерический период сопровождается тяжелыми патологическими проявлениями, требующими специального лечения. Поэтому целесообразно разграничивать понятия о физиологическом и патологическом климаксе. Последний характеризуется выраженностью болезненных симптомов, нарушением общего состояния женщины, снижением трудоспособности.

Этиология и патогенез

Наиболее частыми и тяжелыми осложнениями течения климактерия являются вазомоторные расстройства и нарушения менструальной функции, которые клинически проявляются, главным образом, в виде ациклических маточных кровотечений.

Расстройства, связанные с климактерическим периодом и менопаузой, объединяют терминами «климактерический синдром», «менопаузальный синдром», «климактерический невроз». Наиболее часто пользуются термином «климактерический синдром». Понятие «невроз» более соответствует тяжелым формам климактерического синдрома с преобладанием нервно-психических явлений.

Таким образом, к патологическому климаксу следует отнести два патологических состояния - климактерический синдром и климактерические дисфункциональные маточные кровотечения.

В развитии климактерического синдрома большое значение имеет исходное состояние органов и систем организма женщины. Если до появления климактерических изменений менструальной функции уже имелись нарушения в рефлекторных реакциях, возникшие вследствие длительного воздействия неблагоприятных факторов (нервно-психическое напряжение, переутомление и т. п.) или как результат старения, адаптационные возможности организма оказываются сниженными. С. Н. Давыдов (1961) считает, что осложненное течение климакса с проявлениями неврологического и вазомоторного симптомокомплекса следует рассматривать как декомпенсированное.

Клиническая картина климактерического синдрома отличается большим разнообразием. Наиболее часто на первый план выступают сосудистые расстройства. Они характеризуются приливами крови к голове и верхней половине туловища вследствие внезапно наступающего кратковременного расширения сосудов. Во время прилива резко краснеют лицо, шея, грудь. Приливы могут возникать в любое время суток и продолжаются обычно несколько секунд или минут. В этот момент повышается кожная температура соответствующих отделов. У некоторых женщин приливы сопровождаются головокружением, шумом в ушах, потоотделением.

Чрезмерное потоотделение может возникать независимо от приливов. Появлению их способствует нервное напряжение, волнение. Сосудистые расстройства могут проявляться также кратковременными ознобами. Наблюдаются колебания артериального давления. Нередко больные жалуются на сердцебиение, чувство давления в области сердца и даже боли.

Климактерический синдром может возникать при нормальном менструальном цикле, в период климактерических нарушений менструальной функции и в разное время после прекращения менструаций, чаще в начальные сроки. По данным Е. М. Вихляевой (1966, 1971), полученным при массовом обследовании больных с климактерическим синдромом, примерно у 80% женщин приливы возникли в первой и второй фазе климактерия. Сходные результаты приводит М. Г. Арсеньева (1973): у 15,8% женщин климактерический синдром появился при нормальном ритме менструаций, у 49,2% - при нарушениях цикла и у 35% - в различные сроки после наступления менопаузы.

Сведения о частоте возникновения у женщин различных проявлений климактерического синдрома довольно разноречивы. Ряд отечественных авторов (Н. В. Свечникова, 1963; В. Г. Баранов с соавт., 1957, 1960) считают, что он встречается у 40-50% женщин. Н. В. Свечникова выявила приливы у 98% женщин, нервозность и раздражительность - у 91,7%, головную боль - у 82,4%, потливость - у 73,5%, бессонницу - у 70%, ознобы - у 33,2%, боли в суставах -у 30%, шум в ушах и головокружение -у  28,7%,  депрессию - у  9,3%,  зуд  половых  органов - у 4% больных. Близкие цифры приводит Е. М. Вихляева (1966).

Климактерический синдром может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме. Такое деление - условно и представляет известные трудности: легче определить крайние варианты. Течение климактерического синдрома отягощают перенесенные воспалительные заболевания гениталий, частые аборты. Более легкие формы течения климакса отмечаются у женщин с медленным, постепенным угасанием функции яичников (Н. В. Свечникова, 1964).

