Ановуляторный менструальный цикл
Ановуляторный менструальный цикл, на первый взгляд, по регулярности менструаций и количеству выделяемой крови ничем не отличается от нормального двухфазного овуляторного цикла. Такие циклы встречаются у девушек в период полового созревания, у женщин во время кормления ребенка грудью, в климактерический период. Однофазный менструальный цикл наблюдается у 3% женщин. Иногда наряду с двухфазными периодически встречаются однофазные циклы. Если у женщины имеются частые ановуляторные циклы, она страдает бесплодием.
Ановуляторные циклы у девушек в период полового созревания, у женщин в период лактации, в климактерический период протекают без субъективных неприятных ощущений; их можно назвать физиологическими. Циклы, сопровождающиеся длительными кровотечениями, бесплодием, гиперэстрогенией, патологические и подлежат лечению. Около 10% нормально менструирующих, но страдающих бесплодием женщин имеют ановуляторные циклы. Причины возникновения их полностью не изучены. К. Н. Жмакин (1966), Е. Н. Кватер (1967) и другие авторы предполагают связь данного состояния с инфантилизмом половых органов, воспалительными процессами, нарушением связей в системе гипоталамус – гипофиз – яичник.
Патогенез ановуляторных менструаций носит двоякий характер. В основе его – нарушение созревания фолликула. В одних случаях фолликул, достигший стадии зрелости граафова пузырька, не овулирует, а подвергается обратному развитию (атрезии), что сопровождается снижением уровня эстрогенов в крови, сосудистыми изменениями эндометрия и его отторжением. Клинически по времени цикл соответствует нормальному менструальному циклу, кровотечение незначительное, длящееся 3-4 дня. Иногда же фолликул, достигнув определенной стадии зрелости, не овулирует, не атрезируется, а продолжает расти, образуя кистовидное образование, то есть наступает персистенция фолликула. Через некоторое время, особенно после гибели яйцеклетки в фолликуле, последний атрезируется, падает количество эстрогенов и наступает менструальноподобное кровотечение.
При ановуляторном цикле в слизистой оболочке матки секреторной фазы не наступает; слизистая продолжает пролиферировать под воздействием все увеличивающегося количества эстрогенов. Железы слизистой бурно разрастаются, но сосуды, питающие их, не успевают за быстрым ростом слизистой. В результате наступают дистрофические изменения эндометрия, некроз его, что приводит к вскрытию сосудов и медленному отторжению некротического эндометрия.
Таким образом, кровотечение наступает в результате обширных некрозов и отторжения всего эндометрия, частичного некроза и отторжения эндометрия с последующей регенерацией этих участков, нарушения поверхности капилляров и изъязвления эндометрия. Клиническая картина в данном случае носит иной характер. Кровотечения могут возникать после незначительной задержки менструаций и быть обильными, длительными, что иногда приводит к анемии. Эта патология будет рассмотрена ниже.
Первостепенное значение в диагностике ановуляторного патологического менструального цикла имеет диагностическое выскабливание полости матки за 1-2 дня до менструации. В соскобе отсутствуют секреторные изменения. Феномены зрачка и папоротника на протяжении всего цикла будут положительными. Базальная температура – однофазная. При атрезии фолликула во влагалищном мазке преобладают промежуточные клетки, иногда встречаются парабазальные, при персистенции фолликула – поверхностные с высокими показателями индексов кариопикноза и эозинофилии. В первом случае матка маленькая, шейка длинная, коническая, наружный зев закрыт; во втором – матка увеличена, плотная, шейка матки мягкая, наружный зев приоткрыт. Так как стойкая ановуляция приводит к бесплодию, несмотря на ритмичность кровотечений и нормальное количество теряемой крови, терапия при этой патологии должна быть направлена на стимуляцию овуляции. С этой целью при достаточной эстрогенной насыщенности организма можно рекомендовать следующие схемы лечения:
- Вводят 1 мл 0,5% раствора прогестерона внутримышечно 2 раза в день в течение 6–8 дней перед менструацией, а также сокращающие матку средства–1 мл маммофизина внутримышечно, 0,05 г (1 таблетка) стиптицина 3 раза в день.
- Препараты гонадотропного действия (хорионический гонадотропин по 1000 ЕД ежедневно с 12-го по 15-й день цикла).
- Инфекундин по 1 таблетке ежедневно с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3–4 мес (учитывая эффект отдачи).
При атрезии фолликула рекомендуются небольшие дозы эстрогенных и гестагенных гормонов: с 3-4-го дня цикла на протяжении 10-12 дней вводить по 5000-10 000 ME фолликулина внутримышечно, потом 6-8 дней по 1 мл прогестерона также внутримышечно.
