Атрезия фолликула

Некоторые авторы эту форму заболевания рассматривают как вариант персистенции фолликула. Сущность патологии заключается в том, что ни один из фолликулов не достигает зрелости, а подвергается атрезии на ранних стадиях развития. К этому времени начинается рост следующего фолликула, и весь процесс повторяется несколько раз. Этиопатогенез атрезии во многом сходен с персистенцией. Отличие заключается в том, что атрезия протекает на фоне постоянной монотонной гипоэстрогении, без овуляции и гормональных пиков. В результате этого в эндометрии, так же как при персистенции, развивается гиперплазия. Вследствие атрезии незрелых фолликулов уровень эстрогенов снижается еще больше и возникает кровотечение.

Патология характеризуется очень большими периодами аменореи и появляющимися 1-3 раза в год менструальноподобными кровотечениями. Иногда задержки бывают менее продолжительными. Кровотечения нетяжелые, но длительные. Как и при других формах ановуляторных кровотечений наблюдается бесплодие.

Диагностика атрезии базируется на выявлении ановуляторных циклов при отсутствии шеечных симптомов («зрачка», кристаллизации слизи и др.), сниженных показателях кариопикнотического индекса (20-30%), гипоэстрогении и гиполютеинизма.

Лечение ановуляторных кровотечений состоит из двух этапов. Первый - остановка кровотечения, гормональный гемостаз. Задача его заключается в том, чтобы вызвать секреторную трансформацию гиперплазированного эндометрия. Второй этап - восстановление нормального менструального цикла и предупреждение рецидивов кровотечений - состоит в стимулировании овуляции и восстановлении двухфазных циклов.

Лечение проводят различными методами с учетом возраста больных, формы дисфункционального кровотечения, его длительности и силы, гормонального фона перед началом лечения. Длительную гормонотерапию осуществляют минимальными эффективными дозами, так как передозировка препарата по принципу обратной связи вместо стимулирующего действия окажет тормозящее. Следует отдавать предпочтение пролонгированным средствам, избегать частого введения масляных растворов. Необходимо также учитывать возможные осложнения, побочные действия, противопоказания к определенным гормонам. В то же время не нужно опасаться введения ударных доз для кратковременной терапии, которая, задерживая спад гормонов, вызывает быстрое прекращение кровотечения. Все виды гормональной терапии нужно проводить под контролем тестов функциональной диагностики, кольпоцитологических и гормональных исследований.

Гормональный гемостаз

Клиническая картина гормонального гемостаза имеет свои особенности, знание которых поможет избежать ошибок в лечении. Первый клинический феномен гормонального гемостаза - прекращение кровотечения. Если препарат и доза выбраны правильно, кровотечение уменьшается уже в первые 6-12 часов после начала лечения. К концу первых или вторых суток, как правило, наступает полная остановка кровотечения. Это свидетельствует о том, что введенная доза препарата создала адекватный гормональный фон для той фазы, в которой наступило кровотечение. Пролонгированные эстрогены сохраняют свое действие 7-10 дней, гестагены - 10-12, обычные гормональные препараты - 2-5 дней.

Спустя указанный промежуток времени появляется второй феномен гормонального гемостаза - псевдоменструальное кровотечение, или псевдоменструация. По своему характеру она напоминает обычную менструацию, длится 3-7 дней при умеренной кровопотере. Псевдоменструация всегда завершает гемостаз, проводимый любым половым гормоном или их комбинацией. О появлении такого кровотечения необходимо предупредить больную, особенно в тех случаях, когда дальнейшее лечение проводят в амбулаторных условиях. В это время введение гормональных препаратов противопоказано, а повышенную кровопотерю следует устранять сокращающими и симптоматическими средствами.