У женщин с фибромиомой матки нормальная и даже часто повышенная функция яичников сохраняется до 50-55 лет. Климактерические расстройства бывают у них реже, а если и возникают, то незадолго до прекращения менструаций. Вегето-невротические проявления менее выражены как до оперативного лечения, так и после него (Ю. Ф. Борисова и соавт., 1974). Это до некоторой степени можно объяснить влиянием эстрогенной активности у больных с фибромиомой. Экспериментальные исследования по изучению морфологических и биохимических изменений в матке подтверждают значение длительного воздействия эстрогенов на образование миомы (В. Э. Мейпалу, 1973).

При легкой форме климактерического синдрома общее состояние женщины не нарушено, работоспособность сохранена, хотя количество приливов может быть относительно большим (15-20 в сутки). Следовательно, тяжесть заболевания не зависит от числа приливов. Являясь наиболее типичным и частым проявлением климактерического синдрома, у некоторых женщин они могут полностью отсутствовать, в то время как преобладают другие симптомы, обусловливающие тяжелое течение климактерия. Поэтому для определения тяжести синдрома необходимо учитывать совокупность клинических проявлений.

При тяжелой форме наблюдаются глубокие нейро-вегетативные сдвиги, большое количество приливов, которые сопровождаются обильным выделением пота, сердечно-сосудистые, нервно-психические нарушения, общая слабость, бессонница. Резко падает трудоспособность. В части случаев развивается типичный невроз.

Помимо интенсивности проявления климактерического синдрома большое значение имеет длительность заболевания.

Некоторые авторы (Е. И. Кватер, 1961, и др.) делят изменения, происходящие при синдроме, на три группы. В первую группу входят нервно-психические расстройства - раздражительность, бессонница, чувство страха и т. п. Во вторую группу - сердечно-сосудистые нарушения: приливы, потливость, головные боли, тошнота, рвота, гипертония, ангиоспазмы и др. Третью группу составляют нарушения функции эндокринных органов - надпочечников, щитовидной железы, что проявляется усталостью, ощущением холода и т. д.

Е. И. Вихляева (1966) выделяет три клинических варианта течения климактерического синдрома. Типичная неосложненная форма чаще всего встречается у практически здоровых женщин. Возникновение признаков климактерического синдрома совпадает у них с первой или началом второй фазы климактерия, то есть с периодом климактерических изменений менструальной функции или с первыми годами менопаузы. Осложненная форма - явления климактерического синдрома - протекает на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, которые нередко наблюдаются у лиц пожилого возраста. Показано, что у женщин, страдающих гипертонической болезнью, в два раза чаще возникает климактерический синдром и отличается он значительной тяжестью клинических проявлений. Атипическая форма - на первый план выступают нарушения в диэнцефальной области и явления климактерического синдрома протекают на фоне основного заболевания.

М. Г. Арсеньева (1973), обозначая климактерические нарушения термином «климактерический невроз», делит разнообразные его проявления на две основные группы симптомов - нейро-вазомоторные, наиболее часто встречающиеся, и невротические.

Диагноз климактерического синдрома в большинстве случаев не вызывает затруднений, если характерные симптомы появляются в возрасте, приближающемся к менопаузе, и совпадают по времени с нарушениями менструального цикла или прекращением менструаций. Если же сосудистые расстройства или другие нарушения в общем состоянии женщины (ухудшение настроения, раздражительность и т. п.) возникают при наличии регулярных менструаций, то для уточнения диагноза необходимо прибегнуть к специальным методам исследования, позволяющим судить о функциональном состоянии яичников - главным образом к кольпоцитологическому методу. Обнаружение ановуляторных циклов подтверждает связь функциональных нарушений с климактерическим синдромом.

Однако не всякое недомогание у женщины 45-50 лет следует расценивать как явление, присущее возрастной перестройке организма. Под видом климактерических расстройств могут протекать заболевания, не связанные с климактерием, чаще всего сосудистая патология, в том числе гипертоническая болезнь. Значительно затрудняют постановку правильного диагноза сопутствующие заболевания, совпавшие по времени с климаксом или протекавшие до того латентно и проявившиеся при наступлении климактерического периода. Климактерический синдром, развившийся на фоне соматического заболевания, характеризуется тяжелым течением, клиника его отличается атипизмом. В то же время заметно обостряется заболевание, которое до наступления климакса протекало скрыто и не беспокоило больную.

