Ановуляторные маточные кровотечения (псевдоменструации)

При целом ряде неблагоприятных воздействий на различные звенья сложной системы, регулирующей течение менструальных циклов (кора головного мозга и подкорка, система гипоталамус – гипофиз – яичники), могут возникать разнообразные нарушения деятельности фолликулярного аппарата яичников с теми или иными проявлениями патологии течения месячных. Подобные нарушения могут иметь место не только при клинически выраженных заболеваниях, но также и при стертых формах расстройств, которые нередко обусловливают так называемую ановуляцию с появлением маточных кровотечений, симулирующих менструальные. Особенно часто ановуляция наблюдается в начальном периоде полового созревания и, главным образом, в переходном возрасте женщин.

Как известно, сущность ановуляции сводится к тому, что, несмотря па периодическое более или менее достаточное созревание фолликулов, они не разрываются, в результате чего и не происходит образования желтых тел. Продуцируемые в яичниках, эстрогены вызывают явления пролиферации эндометрия, нередко даже чрезмерной (гиперплазия, железисто-кистозная гиперплазия), однако секреторная фаза преобразования эндометрия отсутствует. Регресс нелопнувшего фолликула ведет к снижению эстрогенной насыщенности организма, что является нередкой причиной появления атипического маточного кровотечения, которое иногда тянется дольше нормальных месячных, а подчас принимает характер обильной кровопотери (например, в связи с регрессом персистирующего фолликула или множественной атрезией ряда фолликулов, не достигших достаточной зрелости).

Как доказано рядом отечественных авторов (В. А. Покровский и И. И. Фейгель, 1939; А. Э. Мандельштам, 1949; А. А. Куликовская, 1966, и др.), состояние эндометрия при кровотечениях, связанных с ановуляторными циклами, может отличаться большим разнообразием, а именно: слизистая может то обнаруживать те или иные степени пролиферации или гиперплазии, то быть в состоянии дисплазии или атрофии.

Обнаруженная картина в значительной мере зависит от момента взятия исследуемого соскоба эндометрия, а также, по-видимому, от различной чувствительности рецепторов эндометрия к эстрогенным стимулам.

Значительные кровопотери при ановуляторных циклах чаще бывают обусловлены одновременным наличием эндометриоза, фибромиомы матки, заболевания кроветворных органов, нарушением свертывания крови и др. Ановуляторные кровотечения, как правило, не сопровождаются болями. При значительных потерях крови иногда возникает вторичная анемия.

Диагноз наличия ановуляторных циклов с большими или меньшими периодами аменореи или ациклическими кровотечениями основывается, в первую очередь, на тщательном изучении данных анамнеза (перенесенные в детстве и в пубертатном периоде инфекционные заболевания, неблагоприятные экологические условия, психические травмы), времени появления и особенностей течения менструальной и детородной функций, а главное – на данных объективного исследования (кольпоцитологические данные в динамике, гистологическое строение эндометрия во вторую фазу цикла, содержание прегнандиола в моче).

При осмотре обращают большое внимание на признаки ожирения или задержки воды в организме, наличие гипертрихоза, состояние эндокринной системы, заболевания печени и кроветворных органов, бывшие стрессовые состояния и т. п. Особенно важное значение имеет исключение, как причины кровотечения из половых органов, таких заболеваний как рак матки, подслизистая миома, гормонально активная опухоль яичника, туберкулезное поражение внутренних половых органов и др.

В то время как у женщин с нормальными менструациями ановуляторные циклы встречаются в 2–3% случаев, среди женщин, страдающих бесплодием, этот процент заметно выше – до 5–10% (Е. И. Кватер, 1967, М. Л. Крымская, 1968, и др.), а среди кормящих грудью доходит до 40–50%.

Следует иметь в виду, что во многих случаях ановуляторные циклы чередуются с овуляторными, что разрыв фолликула подчас наступает при недостаточной зрелости фолликула, вследствие чего не происходит его лютеинизации; другими словами, сам по себе разрыв фолликула еще не означает истинной двухфазности цикла. В подобных случаях гистологическое исследование соскоба эндометрия может повести к неправильному заключению о наличии поздней стадии пролиферации слизистой без явлений секреции, однако происходящий в это время гормональный спад может оказаться достаточным для появления кровотечения, симулирующего менструацию.

Как отмечает ряд авторов (А. А. Лебедев, Е. И. Кватер, Крымская), нет принципиальной разницы между циклическими и ациклическими (ановуляторными) кровотечениями. Дело в том, что ановуляторные кровотечения могут протекать: 1) циклически, не отличаясь по регулярности и характеру от истинных менструаций; 2) циклически, но с отклонениями в интенсивности или Родолжительности кровотечения; 3) ациклически, беспорядочно, нарушением ритма, продолжительности и интенсивности, И. Кватер (1967) различает: 1) ановуляторные циклы без Рушения общего состояния организма женщины, с отсутствием маточных кровотечений и 2) ациклические маточные кровотечения на почве персистенции.

Далеко не во всех случаях ановуляторные циклы нужно рассматривать как патологическое состояние, поскольку 1) подобные нарушения встречаются, как спорадические явления, и у нормально менструирующих женщин, не влияя на их работоспособность и психику; 2) представляют собою нередко сезонное явление (в особенности, в летние месяцы, в экзаменационные периоды и в других случаях стрессовых ситуаций); 3) ановуляторные циклы представляют собой физиологическое явление в пубертатном периоде, во время лактации и в переходные годы.
По М. Л. Крымской (1968), среди женщин, страдающих ановуляторными циклами, можно выделить следующие группы:

• лица с нормальной эстрогенной насыщенностью, у которых регулярные ановуляторные выделения имитируют истинные менструации;
• группа лиц, у которых как при гиперфолликулинемии, так и при гипофолликулинемии клинически наблюдаются аменорея, опсоменорея или ациклические кровотечения;
• больные, страдающие ановуляторными кровотечениями при явлениях вирильного синдрома при гиперфункции надпочечников или поликистозных изменениях яичников;
• лица, у которых определяется стойкая аменорея, обусловленная вирилизирующей опухолью яичников.

По данным Г. М. Лещинюк, ювенильные кровотечения почти в 80% случае возникают в возрасте 12–15 лет наблюдаются в зимне-весенний период. У подавляющего большинства больных (82,6%) кровотечения возникают в течение первого года от начала менструаций. К числу возможных причин ювенильных кровотечений относятся, в первую очередь, инфекционные заболевания, далее – нервно-психические расстройства, экстрагенитальные заболевания, общий половой инфантилизм, раннее половое созревание.