Для проведения гормонального гемостаза существует несколько методик. Для быстрой остановки кровотечения широко применяют эстрогены. Они воздействуют на организм женщины двояким путем: усиливают пролиферативные процессы в эндометрии, увеличивают плотность сосудистых стенок и замедляют процессы фибринолиза в них (Bloch, 1966), вводимые в больших Дозах, оказывают тормозящее влияние на гипоталамус и гипофиз, подавляя выделение ФСГ и усиливая секрецию Л Г (Flerko, 1957). Эстрогены, как и гормональные комбинации, включающие эстрогены, можно использовать при любом состоянии эндометрия. Поэтому их назначают не только в случаях персистенции фолликула, но и при атрезии. Большинство авторов рекомендуют вводить ударные дозы эстрогенов (по 40 000-60 000 и даже 80 000  ЕД)   через   равные   промежутки   времени   (1-2   ч)   до остановки кровотечения (Г. В. Труевцева, 1963; Kupperman и со-авт., 1958; Gitsch, 1968). Например, 5 мг эстрадиола бензоата, вводимые внутримышечно каждый час, приводят к остановке кровотечения через 6-12 ч. Такой же эффект наблюдается при назначении больным фолликулина по 10 000 ЕД или 0,1% синэстрола по 1 мл через 1-2 ч 3-4 раза в сутки. При пероральном введении эстрогенов эффект наступает через 1-2 дня. Для этой цели рекомендуют стильбэстрол по 5 мг через 4 ч или по 5-10 мг/сут (В. В. Слоницкий, 1961; Jeffcoate, 1962).

Некоторые исследователи (А. Н. Зайцев, 1972) считают, что большие дозы эстрогенов могут вызвать длительную блокаду овуляции и нежелательные побочные явления. Поэтому они рекомендуют начинать лечение с ежедневного однократного введения 500 ЕД фолликулина, добавляя каждый день по 500 ЕД до прекращения кровотечения, после чего суточную дозу эстрогенов постепенно снижают до 500 ЕД, а затем совсем отменяют. Одним из недостатков методики, по нашему мнению, является увеличение времени, необходимого для остановки кровотечения, что нежелательно у анемизированных и истощенных кровопотерями больных.

Гормональная терапия

Применение комбинации эстрогенов и гестагенов

Эта методика очень широко распространена и довольно эффективна. Наиболее оптимальным соотношением эстрогены/прогестерон считают 1 : 10 или 1 : 20. Для лечения используют готовые препараты (климован, примосистон и др.) или составляют смесь из имеющихся в наличии гормональных средств (например, 1 мл 0,1% синестрола+ 2 мл 0,5% прогестерона). Преимущество таких комбинаций в том, что эстрогены стимулируют более полную пролиферацию эндометрия, а гестагены вызывают секреторные преобразования. Особенно хороший эффект наблюдается от пролонгированных препаратов: 10 мг эстрадиола бензоата+ 200 мг прогестерона; 20 мг эстрадиола бензоата+ 250 мг оксипрогестерона капроната; 10 мг эстрадиола бензоата + 125 мг оксипрогестерона капроната (примосистон) и др. Пролонгированными препаратами удается остановить кровотечение за 1-2 дня, а иногда за несколько часов (Grampa, 1958; П. Чамов и С. Станев, 1964). С хорошим гемостатическим эффектом используют синтетические прогестины в соотношении эстрогены/гестагены 1 :25 или 1 : 50 (И. А. Мануйлова и А. С. Аронович, 1969; И. А. Мануйлова, 1971). Ю. Серошевски с соавторами (1969) применял инфекундин, ановлар, линдиол. Инфекундин назначали в убывающих дозах, начиная с 4-6 таблеток в сутки. Постепенно в течение 10 дней уменьшали до 2 таблеток, а затем переходили на поддерживающую дозу  (по 1 таблетке в день).

Длительность курса - 21 день. С этой же целью можно применять и другие комбинированные препараты с высоким содержанием гестагенного компонента, такие как эновид, ановлар, при-молют и др. (Komarowska, 1968, Muller и Carol, 1968; Rehsteiner 1969). На основании своего опыта лечения инфекундином мы считаем, что назначать более 3 таблеток в сутки в начале курса нет необходимости. По нашим данным, хороший терапевтический эффект наступает в течение 2-3 суток при назначении 3 таблеток. Затем дозу уменьшаем до 2 таблеток в течение 2 дней и переходим на поддерживающую дозу по 1 таблетке в течение 7-14 дней. Применение более 3 таблеток в сутки вызывало у больных побочные явления - тошноту, рвоту, головокружение, масталгию и т. д. Хороший эффект от назначения прогестинов объясняется их свойством способствовать быстрой регрессии гиперплазированного эндометрия и появлению секреторных преобразований.