Лечение

Тщательно собранный анамнез и всестороннее обследование больной соответствующими специалистами (терапевтом и невропатологом, реже эндокринологом) позволяют разграничить сферы нарушений. При отсутствии органического заболевания следует установить фазу климактерия, клиническую форму синдрома и в соответствии с этим проводить лечение. Общая схема лечения климактерического синдрома приведена на рисунке 5.

Вовлечение в процесс возрастной перестройки организма многих органов и систем требует применения целого комплекса воздействий, направленных на урегулирование взаимоотношений центральной нервной системы, гипоталамуса, гипофиза. С этой целью проводят общеукрепляющее лечение, медикаментозную и гормональную терапию, физические методы и др.

Способствует ликвидации болезненных симптомов соблюдение гигиенического режима, рекомендуемого для женщин пожилого возраста с учетом специфических особенностей, характерных для климактерического периода и менопаузы.

Среди гигиенических мероприятий большое значение имеет общий режим, включающий режим работы, отдыха, сна. Женщины, занятые постоянной работой, легче переносят неприятные ощущения, возникающие в период климакса, поэтому они не должны выключаться из привычного трудового процесса. Умственную работу следует чередовать с дозированной физической нагрузкой. Продолжительность сна должна быть не менее 7-8 часов в сутки. Это требование диктуется особенностями нервной системы у женщин в климактерическом периоде. Превалирование у них процессов возбуждения влечет за собой повышенный расход энергии и истощает нервную систему. Сон же, как известно, является основным фактором, восстанавливающим нервную энергию. В случае необходимости для регулирования режима сна назначают на короткое время легкие снотворные средства.

Поскольку большинство женщин старше 40-45 лет склонны к полноте, очень полезны физические упражнения: утренняя зарядка, производственная гимнастика. Необходимым гигиеническим мероприятием является уход за кожей области наружных гениталий и заднепроходного отверстия. Аккуратные ежедневные подмывания теплой или комнатной температуры водой с мылом предупреждают воспалительные заболевания и могут устранить зуд, который нередко возникает в климактерическом периоде. Делать подмывания желательно после дефекации.

Питание

Недостаточно внимания уделяется вопросу гигиены питания женщины в климактерическом периоде и менопаузе. Рациональное питание является не только одним из профилактических мероприятий целого ряда заболеваний, но и лечебным фактором. С возрастом ассимилирующая сила клеток организма падает, снижаются многие виды обмена веществ, в связи с чем потребность в пище относительно уменьшается. Одной из причин ожирения является переедание. Это значит, что количество питательных веществ, усваиваемых организмом, превышает расход энергии, в результате чего происходит нарушение обмена веществ и развиваются различные осложнения, в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой системы. Питание должно соответствовать затратам энергии, но не превышать их. Отложению жира способствует жирная пища, особенно содержащая тугоплавкие жиры (баранина, свинина, гусиное и утиное мясо), а также сдобное тесто, соленые и острые блюда, вызывающие потребление большого количества жидкости.

Пища должна быть разнообразной. Из мяса предпочтение следует отдавать нежирным сортам говядины. В качестве первых блюд рекомендуются молочные, овощные супы, борщи, а не навары, содержащие экстрактивные вещества. Мясные блюда необходимо чередовать с овощными, рыбными. Особенно полезна треска. Она содержит 17% полноценных белков, переваривается в желудке быстрее мяса. В пищевой рацион следует включать подсолнечное и кукурузное масло.

Большое значение в питании имеют молоко и молочные продукты. Белок молока содержит в значительном количестве все незаменимые аминокислоты, обладает выраженным липотропным действием, что способствует лучшему обмену жиров. Молочные жиры легче всего перевариваются. Молоко является основным источником снабжения организма кальцием и фосфором, содержит важнейшие витамины. У некоторых женщин оно вызывает вздутие кишечника и запоры. В таких случаях лучше употреблять кефир, простоквашу. Кислое молоко не только сохраняет основные полезные свойства свежего молока, но и содержит микроорганизмы, препятствующие развитию гнилостной флоры в толстом кишечнике. Молочнокислые продукты значительно богаче витаминами. Особенно ценным продуктом является творог, содержащий в большом количестве метионин. Обезжиренный творог благоприятно влияет на функцию печени.

