Дисфункциональные маточные кровотечения
Дисфункциональными, а некоторые авторы функциональными называют кровотечения, которые возникают в результате нарушения ритмической выработки гипофизарно-яичниковых гормонов, регулирующих менструальный цикл. Они могут появляться в любом возрасте, в различные фазы менструального цикла и широко варьировать по величине, длительности и цикличности. Эти кровотечения непосредственно не связаны с нарушенной беременностью, новообразованиями и воспалительными процессами в гениталиях, которые в каждом случае должны быть исключены.
Такое определение дисфункциональных кровотечений несколько условно. Нарушение функций половой системы часто сопровождается теми или иными морфологическими изменениями (недоразвитие, поликистоз яичников, гиперплазия или атрофия эндометрия и т. д.).
Дисфункциональные маточные кровотечения составляют одну треть всех маточных кровотечений (С. Г. Хаскин, 1957; И. К. Игнатенко, 1969; А. Ф. Добротина, 1972). По нашим данным, они встречаются у 15-25% больных, находящихся в гинекологическом стационаре.
Этиология
Причины дисфункциональных маточных кровотечений многообразны и могут быть как генитального, так и экстрагенитального характера.
Чаще всего такие кровотечения являются следствием перенесенных острых или хронических воспалительных процессов микробной или вирусной этиологии (сепсис, туберкулез, гонорея, грипп и др.), а также воспалительных заболеваний женской половой сферы (Е. И. Гуревич, 1956; В. Ф. Шахновская, 1960; Н. Е. Логинова, 1971).
Нередко этиологическим фактором бывают органические или функциональные расстройства деятельности центральной нервной системы - опухоли мозга, черепно-мозговые травмы и их последствия, психические травмы, отрицательные эмоции, бытовые и производственные конфликты и т. д. (П. Г. Шушания, 1957; А. А. Лебедев, 1960; Т. Н. Денисенко, 1967; Р. П. Угрюмова, 1967, и др.). Установлено также влияние климатических и сезонных условий, авитаминозов, вредных химических веществ, радиации, вибрации и других внешних воздействий (М. А. Петров-Маслаков и И. И. Климец, 1961; О. Ф. Давидкевич, 1968; О. И. Барсукова, 1970). Кровотечение может наступить и в результате расстройств корреляции между деятельностью половых и других желез внутренней секреции: при диабете, тиреотоксикозе, заболеваниях надпочечников (С. А. Апетов, 1964; Н. Г. Царинковская и Н. Н. Либман, 1965).
Имеет значение и возрастная перестройка организма, о чем свидетельствует учащение случаев патологии в периоды становления и угасания половой функции.
Следовательно, причины возникновения дисфункциональны маточных кровотечений те же, что и других нарушений менструального цикла, в частности аменореи. Иногда этиологический фактор расстройств менструального цикла выяснить не удается.
Патогенез
Патогенез этого заболевания сложен и тесно связан с нарушениями деятельности органов и систем, участвующих в регуляции менструального цикла. Большинство авторов считают, что кровотечения возникают вследствие изменения взаимоотношений в системе гипоталамус - гипофиз - половые железы (А. Ф. Добротина, 1966; О. Н. Савченко, 1967; У. Р. Хамадьянов, 1969; В. Г. Баранов и др., 1970).
Наиболее характерны сдвиги в циклическом выделении гонадотропинов, в то время как базальный уровень их секреции сохранен. Наблюдается монотонное их выделение - повышенное, пониженное, а иногда среднее (У. Р. Хамадьянов, 1968; Е. Г. Соколов, 1970).
Для нормального созревания фолликула и овуляции необходимо определенное соотношение между количеством ФСГ I Л Г. При ненарушенном менструальном цикле оно составляет в среднем 0,95. В период дисфункционального кровотечения это соотношение равно 3,4 (Е. Г. Соколов, 1970). Многие исследователи (О. Н. Савченко, 1967; Ingrassia и Rattazzi, 1967) подчеркивают, что наиболее важные периоды менструального цикла - конец первой фазы и овуляции. В это время наблюдается резкий подъем выделения ЛГ и снижение соотношения ФСГ/ЛГ. Повышенное соотношение ФСГ/ЛГ при кровотечении свидетельствует об отсутствии предовуляторных пиков выделения ЛГ.
А. Ф. Добротина (1972) выявила еще один вариант нарушения экскреции гонадотропинов - смещение во времени, запаздывание подъема их активности, что также сопровождалось появлением дисфункциональных маточных кровотечений.