Применение комбинации эстрогенов с гестагенами и андрогенами. Включение андрогенов в лечебный гормональный комплекс целесообразно в связи с тем, что, с одной стороны, в больших дозах они тормозят секрецию гонадотропинов и эстрогенов, а с другой - обладают прогестероноподобным влиянием на эндометрий (В. М. Дильман, 1958; А. Ф. Добротина, 1972; Beclere, 1965, и др.). В состав комбинации обычно добавляют 25-50 мг андрогенов, так как считают, что при кратковременном их введении вирилизации и атрофии эндометрия не наступает (Beclere, 1965).

Предложено несколько вариантов гормональной «тройчатки»: 2% синэстрол - 1 мл, 0,5% прогестерон - 1 мл, 5% тестостерона пропионат-1 мл (А. Ф. Добротина, 1972), 10 мг диэтил-стильбэстрола пропионата, 25 мг прогестерона, 100 мг тестостерона пропионата (В. М. Дильман, 1958), 3 мг эстрогенов, 20 мг прогестерона, 25 мг тестостерона (Skiftis, 1966), 3000 ЕД Фолликулина, 30 мг прогестерона, 50 мг тестостерона пропионата (Н. А. Зайцев, 1972).

Применение прогестерона и комбинации гестагенов с андрогенами. Общими свойствами этих гормонов и их комбинаций являются способность блокировать выделение ФСГ, антиэстрогенное действие на уровне яичника, стимуляция секреторных изменений в эндометрии. Тем не менее для гормонального гемостаза их используют реже, поскольку гестагены и андрогены оказывают хороший лечебный эффект только при достаточно высоком уровне эстрогенной насыщенности, достаточной пролиферации эндометрия и развитом функциональном слое. Следовательно, их используют только в случае персистенции фолликула  и только в первые дни после начала кровотечения, когда функциональный слой еще сохранен. Если к началу лечения кровотечение длилось больше 10 дней, введение прогестерона или прогестероно-андрогенового комплекса противопоказано, . так i как они снижают тонус мускулатуры матки и стенок маточных сосудов, замедляют регенерацию эндометрия, а это вызывает увеличение кровотечения (Henzl и соавт., 1966).

Прогестерон назначают в дозе 10-25 мг/сут. Оптимальные соотношения с андрогенами - 1:2 или 1 : 5. Продолжительность введения 5-7 дней.

Имеются некоторые особенности реакции эндометрия на гестагены. На 3-5-й день лечения возможно усиление кровотечения, причем введение прогестерона прекращать нельзя. Кроме того, менструальноподобная реакция бывает длительной и сопровождается большой кровопотерей. В ряде случаев для ее уменьшения нужно добавлять окситоцин или питуитрин (Г. В. Труевцева, 1963). Установлено, что длительное применение андрогенов в чистом виде или в сочетании с гестагенами способно вызвать стойкое торможение гонадотропной функции гипофиза, прекращение роста фолликулов, атрофию эндометрия (Г. В. Труевцева, 1963; Greenblatt с соавт., 1965). Поэтому назначать андрогены молодым женщинам нежелательно. В возрасте 40-45 лет и старше использование андрогенов вполне оправдано. Для ударных курсов вводят 250-300 мг в течение 2-3 дней, затем переходят на поддерживающие дозы по 25-50 мг/сут 1 раз в неделю. Продолжительность курса лечения 1-1,5 месяца с такими же интервалами. Целесообразно применять пролонгированные препараты, состоящие из смеси различных андрогенов, например, сустанон-250. Его назначают, чтобы вызвать атрофию эндометрия у пожилых женщин, страдающих кровотечениями. После 2-3 инъекций с интервалами в 3-4 недели наступает аменорея. В дальнейшем интервалы увеличивают до 6-8 недель.

