Перевязка сосудов матки как метод остановки атонического кровотечения

В случаях безуспешного применения всего комплекса средств для остановки тяжелого атонического кровотечения еще до наступления декомпенсированных гемодинамических расстройств необходимо произвести перевязку основных сосудов, питающих матку.

Матка, как вне беременности, так и во время последней, снабжается кровью за счет маточных артерий (аа. uterinae), которые у ребра матки делятся на две основные ветви – маточную, идущую по ребру матки в направлении ее дна, и шеечно-влагалищную, идущую книзу. Между маточными сосудами одной и другой стороны имеется большое число анастомозов, количество которых во время беременности значительно увеличивается. Наличие большого числа анастомозов подтверждается тем, что выключение артерий из кровообращения на одной стороне (яичниковой, маточной и артерии круглой связки) при удалении фиброматозных узлов всегда сопровождается обильным кровотечением на этой же стороне.

От восходящей ветви маточной артерии отходит большое число веточек в клетчатку параметрия и в широкие связки. Эти сосуды идут в направлении стенок таза и образуют анастомозы с пристеночными сосудами. Сосуд, идущий в толщу круглых связок, – ветвь a. epigastrica int.– анастомозирует в области дна матки с ветвями сосудов маточной и яичниковой артерий.

Нижняя ветвь маточной артерии анастомозирует с непарной артерией влагалища, с артериями, питающими мочевой пузырь, и через крестцово-маточные связки с ветвями a. mesenterica inf.

Опыт, накопленный отечественными акушерами по перевязке основных сосудов, снабжающих матку кровью, свидетельствует о наличии в матке большого числа коллатералей, благодаря которым сравнительно быстро компенсируется выключение из кровообращения основных маточных сосудов. Быстрая компенсация кровообращения находится также в прямой зависимости от регенерации сосудистой системы матки, которая стимулируется, по-видимому, нейро-гуморальными влияниями организма беременной женщины. Есть основание полагать, что артерии круглых связок берут на себя роль основного источника кровоснабжения матки после перевязки маточных и яичниковых сосудов.

Метод перевязки маточных сосудов для остановки кровотечения при атонии матки впервые применил Woters (1952), хотя перевязку обеих подчревных артерий при некоторых патологических состояниях (рак матки) и обеих маточных производили еще в конце прошлого и в начале этого столетия.

Однако, как показала практика, перевязки одних маточных или подчревных артерий часто недостаточно для остановки кровотечения, оно может возобновляться через некоторые, иногда даже небольшие, промежутки времени после операции.

Woters сообщил о 7 случаях перевязки маточных артерий с целью остановки кровотечения при атонии матки. Автор указывает, что перевязка артерий приводит к быстрой остановке кровотечения и выраженному сокращению матки в результате остро наступившей гипоксии. Быстрая остановка кровотечения, надо полагать, произошла не только потому, что уменьшился приток крови, но и вследствие восстановления моторной функции матки. Техника операции, описанная автором, проста и может быть выполнена в любых условиях за сравнительно короткое время (10–15 мин). Автор предупреждает, что перевязывать следует только артерии; перевязка вместе с артериями вен может привести к продолжению кровотечения в результате венозного застоя крови в мышце матки.

Это мнение автора, по-видимому, не имеет оснований, так как продолжение кровотечения у родильниц с атонией матки при перевязке основных маточных сосудов имеет место в тех случаях, когда снижена свертываемость крови. При нормальной свертываемости крови перевязка вен и артерий не приводит к появлению кровотечений, так как матка очень богата венозными анастомозами. Даже перевязка внутренних подвздошных вен не вызывает нарушения кровообращения в ней.

Большое исследование в эксперименте и клинике по изучению состояния внутренних половых органов при перевязке основных сосудов матки (маточных и внутренних семенных) провел Д. Р. Цицишвили (1961).