Показатели экскреции половых гормонов у больных также значительно отклонены от показателей нормального менструального цикла. Одни исследователи (Ю. Ф. Борисова, 1962; Brown, Mattew, 1962) находили повышенное содержание эстрогенов при маточных кровотечениях, другие отмечают, что при ановуляторных кровотечениях показатели экскреции эстрогенов могут быть невысокими (Н. В. Свечникова, 1957; Е. И. Кватер, 1967; А. Г. Богданова, 1967; Lajos и соавт., 1962).
А. Ф. Добротина (1972) выявила несколько типов экскреции эстрогенов: низкий постоянный, высокий постоянный, колеблющийся с нерегулярными повышениями и снижениями уровня, восходящий со значительной гиперэстрогенией. Большинство случаев заболевания в пубертатном и климактерическом периодах протекают на фоне низкой экскреции эстрогенов. При всех видах нарушений содержания гормонов отсутствуют характерные пики.
Содержание прегнандиола у больных постоянно снижено (П. Г. Шушания, 1957; Н. В. Свечникова, 1957; А. Г. Богданова, 1967; Loraine, 1958, и др.). Имеются работы, указывающие на наличие в яичниках и патоморфологических изменений.
Раньше дисфункциональные маточные кровотечения связывали с наличием персистирующего фолликула (Р. Шредер, 1930). Однако исследования Н. А. Калантаровой (1965) свидетельствуют о том, что геморрагическая метропатия может протекать и при регрессивных изменениях яичников (уменьшение количества примордиальных фолликулов, отсутствие зрелых фолликулов и желтых тел).
Большое количество работ посвящено изучению морфологии эндометрия у больных с данной патологией. Установлена прямая зависимость между высоким уровнем эстрогенов и возникновением железисто-кистозной гиперплазии слизистой оболочки матки (Gavaller, 1959; Brown и соавт., 1959).
По данным литературы, гиперплазия эндометрия сопровождает 50-70% случаев кровотечений. Несмотря на это утверждать, что она является следствием только гиперэстрогении, нельзя. Гиперплазия обнаружена у больных с невысокой и даже пониженной эстрогенной насыщенностью, а дисфункциональные кровотечения могут появляться при различных состояниях эндометрия, в том числе и при его атрофии (И. И. Фейгель и В. А. Покровский, 1936; А. Ф. Добротина, 1966; П. Чамов, 1971; Maroudis, 1957; Emmerich, 1963, и др.). По-видимому, эндометрий чувствителен как к кратковременным подъемам титра эстрогенов, так и к продолжительной стимуляции невысокими концентрациями их.
Клинические наблюдения показывают, что колебания в содержании половых гормонов играют большую роль в возникновении и прекращении маточного кровотечения. При отсутствии яичников или резком угнетении их функции менструальноподобное кровотечение можно вызвать циклическим введением эстрогенов и гестагенов. Введением половых гормонов можно при необходимости задержать наступление менструации. Резкое уменьшение дозы гормонов в процессе лечения сопровождается маточным кровотечением. Исходя из этого патогенез дисфункциональных кровотечений можно представить следующим образом.
Под влиянием какого-либо этиологического фактора, а также возрастной перестройки организма нарушается деятельность центров гипоталамуса, регулирующих циклическую выработку гонадотропинреализующих факторов. Прежде всего происходит ослабление или потеря чувствительности гипоталамуса к стимулирующим или тормозящим воздействиям гонадотропинов и половых гормонов. При этом сохраняется базальная секреция гонадотропинов, достаточная для стимуляции фолликулиновой фазы цикла. Однако овуляция не наступает, так как отсутствует овуляторный пик ЛГ. Образуется персистенция фолликула различной продолжительности, ановуляторные циклы. Если же нарушается базальная продукция гонадотропинов, фолликул подвергается преждевременной атрезии на различных стадиях развития, не достигнув зрелости.
Персистенция фолликула, атрезия и ановуляция вызывают изменение продолжительности фаз менструального цикла как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения вследствие неполноценного развития фолликула или желтого тела, а также однофазные циклы.
Если первично поражены яичники, снижается чувствительность их к гонадотропинам, ослабевает гормональная активность. В этом случае гипоталамо-гипофизарная система вовлекается в патологический процесс вторично. В результате пониженной эстрогенной насыщенности наступает постоянно повышенная экскреция гонадотропинов, не сопровождающаяся циклическими пиками.
Разнообразие возможных нарушений объясняет полиморфизм клинических проявлений - расстройства частоты, ритма и величины кровотечений, а также сопутствующей патологии (бесплодие эндокринного происхождения и др.).