После остановки кровотечения эстрогенами или их комбинацией с гестагенами введение гормонов не прекращают, так как это вызовет возобновление кровотечения по механизму withdra\wal bleeding, то есть кровотечение от отмены препарата. Гормоны применяют еще 2-3 недели, постепенно снижая дозы, но не более чем на 50%. Продолжительность эстрогенотерапии определяют уровнем эстрогенной насыщенности и состоянием эндометрия. Если эндометрий подготовлен достаточно, введение эстрогенов сокращают до 2-3 дней, после чего назначают прогестерон по 5-10 мг в течение 6-8 дней или оксипрогестерона капронат по 1 мг 12,5% раствора одноразово. Менструальноподобная реакция наступает спустя 2-4 дня после последней инъекции прогестерона и через 8-12 дней после введения оксипрогестерона капроната.

Если эстрогены применяли при недостаточной пролиферации эндометрия, введение их продолжают на протяжении 2 недель. Этот срок необходим для регенерации функционального слоя. Затем назначают прогестерон по 5-15 мг в течение 1 недели.

После окончания псевдоменструации приступают к циклической терапии и стимулированию овуляции с целью восстановления двухфазных овуляторных циклов. Выбор методов лечения зависит от темпов нарастания эстрогенной насыщенности, которую определяют по тестам функциональной диагностики, кольпоцитограмме и экскреции половых гормонов.

При гипоэстрогении циклическую терапию начинают с введения эстрогенов, которые стимулируют созревание фолликулов и пролиферативные преобразования в эндометрии. Предварительное воздействие эстрогенами является обязательным условием циклической терапии нарушений, сопровождающихся недостаточным эстрогенным уровнем. Назначают средние дозы эстрогенов на протяжении 2-3 недель. Когда по данным кольпоцитограммы уровень пролиферации эндометрия соответствует средней фолликулиновой фазе (КИ и ЭИ 50-70%), переходят на введение гестагенов. Предложено много вариантов циклической терапии эстрогенами и прогестероном. В их основе лежит методика Е. И. Кватера (1961). В первой фазе цикла назначают фолликулин по 10 000 ЕД или синэстрол по 1 мл 0,1% раствора в течение 20 дней ежедневно. Можно также применять эстрадиола пропионат (0,1% 1 мл), димэстрол (0,6% 2 мл), диэтилстильб-эстрола пропионат (0,1% 1 мл) по одной инъекции 1 раз в три дня, всего 6-7 инъекций. Из пролонгированных препаратов используют акрофоллин по 1 мл с интервалом 7-10 дней и др. Для воспроизведения второй фазы применяют прогестерон (1% по 1 мл) ежедневно в течение 7 дней или пролонгированный препарат оксипрогестерона капронат - 1-2 мл 12,5% раствора. Через 2-3 дня после последней инъекции прогестерона и через 8-10 дней после введения пролонгированного гестагена наступает менструальноподобное кровотечение.

Циклическую терапию проводят на протяжении 3-4 месяцев. После этого продолжают контрольное наблюдение за больной еще не менее 3 месяцев. Если после окончания псевдоменструации эстрогенная насыщенность нарастает быстро, что встречается при персистенции фолликула, эстрогены вводить не следует. В этом случае циклическую терапию начинают с прогестерона за 10-12 дней до предполагаемого появления менструации, а заканчивают за 2-3 дня до этого срока. Оксипрогестерона капронат назначают за 10 дней до ожидаемой менструации одноразово.

К стимулированию овуляции приступают начиная с первого цикла после остановки кровотечения хирургическим или медикаментозным методом. Овуляцию можно вызвать эстрогенами, прогестероном, гонадотропинами и кломифеном. Стимулирующее действие половых гормонов основано на так называемом феномене обратного толчка, отдачи (rebound effect). Суть этого явления заключается в том, что экзогенно введенные в повышенных количествах половые гормоны тормозят поступление в кровь соответствующих гонадотропинов, которые накапливаются в гипофизе. При этом эстрогены тормозят выделение ФСГ, а прогестерон уменьшает поступление ЛГ. После отмены половых гормонов происходит выброс накопившихся гонадотропинов из гипофиза.

Для стимулирования эстрогенами дозу, вводимую на 11 - 13-й день цикла, увеличивают в 5-10 раз (диэтилстильбэстрол 0,5% 1 мл или синэстрол 1% 1 мл). Так как во время нормального цикла перед овуляцией повышается не только содержание эстрогенов, но и прогестерона, целесообразно ударные дозы эстрогенов сочетать с небольшим количеством (10-15 мг) прогестерона (М. Г. Арсеньева, 1973).