Углеводы служат источником энергии в организме, но, кроме того, из них образуется основное количество жира, поэтому потребление  продуктов,   содержащих   много  углеводов   (сахар, хлебные изделия, крупы), следует ограничить.

В пищевом рационе значительное место должно быть отведено овощам и фруктам. Содержащиеся в них углеводы не превращаются в организме в жир. Питательная ценность фруктов обусловлена наличием в них легко усваиваемых Сахаров. Содержащиеся в них лимонная, яблочная, винная кислоты возбуждают деятельность пищеварительных желез. Овощи и фрукты являются богатым источником разнообразных минеральных солей. Особенно много в них калия, который способствует выведению из организма избыточного количества жидкости, а вместе с нею и азотистых шлаков. С овощами и фруктами в организм поступают необходимые витамины. В зимнее и весеннее время следует пить имеющиеся в продаже в широком ассортименте фруктово-ягодные и овощные соки.

Овощи и фрукты являются регуляторами двигательной функции кишечника. В них содержится клетчатка, усиливающая перистальтику кишечника и предупреждающая запоры, склонность к которым наблюдается у женщин в период климакса и менопаузы. При запорах за 20-30 минут до завтрака следует есть сырую морковь, яблоки или чернослив, а на ночь - простоквашу или кефир (200 г). Полезна также тыква в виде каши или печеная.

Непосредственно после приема пищи необходимо заняться активным отдыхом. Ужин должен быть легким и притом не позднее чем за 2 часа до сна.

Перечисленные гигиенические мероприятия являются не только частью общеукрепляющей терапии, но и профилактикой климактерического синдрома.

При вазомоторных расстройствах большое облегчение дают обтирания тела водой комнатной температуры, теплые ванны (35-37°), ванны с добавлением морской соли, соснового экстракта. На большинство женщин общая ванна перед сном действует успокаивающе. Но некоторых она возбуждает. В таких случаях принимать ванну нужно утром или днем. В летнее время полезны купания. Желательно как можно больше бывать на свежем воздухе: совершать прогулки пешком, зимой кататься на лыжах, коньках, выполнять легкую физическую работу.

Медикаментозное лечение

В комплексную терапию климактерического синдрома входят витамины, поскольку с возрастом потребность организма в них увеличивается. С этой целью рекомендован «Ундевит». Принимать его нужно после еды по 2 драже 3 раза в день в течение 20-30 дней.  Повторные курсы назначают через  1-3 месяца. Препарат улучшает обменные процессы  и общее состояние у лиц пожилого возраста.

Из медикаментозных средств применяют седативные вещества, действие которых направлено на восстановление тормозных процессов в коре головного мозга и нормализацию вегетативных функций. В начале развития климактерического синдрома удовлетворительный терапевтический эффект дают валериана, бромиды, особенно бромкамфора, в сочетании с кофеином и небольшим количеством сернокислой магнезии, внутривенные инъекции 0,5-1 % раствора новокаина на глюкозе, по 5-10 мл, а также корвалол. Входящий в его состав этиловый эфир абро-мизовалериановой кислоты оказывает седативное и спазмолитическое действие, в больших дозах - легкое снотворное. Назначают его по 15-20 капель внутрь 2-3 раза в день.

При возбуждении и при сочетании климактерического синдрома с гипертонией используют резерпин по 0,1-0,2 мг 2- 3 раза в день с гипотиазидом. Применяют препараты фенотиазинового ряда (аминазин внутрь по 0,025 г 2-3 раза в день или в инъекциях, а также френолон, этаперазин, метеразин, трифтазин), малые транквилизаторы (триоксазин по 0,3 г 2-3 раза в день, мепротан - по 0,4 г).

При атипической форме климактерического синдрома на первый план выступают нарушения, происходящие в диэнцефальной области, и явления климактерического синдрома возникают на фоне основного заболевания. В этих случаях консультация невропатолога и психиатра помогает правильно выбрать лечебный комплекс.

Психотерапия

В систему комплексного лечения следует включить элементы психотерапии, суть которых заключается в разъяснении больной сущности переходного периода женщины как явления физиологического, закономерного. Женщине нужно рассказать об особенностях климактерия и возможностях преодоления некоторых осложнений, возникающих при возрастной перестройке организма. Лечащий врач должен снять у больной отрицательные эмоции и убедить в целесообразности назначаемого лечения и необходимости неуклонного его выполнения. Чувство уверенности в благополучном исходе заболевания является залогом успеха в быстрейшей ликвидации климактерического синдрома.