Дисфункциональные маточные кровотечения необходимо дифференцировать с рядом гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, которые могут сопровождаться маточными кровотечениями: беременностью и ее осложнениями, злокачественными новообразованиями шейки и тела матки, особенно у женщин старшего возраста, хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков, гормональноактивными опухолями яичников, геморрагическими диатезами (тромбоцитопении, гемофилия, капилляротоксикозы и др.); заболеваниями печени, сопровождающимися нарушением метаболизма стероидных гормонов, заболеваниями щитовидной железы, надпочечников и других желез внутренней секреции.
Следует помнить, что маточное кровотечение может наступить в результате приема различных гормональных препаратов, примененных с лечебной, абортивной или другой целью.
Чтобы выбрать наиболее целесообразный метод лечения, необходимо уточнить форму дисфункционального маточного кровотечения.
А. Н. Зайцева (1972) указывает, что для ориентировочного определения формы нарушения наиболее важное значение имеет время начала кровотечения по отношению к циклу и гормональная насыщенность организма в этот период, а также последующие ее изменения.
До настоящего времени общепризнанной классификации дисфункциональных маточных кровотечений нет. Исходя из чисто клинических признаков их подразделяют на циклические и ациклические. Кровотечения дифференцируют также по форме нарушений в зависимости от изменений частоты, продолжительности и величины менструальной кровопотери. Так, различают частые и редкие менструальные циклы (пройоменорея и опсо-менорея), длительные и кратковременные менструации при нормальных продолжительности цикла и кровопотере (полименорея и олигоменорея), обильные и скудные при сохраненной продолжительности менструального цикла и нормальной продолжительности менструального кровотечения (гиперменорея и гипоменорея), длительные и обильные менструации при нормальной продолжительности менструального цикла (меноррагия). Нередко встречаются комбинации двух или нескольких форм нарушений в виде олигоопсоменореи, гиперполименореи и др.
Значение возраста в возникновении маточных кровотечений послужило основанием для деления их на ювенильные, кровотечения репродуктивного возраста и климактерические.
Недостатком подобных классификаций является то, что они не отражают патогенетический механизм возникновения кровотечения и, следовательно, не ориентируют врача на выбор соответствующих лечебных мероприятий.
Изучение патогенеза заболеваний показывает, что как нормальная менструация, так и маточное кровотечение являются результатом сложных морфологических и функциональных изменений в системе регуляции менструального цикла. Поэтому некоторые авторы классифицируют дисфункциональные кровотечения по патогенетическому принципу (К. Н. Жмакин, 1966; П. Чамов, 1971; Arronet и Arrata, 1967, и др.). Они разделяют их на две группы: овуляторные, при которых овуляция сохраняется, и ановуляторные, при которых овуляция отсутствует.
Овуляторная группа
Двухфазный менструальный цикл с укорочением первой фазы. Заболевание возникает в результате послеродовой или послеабортной инфекции, при вегетоневрозах, тиреотоксикозе, в климактерии.
Интервал между менструациями сокращается до 2-3 недель. По тестам функциональной диагностики продолжительность фолликулиновой фазы укорочена, созревание фолликула происходит быстро. Овуляторный пик эстрогенов выражен хорошо, на второй неделе цикла наступает полноценная овуляция. После 8-10-го дня отмечается повышение базальной температуры. Продолжительность лютеиновой фазы нормальная. Наблюдаются циклические менструации с сокращенными интервалами, чаще через 15-20 дней. Количество теряемой крови остается прежним, иногда несколько увеличивается (пройоменорея). Детородная функция женщин, как правило, сохраняется. В большинстве случаев такие больные в гормональном лечении не нуждаются. Применяют симптоматическую терапию.
К гормонотерапии приходится прибегать при упорных кровотечениях и бесплодии. Лечение направлено на временное торможение овуляции. Назначают средние дозы эстрогенов - до 5 мг/сут через день со 2-го по 6-й день цикла (К. Н. Жмакин, 1966; П. Чамов, 1971.). Применяют их только до наступления овуляции.