При стимулировании овуляции прогестероном дозу его на протяжении 3-4 инъекций удваивают, назначая после 24-го дня циклической терапии по 25-30 мг прогестерона ежедневно. Гестагены в это время также дополняют эстрогенами в соотношении 1 : 25 или 1 : 30 в пользу гестагенов.

Стимулирование овуляции половыми гормонами проводят в течение 3 месяцев с последующим контролем функциональными тестами и кольпоцитограммой.

Применение гонадотропинов для стимулирования овуляции показано в тех случаях, когда установлен центральный генез ановуляции, сопровождающийся нарушением гипоталамо-гипофизарной секреции. Это выясняют с помощью прямых исследований экскреции гонадотропинов или путем функциональных гормональных проб с гонадотропинами.

Считают (Gemsell, 1962), что для лечения гонадотропинами необходима достаточная исходная эстрогенная активность яичников (суточная экскреция не ниже 20-30 мкг/сут) и сохранность фолликулярного аппарата. Яичники, в которых фолликулярный аппарат не развит или разрушен патологическими факторами, к гонадотропной стимуляции не чувствительны  (Insler, 1968). У таких больных наблюдается постоянно повышенный гонадотропный уровень, что является противопоказанием для лечебного применения гонадотропных гормонов.

Наиболее распространены гонадотропин из сыворотки жеребых кобыл (СЖК), обладающий преимущественно ФСГ-активностью и слабой ЛГ-активностыо, и хорионический гонадотропин (ХГ), имеющий свойства ЛГ.

В случаях, когда ФСГ-стимуляция и эстрогенная активность сохоанены (персистенция фолликула), показано введение одного ХГ.

При атрезии необходимо сочетание препаратов с ФСГ- и ЛГ-активностью. Большинство авторов (Townsend и соавт., 1965; Ш. Милку, 1972, и др.) рекомендуют вводить ХГ между 31-м и 16-м днем цикла ежедневно или через день по 1500- 3000 ЕД. Суммарная доза должна быть не менее 6000 ЕД, а по мнению некоторых исследователей (А. Ф. Добротнна, 1972) - в пределах 10 000-12 000 ЕД.

Если необходима предварительная подготовка ФСГ, рекомендуют сочетать уменьшающиеся их дозы с возрастающими дозами ЛГ-препаратов. М. Г. Арсеньева (1973) предложила следующую схему гонадотропной стимуляции: 3 дня вводить по 3000 ME СЖК+ 50 ME ХГ, затем 3 дня 1000 ME СЖК-Ь + 100 ME ХГ, затем 400 ME СЖК + 500 ME ХГ в день. Есть наблюдения о применении другого гонадотропного гормона - менопаузального гонадотропина, выделенного из мочи женщин в менопаузе (МПГ). Он обладает преимущественно ФСГ-активностью и слабой ЛГ-активностью. Менопаузальный гонадотропин в виде препарата пергонал назначают по 800-1000 ME в течение 8 дней с последующим введением ХГ в дозе 6000- 24 000 ME (Crooke, 1964). На основании данных ряда авторов М. Г. Арсеньева (1973) рекомендует схему комбинированного лечения ановуляции менопаузальным гонадотропином и хорионический гонадотропином: в течение 4 дней вводить 600 ME МПГ и 100 ME ХГ в сутки, затем 400 ME МПГ и 500 ME ХГ, 200 ME МПГ и 1500 ME ХГ.

Во время лечения гонадотропными гормонами необходимо следить за состоянием больной, так как возможна передозировка, сопровождающаяся гиперстимуляцией яичника. При этом появляются боли в животе, повышение температуры тела, болезненность и увеличение яичников. В более тяжелых случаях в результате лютеинизации фолликулов без овуляции в яичниках могут образоваться лютеиновые кисты. При передозировке лечение нужно прекратить, а в последующих курсах уменьшить дозу вводимых веществ.Лечение гонадотропинами проводят курсами по 2-3 месяца. Если после их применения признаков лютеинизации не появляется, следует думать о сниженной рецепции яичников и о периферическом характере ановуляции.