Физические методы лечения

Широко применяют физические методы лечения. В сочетании с медикаментозной терапией и назначением витаминов они часто снимают патологические явления. Разработаны основы физической культуры специально для женщин в климактерическом периоде (Г. И. Красносельский, 1959). Очень полезен самомассаж, которому необходимо обучить больных. Его нужно чередовать с выполнением физических упражнений. Определенное место занимают различные виды гидротерапии, назначаемой с учетом индивидуальных особенностей организма больной. Из электропроцедур широко применяют гальванический воротник с новокаином, бромом или сагиттальную ионогальванизацию (15- 20 сеансов). По данным С. Н. Давыдова (1969), под влиянием такой терапии в центральной нервной системе усиливаются процессы торможения, стабилизируются вегетативные реакции и повышается лабильность нервных центров. Автор разработал метод анодической гальванизации головы, дающий хороший терапевтический эффект. У женщин в менопаузе используют также шейно-лицевую ионогальванизацию. При тяжелых климактерических нарушениях физические методы лечения способствуют получению лучшего эффекта от гормональных препаратов и дают возможность значительно снизить их дозы.

Поскольку функциональная активность системы гипоталамус- гипофиз зависит и от концентрации половых гормонов в организме, определенное место в лечении осложнений климактерического периода отводят гормональным методам. Однако недостаточно умелое применение гормонов может привести к возникновению ряда осложнений. Кроме того, необходимо помнить, что генез вазомоторных и нервно-психических расстройств может быть различным. Так, по данным Е. М. Вихляевой (1966), при преимущественно диэнцефальном происхождении вазомоторного симптомокомплекса гормональное лечение неэффективно. Поэтому при выборе того или иного препарата или их комбинации необходимо учитывать клиническую картину заболевания, фазу климакса или менопаузы, чувствительность организма больной к тому или иному гормону и т. д. Таким образом, лечение должно быть строго индивидуализировано.

Эстрогены и их синтетические аналоги

Большое распространение получили препараты эстрогенных гормонов. Помимо специфического действия на женскую половую сферу они оказывают влияние на функциональное состояние многих органов и систем организма, участвуют в обмене веществ.

В литературе имеется большое количество сообщений о том, что под влиянием эстрогенных препаратов у 80-85% больных исчезают явления климактерического синдрома. Это объясняется тем, что эстрогены по принципу обратной связи, оказывая тормозящее влияние на гипоталамические центры, снижают избыточную продукцию гонадотропных гормонов гипофиза. При введении эстрогенов женщинам с климактерическими и менопаузальными расстройствами у них уменьшается содержание гонадотропинов в моче (Augustin и соавт., 1971), существенно снижается концентрация ФСГ и ЛГ в сыворотке крови (Czygan, Reich, 1973).

Учитывая свойство эстрогенов стимулировать пролиферативные процессы, большинство авторов относит к основным противопоказаниям к их применению злокачественные новообразования половых органов и молочных желез, а также фибромиомы матки, кисты яичников, эндометриоз, фиброаденомы молочных желез. Не рекомендуют также назначать эстрогены при краурозе вульвы, поскольку это заболевание относят к группе предраковых. Таким образом, использование эстрогенов, особенно у женщин в постменопаузальном периоде, требует определенной осторожности из-за возможности маточного кровотечения. Кроме того, следует помнить, что вазомоторные и нервно-психические расстройства в климактерическом периоде могут появляться не только при гипоэстрогении, но и при высоком содержании эстрогенов. В этом случае введение эстрогенных препаратов может еще больше ухудшить состояние больной. По данным Sikl и соавторов (1974), у 15% женщин в течение 10 лет после наступления менопаузы сохраняется кольпоцитограмма, характеризующая нормальную зстрогенную стимуляцию.

