Разрывы промежности
Мероприятия по защите промежности, имеющие целью предупредить ее разрыв во время прорезывания головки и плечиков, описаны выше. Не всегда, однако, удается, даже при умелой защите промежности, избежать ее разрыва. Эти разрывы являются, по крайней мере в не которых случаях, серьезной травмой для женщины. Всякий разрыв промежности должен быть зашит, причем так, чтобы были восстановлены нормальные анатомические отношения.
Разрыв I степени (рис. 330). Обычно нарушается целость одной только задней спайки. Разрыв поверхностный, до мышечной ткани не доходит.
Рис. 330. Разрыв промежности I степени. 1 — передняя стенка влагалища; 2 — задняя стенка влагалища; 3 — задняя спайка; 4 — кожа промежности.
Разрыв II степени (рис. 331). Кроме кожи, рвутся фасции и мышцы m. buibo-cavernosus, m. transversus superficialis et profundus, словом рвется то анатомическое образование, которое известно под названиеа centrum tendineum perinei.
Разрывы III степени (рис. 332). Кроме кожи, фасций и упомянутых выше трех мышц, надрывается или разрывается и m. sphincter ani ternus, а также слизистая оболочка прямой кишки. Различают полный разрыв III степени, когда разрывается наружный сфинктер прямой кишки и стенка ее, и неполный, когда рвется только m. sphincter ani externus. При осмотре разорванной промежности бросается в глаза то обстоятельство, что разрыв, как правило, идет не по средней линии. Начинается он обычно во влагалище сбоку от columna rugarum, переходя затем на промежность экстрамедиально.
Рис. 331. Разрыв промежности II степени. I — передняя стенка влагалища; 2 — верхний край разрыва; 3 — задняя стенка влагалища; 4 — задняя спайка; 5 — кожа промежности.
Рис. 332. Разрыв промежности III степени. 1 — задняя стенка влагалища; 2 — верхний край разрыва; 3 — задняя спайка; 4 — слизистая оболочка прямой кишки; 5 — волокна сфинктера; 6 — сфинктер; 7 — анус.
Следует еще упомянуть о так называемом центральном разрыве промежности. Для него характерно то, что ни задняя спайка, ни m. sphincter не страдают, а рвутся только ткани промежности, лежащие между этими двумя границами. При таком повреждении промежности разрыв не всегда бывает сквозным. Иной раз рвется ткань влагалища и глубжележащие ткани, но кожа не повреждается. В некоторых случаях разрыв начинается с кожных покровов, переходя на глубжележащие ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища.
Причины разрывов промежности
Узкое вульварное кольцо под напором головки, вследствие волнообразного характера и периодичности схваток, расширяется постепенно и с известными промежутками. Только в силу такого способа растяжения промежность может растянуться до определенных размеров, не разрываясь. При известных условиях — недостаточной эластичности промежности или быстрого растяжения — промежность под напором головки истончается до крайних пределов и рвется, причины могут быть троякого характера.
1. Предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов. Изменения эти, способствующие разрыву, могут происходить или на почве инфантилизма, или вследствие ригидности у пожилых первородящих, или наконец, при рубцовых сужениях после старых разрывов. Во всех этих случаях эластичность тканей значительно или полностью потеряна и, таким образом, предел растяжимости промежности также понижен.
2. Быстрое прохождение головки через вульварное кольцо. При быстром прохождении головки плода через вульварное кольцо растяжение промежности происходит также очень быстро, что ведет к ее разрывам. Особенно неблагоприятны в этом отношении так называемые уличные роды.
Кроме того, к разрыву промежности ведут две акушерские операции: наложение щипцов и извлечение плода за тазовый конец. И в том, и в другом случае неблагоприятно действует слишком быстрое проведение головки, особенно при извлечении за тазовый конец, когда плоду угрожает асфиксия. При щипцах разрыву способствует еще увеличение размера головки вследствие наложенных щипцов. Большое значение при этом имеет и то обстоятельство, что врачи, особенно начинающие, не всегда при операциях во всех деталях подражают механизму родов (начинают например, ротацию головки вокруг симфиза, не стянув ее до гипомохлиона).
3. Прохождение головки через вульварное кольцо большим размером. Наиболее благоприятным для прохождения через вульварное кольцо размером является малый косой и соответствующий ему окружность. Этим размером головка проходит через вульварное кольцо при затылочном предлежании. Но, помимо того, для предохранения промежности от чрезмерного растяжения важно, чтобы головка при ротации вокруг точки фиксации (гипомохлиона) прорезывалась наименее объемистой частью. Особенно неблагоприятны для промежности роды при так называемом разгибательном типе (лобное, лицевое предлежание когда головка проходит через вульварное кольцо большими размерами.
Само собой понятно, что большое значение имеет и величина плода. При крупном плоде, конечно, скорее произойдет разрыв промежности, чем при рождении плода нормальных размеров.
Врач обязан после рождения плода развести половую щель и осмотреть промежность.
Restitutio ad integrum при разрыве промежности возможно только оперативным путем. О тех последствиях, которые влекут за собой разрывы промежности, сказано в учебниках по женским болезням.
Терапия разрывов промежности
Всякий разрыв промежности, кроме мелких ссадин на слизистой оболочке, должен быть зашит. Мы считаем, что зашивать разорванную промежность надо тут же после родов или в крайнем случае на следующее утро, если роды произошли ночью.