Так как продолжительное введение гонадотропных гормонов приводит к образованию антигормонов, то повторные курсы следует назначать только через 6 месяцев.

Стимулировать овуляцию можно кломифеном. Это нестероидный препарат, обладающий эстрогенной активностью и способный вызывать овуляцию. Механизм его действия полностью не изучен, но установлено, что он оказывает стимулирующее влияние на гипоталамо-гипофизарную систему, снижая выработку ФСГ и усиливая выделение ЛГ. По данным ряда исследователей (Zander, Bunturi, 1963; Beck и Graysell, 1966; Bugala, 1972; Adams и соавт., 1972), кломифен вызывает овуляцию у 60-80% леченых больных. Дозы кломифена и методики лечения еще не уточнены. По мнению большинства авторов, его следует применять в первой половине цикла с 5-го по 10-й день. Средние дозы - 50-100 мг, максимальная - 200 мг/сут, всего на курс лечения - 500-700 мг. После курсовой дозы 1000 мг и больше появлялись признаки гиперстимуляции, сходные с передозировкой гонадотропинов (И. А. Мануйлова и Т. Л. Пшеничникова, 1971).

Близким к кломифену механизмом действия обладает циклофенил. Токсичность его небольшая, осложнений он не вызывает. Назначают циклофенил по 200-400 мг/сут с 7-го по 17-й день цикла. Овуляция появляется на 2-й неделе после применения кломифена или циклофенила (Bernard и Beauchamps, 1971; Gaudefroy и Corette, 1972; Gaudefroy, 1972, и др.).

Выбор препарата

Кровотечение может быть остановлено любым половым гормоном или их комбинацией. Однако предпочтение следует отдавать сочетанию эстрогенов и гестагенов или синтетическим прогестинам. Преимущество их заключается в том, что гемостатический эффект наступает в первые же часы или сутки, дозы препаратов невелики, менструальноподобная реакция кратковременна и не сопровождается большой кровопотерей. Кроме того, фазовое состояние эндометрия перед началом лечения не влияет на эффективноть терапии. Поэтому комбинацию эстрогенов с прогестероном можно применить немедленно, без предварительного эндокринологического или кольпоцитологического обследования.

Гемостаз чистыми эстрогенами обладает рядом недостатков. К ним относится необходимость применения сравнительно больших доз, способных надолго блокировать овуляцию. В процессе лечения иногда появляется так называемое кровотечение прорыва (breakthrough bleeding) - патологическое отторжение гиперплазированного эндометрия, в котором отсутствуют секреторные изменения. Такое же кровотечение может наступить при слишком быстром снижении дозы вводимых гормонов (более чем на 50%). В этом случае очередную дозу препарата необходимо удвоить. Менструальноподобная реакция после эстрогенного гемостаза обильная и продолжительная.

Применение чистого прогестерона или комбинации прогестерона с андрогенами ограничено случаями персистенции фолликула и целесообразно только в первые дни после начала кровотечения. Если пролиферация эндометрия недостаточна, что бывает при атрезии фолликула, или прогестерон воздействует спустя 2-3 недели после начала кровотечения на «выжженную» слизистую оболочку, он может усилить кровотечение и ухудшить состояние больной.

Андрогены не получили широкого распространения при гормональном гемостазе. Их почти не назначают молодым женщинам, особенно для длительного лечения, так как они вызывают вирилизацию, обладают анаболическим действием. Для циклической терапии их используют чаще, особенно у больных старшего возраста.

Применение гонадотропинов для гормонального гемостаза ограничено. Гемостатический эффект их выражен слабо, так как непосредственного влияния на эндометрий они не оказывают, а действуют путем увеличения выработки половых гормонов. Гонадотропины чаще используют при ювенильных кровотечениях для циклической терапии после гемостаза половыми гормонами, так как длительное введение половых гормонов в пубертатном возрасте нежелательно.