М. Г. Арсеньева (1973) показала, что в первые 2 года менопаузы преобладают пролиферативные типы влагалищных мазков со средними колебаниями эозинофильного и кариопикнотического индексов от 20 до 70% и только спустя 3-5 лет обнаруживают слабые типы пролиферации или атрофию I степени. Поэтому при назначении эстрогенов необходимо определить гормональную стадию климакса или менопаузы. Для этого проводят кольпоцитологическое исследование. При наличии соответствующей лаборатории определяют также эстрогены в моче биохимическими методами. Кольпоцитологическое исследование, проводимое в динамике лечения, дает возможность своевременно обнаружить передозировку препарата и предотвратить возможные осложнения. Следует, однако, иметь в виду, что слизистая оболочка влагалища более чувствительна к эстрогенам, чем эндометрий, поэтому наступающие под влиянием гормонотерапии сдвиги в кольпоцитологической картине не всегда отражают изменения, происходящие в матке.

В отношении дозировок эстрогенов существуют разные точки зрения. Оптимальной должна быть доза, не вызывающая гиперплазии эндометрия. Однако такая доза может не оказывать терапевтического эффекта. Результат лечения зависит не только от количества вводимого гормона, но и от чувствительности ткачей-мишеней к нему. В эксперименте и клинике показано, что с возрастом чувствительность тканей организма к эстрогенам повышается и в климактерическом периоде отмечается ее резкий подъем. Поэтому не следует стремиться к заместительной терапии. Дозы эстрогенных гормонов должны быть минимальными (А. Н. Мурашина, Н. В. Свечникова, 1973, и др.). Применение небольших доз эстрогенов тормозит развитие остеопороза (Davis с соавт., 1970).

Хорошо зарекомендовал себя комбинированный препарат климактерии, содержащий небольшое количество эстрогена. Его принимают по 1-2 драже 2-3 раза в день.

Kuhne и Dassler (1972) назначают местранол по 0,05 или 0,08 мг ежедневно в течение 10 дней. Такие курсы проводят 3- 4 раза. При этом в 70,6% случаев полностью исчезают вегетативно-сосудистые расстройства, а в 24,7% наступает улучшение.

О переходе атрофического эндометрия в стадию пролиферации при использовании высоких доз эстрогенов (25 мг в течение 20 дней) в виде драже сообщают Kraus и соавторы (1971). Несмотря на введение гестагенов у этих женщин возникло маточное кровотечение, что лишний раз подтверждает опасность применения высоких доз этих препаратов.

По данным М. Г. Арсеньевой (1973), инъекции фолликулина в дозах 5000 ЕД в течение 30-40 дней, начатые при наличии атрофических типов влагалищных мазков, вызывают полную пролиферацию влагалищного эпителия (при эозинофильном и кариопикнотическом индексах 50-60%) и устраняют вазомоторные расстройства у большинства больных. Эстрадиола дипропионат назначают по 0,3 мг в день или 1 мг 1 раз в 3 дня внутримышечно. Исчезновению приливов способствует этинилэстрадиол в дозе 200-250 ЕД под язык в течение 15-20 дней.

Больным с климактерическим синдромом, особенно при наличии сопутствующих атрофических изменений вульвы и влагалища, вводят эстрогенные гормоны пролонгированного действия, например: димэстрол по 1 мл 0,6% раствора внутримышечно 1 раз в 7 дней.

По мнению Kuhne и Dassler (1972), эстрогены пролонгированного действия следует применять только в случаях, где удалена матка. Используют также имплантацию кристаллических эстрогенных гормонов (Schleyer-Saunders, 1973). О высокой эффективности имплантации эстрадиола-17 р (100 мг) у женщин в климактерическом периоде сообщают Hunter и соавторы (1973). Одновременно они фиксируют внимание на необходимости ограничить применение данного метода у больных со склонностью к тромбоэмболии. Имплантацию эстрадиола с целью профилактики вазомоторных  расстройств они  производили и  во время операции  гистерэктомии  и двустороннего  удаления  придатков матки.

Для лечения больных с климактерическим синдромом используют также эстриол. При наличии трофических нарушений в половых органах ему отдают предпочтение перед другими эстрогенами, учитывая преимущественное влияние его на дистальные отделы женского полового тракта (наружные половые органы, влагалище, шейка матки). Для лечения трофических язв шейки матки, гранулезных атрофических кольпитов, зуда наружных гениталий эстриол вводят парентерально в дозе 1 мг ежедневно в течение 10-15 дней, затем 2 раза в неделю на протяжении 2 месяцев.