Приступать к наложению швов следует только после того, как родился послед. Не говоря уже о том, что свисающая пуповина и сочащаяся кровь мешают операции, нельзя заранее предсказать, каков будет последовый период и не придется ли вводить всю руку в половые органы для ручного отделения плаценты. Если же вводить руку в половые органы тотчас после наложения швов, швы, конечно, пострадают. Ввиду этого к наложению швов следует приступать после рождения последа.
В последнее время выдвигают предположение прп разрывах промежности накладывать швы не тотчас после родов, а только спустя 12 или даже 24 часа, когда исчезает отек тканей и когда они принимают более нормальный вид. По мнению некоторых акушеров, результаты зашивания промежности через 12-24 часа после родов будто бы значительно благоприятнее результатов зашивания непосредственно после родов. Мы, как правило, зашиваем промежность тотчас после родов. Такой модус, нам кажется, лучше соответствует принципу асептического ведения родов: меньше шансов для попадания инфекции в разорванную рану.
Оперировать необходимо на операционном столе или рахмановской кровати. При операции рекомендуется наркоз, местная анестезия. При разрывах I и II степени необходим ассистент-врач. В качестве лигатурного материала лучше применять кетгут, особенно для наложения несъемных глубоких швов. Для поверхностных швов можно пользоваться стерильным шелком. Перед наложением швов следует острыми ножницами обрезать оборванные и размозженные края и хорошенько разобраться в механизме разрыва. Накладывать швы надо таким образом, чтобы после зашивания получились нормальные анатомические отношения. Лучше семь раз примерить и один раз зашить.
Зашивание разрывов I и II степени
На верхний угол раны, который обычно находится во влагалище, немного в стороне от средней линии, накладывают шов, захватывают его артериальным зажимом и передают помощнику. Затем кладут два зажима на края раны как раз в углу, на место перехода разрыва слизистой оболочки иагалища на кожу промежности. С помощью этих двух зажимов хорошо ориентироваться в топографии разрыва (рис. 333). Растянув рану, можно убедиться, что снаружи она имеет форму ромба, вглубь ткани рана идет в форме клина. Осушив, насколько возможно, марлевым тупфером рану, накладывают несколько глубоких швов из кетгута, которые не должны захватывать ни слизистой оболочки, ни кожи. Когда наложены глубокие швы, рана больше не зияет, разрыв представляется уже в виде двух линейных ран, переходящих одна в другую: одна идет вдоль по длине влагалища, другая — от comissura posterior кзади в направлении к анальному отверстию. Теперь натягивают верхний угловой шов во влагалище и сближают оба зажима, лежащие на краях раны, затем края раны слизистой (болочки влагалища соединяют узловыми швами, идут сверху вниз к comisura posterior (рис. 334, 335, 336). Влагалищные швы, кроме последнего, лежащего на уздечке, коротко обрезают. Захватывают артериальным зажимом необрезанный шов, лежащий на уздечке, и передают его помощнику. К этому времени должны быть сняты зажимы, фиксировавшие края раны. Затем накладывают шов на самый нижний угол промежностной раны. Этот шов не обрезают. Растянув оба шва, верхний и нижний, накладывают швы на кожную рану (вместо швов можно наложить скобки Мишеля). Такой способ наложения швов позволяет и начинающему ориентироваться в сложной на вид ситуации.
Рис. 333. Обнажение разрыва промежности расширителем.
Рис. 334. Зашивание разрыва промежности I и II степени. Правильно наложенные швы.
Рис. 335. Зашивание разрыва промежности I и II степени. Неправильно наложенные швы.
Рис. 336. Зашивание разрыва промежности.
Зашивание разрыва III степени
Зашивание разрыва III степени — более ответственная операция, представляющая значительные трудности для начинающего врача. Первое условие успешного оперирования разрывов III степени — точная ориентировка в топографии разрыва. Необходимо уяснить размер разрыва слизистой оболочки кишки, а также начало и конец его, кроме того, ориентироваться в краях разорванного кишечного жома (sphincter ani) (рис. 337, 338).
Рис. 337. Обнажение полного разрыва промежности. 1 — верхний край разрыва; 2 — задняя спайка; 3 — разрыв заднего прохода; 4 — разорвавшиеся волокна сфинктера; 5 — задняя стенка влагалища; 6 — передняя стенка влагалища.
Рис. 338. Зашивание полного разрыва промежности. После зашивания разрыва прямой кишки и сфинктера разрыв превратился в разрыв II степени.
Вся операция состоит из трех частей. Прежде всего надо наложить швы на мышечно-подслизистый слой прямой кишки; затем должен быть восстановлен сфинктер, и только после этого следует накладывать швы на промежность, как это было описано. При зашивании мышечно-подслизистого слоя кишки швы накладывать через всю толщу (вместе со слизистой оболочкой кишки) не рекомендуется, так как из просвета кишки через уколы вдоль по швам инфекция может проникнуть в глубь раны.
Послеоперационный уход при разрывах промежности I и II степени очень прост. Область промежности не обмывают, а все время держат в сухом виде (стерильные закладки — плюмассо).
Уход после операции зашивания разрывов III степени несколько сложнее, так как у больной не должно быть стула до 6-го дня после операции. Для этого в течение первых трех дней ей дают ежедневно 3 раза по 10 капель trae opii simplecis. На 6-й день оперированная получает касторовое масло. Как только наступит позыв на низ, рекомендуется сделать глицериновую клизму. Некоторые не применяют опия, а назначают вазелиновое масло внутрь сейчас же после операции (по 1 чайной ложке 3 раза в день).