Двухфазный менструальный цикл с укорочением второй фазы
Эта форма нарушения менструального цикла встречается чаще, фолликулиновая фаза и овуляция протекают нормально. Укорочение цикла идет за счет сокращения продолжительности лютеиновой фазы, вызванного преждевременной инволюцией нормально сформированного или, нередко, недоразвитого желтого тела. Тесты функциональной диагностики, кольпоцитологические исследования, биопсия эндометрия указывают на развитие относительного гиполютеинизма: быстрое понижение повышенной базальной температуры, слабое прогестероновое влияние и недостаточные секреторные преобразования эндометрия. Заболевание характеризуется кровотечениями, которые появляются перед менструацией, в срок или после менструации. Если инволюция желтого тела идет быстро и отторжение эндометрия проходит нормально, кровотечение, начавшееся преждевременно, к моменту окончания менструации заканчивается. Если обратное развитие желтого тела замедлено, дееквамация эндометрия идет неравномерно, кровотечение затягивается на более длительное время.
Довольно часто у больных развивается бесплодие. Поэтому лечение должно быть направлено на уменьшение дефицита гестагенов и предупреждение преждевременной инволюции желтого тела. Рекомендуют следующие лечебные схемы: прогестерон 20 мг и эстрадиол 2 мг, 2-3 инъекции через день спустя неделю после овуляции; прогестерон или сочетание его с эстрогенами в соотношении 10:1 за 3 дня до ожидаемой менструации, в течение 6-7 дней (Kaiser и Bickenbach, 1962). Можно применять однократное введение 1 мл 12,5% оксипрогестерона капроната за 10-12 дней до менструации (Н. А. Зайцев, 1972) или ежедневные инъекции 10 мг прогестерона в течение 5-6 дней во вторую фазу цикла (П. Чамов, 1971).
При указании на центральный генез дисфункции показано применение хорионического гонадотропина по 500 ЕД в течение 4-5 дней сразу после овуляции.
Для усиления функции желтого тела во второй фазе назначают витамин Е по 50-60 мг и витамин С по 0,5 г ежедневно или через день.
Двухфазный менструальный цикл с удлинением второй фазы (персистенция желтого тела)
Эта форма встречается редко. Сущность ее заключается в том, что при сохраненном по продолжительности цикле и полноценной фолликулиновой фазе лютеиновая фаза удлинена до 20-25 дней, обратное развитие желтого тела наступает поздно.
Базальная температура длительное время остается повышенной, отсутствует характерный предменструальный спад гестагенов. Так как избыток гестагенов тормозит созревание нового фолликула, регенерация эндометрия замедлена.
Персистенция желтого тела проявляется в виде постепенно усиливающихся менструальных кровотечений, которые затягиваются на 1 -1,5 месяца. Начинаются они в срок или с некоторым запозданием. При исследовании соскобов выявляют децидуальные преобразования. Поскольку подобные клинические и гистологические изменения могут встречаться и в результате прерывания беременности ранних сроков, больные нуждаются в наблюдении на протяжении нескольких циклов.
Лечение следует начинать с выскабливания. Это помогает уточнить форму дисфункции и исключить беременность. Гормональная терапия направлена на торможение прогестероновой активности. С этой целью показаны эстрогены с 1-го по 25-й день цикла в постепенно убывающих дозах (например, с 1,5- 2,5 мг/сут стильбэстрола до 0,2-0,1 мг) или в старшем возрасте андрогены по 10 мг ежедневно во второй фазе цикла (Jeffco-ate, 1962; Teter, 1968). Целесообразно и комбинированное применение эстрогенов и прогестерона (1 : 10) с 5-го по 25-й день цикла (Kaiser, 1962).
Межменструальные кровотечения появляются при двухфазных циклах с нормальной продолжительностью фаз и полноценной овуляцией.
Причина заболевания - нарушение равновесия в соотношениях между эстрогенами и прогестероном. После овуляции овуляторный пик эстрогенов обычно сменяется их снижением. Если происходит чрезмерно резкое снижение количества эстрогенов, а развитие желтого тела несколько заторможено, появляется кровотечение (Kaiser, 1962). Реже причиной кровотечений могут быть воспалительные изменения эндометрия после родов, абортов, внутриматочных вмешательств.
Клиническая картина характеризуется появлением небольших кровянистых выделений в середине цикла, которые совпадают во времени с овуляцией и продолжаются несколько дней. В некоторых случаях они сопровождаются нейро-эндокринными нарушениями (тазовыми болями, слабостью, тошнотой и т. д.).
Диагноз ставят на основании времени появления овуляторных кровотечений по отношению к менструальному циклу. Кроме клинических проявлений необходимо учитывать функциональные тесты и данные кольпоцитологических исследований. Они указывают на несколько сниженную эстрогенную насыщенность организма. Если дальнейшее наблюдение указывает на появление лютеинового влияния, это свидетельствует о происшедшей овуляции и развитии второй фазы.