По данным Kuhne и Dassler (1972), применение эстриола в дозе 0,5-1,5 мг ежедневно на протяжении 10-20 дней в 25% случаев устраняет климактерические нарушения, в 40% улучшает состояние больных. Назначают эстриол также и внутрь по 1000 мкг на протяжении 3 недель (Bachmann, 1973). Под влиянием такого лечения заживают эрозии шейки матки, исчезают явления кольпита, снижается выраженность нейро-вегетативных нарушений.

При гистологическом исследовании выявляют пролиферацию цилиндрического эпителия цервикального канала и усиление секреции желез, в то время как в эндометрии наблюдают лишь некоторое разрыхление стромы. При назначении эстриола в дозе 1-2 мг на протяжении многих месяцев (до 1 года) в эндометрии не возникает признаков пролиферации, что сводит к минимуму риск маточного кровотечения (Demol и соавт., 1973).

По вопросу, касающемуся продолжительности применения эстрогенов в климактерическом периоде и особенно в менопаузе, нет единого мнения. Одни авторы, опасаясь маточного кровотечения, рекомендуют проявлять осторожность, особенно у женщин в менопаузе, и проводить лечение короткими курсами (Punel, 1968). Другие считают, что при отсутствии осложнений в процессе лечения эстрогенные препараты можно давать неопределенно длительное время. Так, результаты длительного (около 8 лет) лечения эстрадиола бензоатом женщин в возрасте 58-60 лет представлены Cupr с соавторами (1973), а также Soihet (1973). Однако их нельзя расценивать как положительные, учитывая сообщение Soihet о том, что у 34% женщин стали более выраженными признаки фиброзно-кистозной мастопатии, обнаруженные до начала лечения. По мнению Ш. Милку и Дэнилэ-Мустер (1973), лечение следует заканчивать сразу же после достижения клинического эффекта. Kuhne и Dassler (1972) считают, что эстрогены нельзя вводить дольше 2-3 лет. Применение эстрогенов в течение длительного времени у женщин в климактерическом периоде и особенно в постменопаузе не обосновано и таит в себе опасность стимулирования пролиферативиых процессов в тканях.

Продолжительность введения эстрогенов зависит во многом от особенностей клинического течения климактерического синдрома. Дозы их следует подбирать с таким расчетом, чтобы они были достаточными для снятия нейро-вегетативных нарушений и в то же время поддерживали трофику наружных половых органов, влагалища и шейки матки без выраженного стимулирующего влияния на эндометрий.

Андрогены и их синтетические аналоги

В арсенале лечебных средств, применяемых при климактерическом синдроме, определенное место занимают андрогены. Это обусловлено необходимостью воздействия на пролиферативные процессы в эндометрии, развивающиеся в период климактерия, а также под влиянием длительного применения эстрогенов. Андрогены также обладают, хотя и менее выраженным, тормозящим действием на повышенную возбудимость гипоталамических центров. Следовательно, в своем влиянии на область гипоталамуса и гипофиза эстрогены и андрогены действуют как синергисты. Что же касается их действия на органы-мишени (половые органы и молочные железы), то малые дозы андрогенов вызывают пролиферативные изменения в эндометрии, средние - оказывают прогестероноподобное действие, приводя к секреторным преобразованиям, а большие - обладают антиэстрогенным действием, обусловливая атрофические изменения.

Поэтому андрогенные гормоны в повышенной дозировке применяют при климактерическом синдроме, осложненном маточным кровотечением, и в тех случаях, когда противопоказаны эстрогены. Назначают андрогены также больным, перенесшим операции на половых органах или молочных железах по поводу злокачественного новообразования, и больным, у которых под влиянием лечения эстрогенами появились кровянистые выделения из матки. Таким образом, лечение андрогенами проводят только по определенным показаниям.