Автор установил, что спустя 24–28 ч после перевязки главных магистральных сосудов матки в слизистой оболочке матки, реже в подслизистом и мышечном слоях, отмечаются диффузные кровоизлияния и геморрагические инфаркты, на месте которых к 3–4-му дню возникают очаги некроза. К 5–6-му дню от начала эксперимента в слизистой оболочке обнаруживаются обширные некротические участки. В дальнейшем, наряду с разрастанием соединительной ткани, начинается регенерация трубчатых желез, количество которых значительно увеличивается с 8-го дня от момента перевязки сосудов; через 20 дней структура слизистой оболочки мало чем отличается от нормальной. Д. Р. Цицишвили отмечает, что двусторонняя перевязка маточных и яичниковых сосудов приводит к развитию огромного, числа анастомозов, соединяющих систему маточных артерии с сосудами околопочечной клетчатки, мочеточников, мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки. Эти данные автор получил на основании исследований методом рентгеновазографии после заполнения сосудов взвесью свинцового сурика в скипидаре.

Уже через месяц с момента перевязки сосудов у животных отмечали выраженное развитие прямых анастомозов между концами рассеченных и перевязанных маточных артерий. В более поздние сроки через 2 и 3 мес сеть прямых коллатералей видна особенно четко.

Значительный интерес представляют также исследования по определению морфологических и физиологических изменений в тканях матки после перевязки маточных и яичниковых сосудов.

Исследования Д. Р. Цицишвили, Д. Ю. Мировича (1972) показывают, что изменения в яичниках и матке, возникающие после перевязки питающих их артерий, в основном обратимы. Сохраняется также и функция внутренних половых органов.

Техника перевязки маточных и яичниковых сосудов

Под эфирно-кислородным наркозом (можно и под местной анестезией) продольным разрезом длиной 12–13 см вскрывают брюшную полость. Зеркалами раскрывают рану и больную переводят в положение по Тренделенбургу. Матку выводят в просвет раны (можно производить перевязку и не выводя матки из брюшной полости). Левую руку хирург подводит под матку и несколько смещает кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку. Сосудистый пучок хорошо виден через брюшину; пульсирующую артерию легко определяют и перевязывают кетгутом чуть выше внутреннего зева матки.

При правильном наложении лигатуры прекращается пульсация в дистальном конце маточной артерии. Перевязку сосуда производят без его отсепаровки и рассечения листков брюшины путем прокола тканей иглой. То же делают с другой стороны. Перевязка вены вместе с артерией не влияет на исход операции; перевязка только одних вен усиливает кровотечение. Яичниковые артерии перевязывают у основания собственных связок яичников. Перевязка сосудистого пучка у основания собственной связки не нарушает кровоснабжения яичников, что весьма важно для сохранения его функции. Сохранение трубных ветвей яичниковых артерий обеспечивает кровоснабжение яичников.

После перевязки основных сосудов матки сравнительно быстро развивается коллатеральное кровообращение за счет мелких трубных ветвей обеих яичниковых артерий, наружных семенных артерий, расположенных в круглых связках, через сосуды крестцово-маточных связок, влагалищной части шейки матки и влагалища, околоматочную и предпузырную клетчатку.

Быстро наступающая вследствие перевязки основных сосудов ишемия матки приводит к ее резко выраженному сокращению. Матка становится вначале синюшной, а затем бледной.

Д. Р. Цицишвили произвел у 4 женщин с атоническим маточным кровотечением перевязку сосудов и у всех наблюдал благоприятный исход. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дальнейшее наблюдение за состоянием этих женщин свидетельствовало о полном восстановлении функции половых органов. Менструальная функция протекала нормально, у 2 из них в течение первого года наблюдения наступила беременность. Мы считаем этот метод остановки атонического кровотечения наиболее эффективным и безопасным.

Анализ историй родов оперированных этим методом женщин показывает, что перевязка сосудов может быть произведена за очень короткий промежуток времени. Кроме того, во время операции можно произвести внутриартериальное нагнетание крови через a. hypogastrica. Мы согласны с мнением Д. Р. Цицишвили о том, что перевязка артерий и вен не влечет за собой появления кровотечения: оставшаяся в венах кровь при сократившейся матке легко выдавливается в ее полость. Поэтому не может быть венозного полнокровия, связанного с нарушением оттока крови.

Перевязка основных сосудов матки не только сохраняет жизнь больной, но и не нарушает функции половых органов, в том числе и генеративной, что нередко является одной из причин позднего решения вопроса о надвлагалищной ампутации матки, особенно у молодых женщин.