Легкие случаи этой патологии не требуют специальной терапии. При выраженных кровотечениях хороший эффект получают от введения эстрогенных гормонов накануне овуляции и в течение 2-3 последующих дней в небольших дозах (до 1000 МЕ/сут). При значительной гиперэстрогении, предшествующей кровотечению, можно применять и андрогены по 25-50 мг/сут 1-2 раза за 4-5 дней до срока овуляции (П. Чамов, 1971; Н. А. Зайцев, 1972).
Ановуляторная группа
Ановуляция является одной из наиболее частых причин дисфункциональных маточных кровотечений (Southam и Richart, 1966). В период полового созревания и лактации она наблюдается у половины женщин. В детородном возрасте частота ее уменьшается, но к 40-45 годам ановуляция вновь встречается чаще. Об ановуляторных кровотечениях говорят тогда, когда у больной установлено наличие только одной фазы цикла - фолликулиновой, а овуляция и лютеиновая фаза отсутствуют.
Сущность ановуляции заключается в том, что один или несколько фолликулов, достигая определенной стадии зрелости, останавливаются в развитии и не овулируют (В. И. Бодяжина, 1959). Причиной этого является нарушение регулирующих центров гипоталамуса и гипофиза. Соотношение ФСГ/ЛГ остается высоким из-за недостаточности ЛГ. При первичном поражении яичника (воспалительный процесс, поликистоз и т. д.) его ткани теряют чувствительность к гонадотропинам. Это приводит к постоянной гиперстимуляции ФСГ, что в свою очередь тормозит экскрецию ЛГ. Таким образом, центральные механизмы регулирования также оказываются вовлеченными в патологический процесс.
Ановуляторные кровотечения появляются на почве персистенции или атрезии фолликула. Персистенция фолликула встречается в виде кратковременной ритмической (ановуляторный цикл) и длительной (геморрагическая метропатия). Она протекает при достаточной эстрогенной насыщенности организма. При падении титра эстрогенных гормонов в эндометрии возникают деструктивные изменения и начинается кровотечение.
Если персистенция фолликула продолжается кратковременно (7-10 дней), повторные кровотечения появляются в сроки обычного менструального цикла или с небольшим опозданием, мало отличаясь от нормальных менструаций. В таких случаях говорят об ановуляторных циклах. При длительной персистенции фолликула (2-6 недель) наблюдаются значительные задержки менструаций, достигающие иногда полутора месяцев, после чего наступают ациклические тяжелые кровотечения. В юношеском и зрелом возрасте, когда сократительная способность матки недостаточна из-за гипоплазии или фиброматоза, кровотечения носят упорный характер и часто сопровождаются анемизацией больных. Этот вид расстройства менструаций известен как геморрагическая метропатия, или болезнь Шредера.
Клиника персистенции фолликула определяется длительностью существования первой фазы. При кратковременной персистенции регулярность циклов может быть и не нарушена. Тяжелые кровотечения бывают редко. Очень важный симптом - бесплодие. Иногда это единственная жалоба, с которой больные обращаются к врачу. Геморрагическая метропатия протекает тяжелее. Характерный признак - чередование периодов аменореи и кровотечений. Аменорея наблюдается в период роста фолликула, а кровотечения в период отсутствия овуляции и лютейновой фазы. Половое и соматическое развитие больных нормальное, гинекологическое исследование отклонений от нормы не выявляет. Если кровотечения повторяются часто, больные не успевают восстанавливать силы. Появляются жалобы, характерные для гипохромной анемии, нарушается функция сердечнососудистой, нервной и других систем.
Тяжесть кровотечений при геморрагической метропатии зависит от степени гиперплазии эндометрия и отсутствия секреторных преобразований. Патологически измененный эндометрий в конце концов подвергается обширным тромбозам, некрозу и беспорядочной десквамации. Такое состояние эндометрия наблюдается только в начале кровотечения. Спустя 10-12 дней слизистая оболочка лишается Функционального слоя, становится атрофичной.
Диагноз заболевания основывают на особенностях клиники. Данных функциональных тестов и гормонально-кольпоцитологических исследований. Базальная температура у таких больных постоянно ниже 37°, в период аменореи и в начале кровотечения симптомы «зрачка» и кристаллизации слизи положительны, кариопикнотический индекс - на уровне 65-70%, экскреция прегнандиола - ниже 2 мг/сут. Спустя 10-14 дней после начала кровотечения эстрогенная насыщенность постепенно снижается (М. Г. Арсеньева, 1973).