При атрофических изменениях в половых органах назначают малые дозы андрогенов, оказывающие слабое пролиферативное действие, благотворно влияющие на трофику тканей. М. Г. Ар-сеньева (1973) отметила терапевтический эффект при внутримышечном введении тестостерона пропионата по 5-10 мг через день или метилтестостерона сублингвально по 30 мг. После устранения симптомов климактерического синдрома дозу метил-тестостерона   постепенно  снижали до  минимальной  поддерживающей (5-10 мг в день). Общая продолжительность лечения при хорошей переносимости препарата составляла 3-6 месяцев. Меньшей андрогенной активностью, но зато более высоким анаболическим действием обладает метиландростендиол. Его используют по 25-50 мг в день под язык, постепенно снижая дозу. При наличии пролиферативиых процессов в половых органах и при осложнении климактерического синдрома маточным кровотечением назначают большие дозы андрогенов (50 мг), однако доза тестостерона пропионата на курс лечения не должна превышать 250-300 мг, так как он обладает маскулинизирующим действием.

Вместо внутримышечных инъекций тестостерона можно назначать таблетки метилтестостерона под язык по 10 мг 3 раза в день с последующим снижением дозы до 20 мг/сут, курс лечения - 20-30 дней. У некоторых больных лечение андрогенами вызывает побочные явления - гирсутизм, гипертрофию клитора, усиление libido, снижение тембра голоса. Эти явления обычно исчезают после отмены препарата. Противопоказано лечение андрогенами при выраженном гипертрихозе, высоком артериальном давлении.

При назначении андрогенов рекомендуют ограничить потребление поваренной соли в пищевом рационе, так как они задерживают жидкость в тканях организма.

Комбинированная гормональная терапия

Как эстрогены, так и андрогены способствуют устранению климактерического синдрома, однако для получения стойкого эффекта вводить их необходимо длительное время, что нежелательно, так как эстрогены способны вызывать пролиферативные процессы в половых органах и молочных железах, а андрогены могут оказывать вирилизирующее действие. Это побудило исследователей к изысканию способов нейтрализовать отрицательные свойства препаратов.

В настоящее время широкое распространение получил метод комбинированного введения эстрогенов и андрогенов, который оказался более эффективным при лечении климактерического синдрома, чем раздельное применение половых гормонов, особенно у женщин в менопаузе.

При назначении комбинации этих веществ необходимо учитывать помимо клинической картины заболевания гормональный баланс организма, состояние эндометрия. Препараты андрогенных гормонов оказывают неодинаковое действие на органы-мишени, поэтому очень важно правильно выбрать соответствующий препарат. При необходимости подавления пролиферативного процесса с целью вызвать атрофию эндометрия наиболее пригодным является тестостерона пропионат. Определенные трудности представляет решение вопроса о соотношении количества эстрогенов и андрогенов. Оптимальным является соотношение, позволяющее нейтрализовать способность каждого из них вызывать побочные явления.

Е. М. Вихляева (1971) считает целесообразным внутримышечное введение в одном шприце эстрогенов и андрогенов в соотношении 1 : 50 (0,5-1 мг эстрадиола дипропионата и 25-50 мг тестостерона пропионата); курс лечения в среднем - 5 инъекций с интервалом 5-7 дней. При этом даже после длительного лечения картина кольпоцитограммы не изменялась. Другой вариант комбинированной терапии включал ежедневное применение под язык таблеток, содержащих 20 мг метилтестостерона и внутрь 0,25 мг синэстрола или октэстрола; курс - 20 дней.

Выбирая дозы эстрогенов и андрогенов, необходимо учитывать конкретные условия. При необходимости преобладания андрогенного влияния (например, при осложнении климактерического синдрома маточным кровотечением, при фибромиоме и т. п.) назначают гормоны в соотношении 1 : 50. При наличии атрофических изменений в половых органах- 1 : 10. Есть данные, согласно которым соотношение 1 : 20 позволяет длительно применять гормоны без побочных явлений. В таком соотношении они содержатся в патентованном препарате пролонгированного действия - амбосексе. В 1 мл масляного раствора входят 20 мг тестостерона пропионата, 40 мг тестостерона фенилпропионата, 40 мг тестостерона изокапроната, 4 мг эстрадиола фенилпропионата и 1 мг эстрадиола бензоата. Внутримышечные инъекции (1 ампула) делают 1 раз в месяц. Амбосекс выпускают также в таблетках, содержащих 4 мг метилтестостерона и 0,004 мг этинилэстрадиола. Назначают по 1 таблетке 2-3 раза в день сублингвально.