Выбор дозы

Известно, что гипофизарно-яичниковые взаимоотношения базируются на принципе обратной связи. Он заключается в том, что высокие концентрации собственных или введенных извне половых гормонов тормозят деятельность гипоталамо-гипофизарной системы, а малые - стимулируют ее активность. Отсюда очевидно, что один и тот же половой гормон, вводимый в больших или малых дозах, длительно или кратковременно вызывает различные ответные реакции. Так, на эффекте кратковременного введения больших доз половых гормонов основаны гормональный гемостаз, стимулирование овуляции. Длительное применение малых доз препаратов в виде оральных контрацептивов вызывает временное торможение, а после отмены - стимулирование овуляции по принципу феномена обратного толчка. С другой стороны, длительным введением больших доз половых гормонов можно вызвать угнетение не только гонадотроп-1 ной, но и других тройных функций гипофиза и даже «гормональную гипофизэктомию». Для заместительной терапии применяют средние, а для стимулирующей - малые дозы половых гормонов, которые иногда приходится вводить длительное время - несколько месяцев и даже лет.
  Оптимальной дозой эстрогенов при заместительной терапии считают такое количество, которое вызывает полную пролиферацию атрофического эндометрия  (около 20 мг эстрадиола пропионата). При длительном лечении повторными курсами общую дозу постепенно снижают.

Эффект дозы гестагенов менее выражен, чем эстрогенов, так как влияние прогестерона на эндометрий проявляется только на фоне достаточной пролиферации. Суточная доза прогестерона для заместительной терапии составляет не более 25-30 мг. Для полного секреторного преобразования подготовленного эндометрия необходимо 200-250 мг прогестерона.

Предупреждение рецидивов

После гормонального гемостаза и псевдоменструации очень редко наблюдается самостоятельная нормализация цикла. У большинства больных наступают рецидивы. Поэтому, начиная с первого менструального цикла после остановки кровотечения гормональными методами или выскабливанием, необходимо систематически каждые 3-5 дней обследовать больную, используя тесты функциональной диагностики, кольпоцитологические и гормональные методы исследования. Внимание врача должно быть направлено на выявление признаков овуляции и лютеиновой активности. Так, если темпы нарастания индексов кариопикноза и эозинофилии отстают, следует думать о недостаточности первой фазы, атрезии фолликула. Если нарастание идет слишком быстро, а симптомов овуляции и лютеинизации нет, это свидетельствует о развитии персистенции фолликула.
  Для предупреждения нового кровотечения в первом случае необходимо назначить комбинацию эстрогенов и прогестерона или прогестины (инфекундин), во втором - гестагены. Лечение на протяжении 3-й недели проводят таким образом, чтобы сроки псевдоменструации совпали с естественным окончанием менструального цикла. Для восстановления цикла необходимо провести не менее 3 курсов. Затем лечение прекращают, продолжая наблюдение и систематический контроль еще 1-2 месяца. В случае необходимости гормонотерапию возобновляют. При повторном   лечении   количество   курсов   должно   быть   меньше, перерывы должны соответствовать длительности предшествующего лечения.

Хирургическое лечение

Одним из наиболее часто применяемых методов хирургической остановки маточных кровотечений является выскабливание слизистой оболочки полости матки. Выскабливание не только удаляет источник кровотечения - патологически измененный эндометрий, но и служит сильным раздражителем мускулатуры матки. Есть литературные данные, указывающие на возникновение в результате выскабливания маточно-гипофизарно-яичникового рефлекса, который стимулирует наступление в дальнейшем спонтанной овуляции (Ricanek и Zenisek, 1966).

Кроме того, выскабливание не требует предварительного гормонального обследования и само по себе является ценным диагностическим методом. Оно позволяет исключить злокачественные процессы, беременность, наличие фиброматозных узлов и полипоз матки, а также установить форму дисфункционального кровотечения.

Если у молодых женщин диагностическое выскабливание применяют редко, у девушек - в исключительных случаях, то у больных старше 35 лет с него следует начинать весь комплекс лечебных мероприятий.

Женщины детородного возраста, перенесшие выскабливание слизистой оболочки матки, подлежат дальнейшему наблюдению с целью контроля за состоянием менструального цикла. Если развитие фаз идет нормально, никакого лечения не требуется. При появлении ановуляции показана гормональная регуляция по описанным выше схемам. У больных старшего возраста предпочтение следует отдавать лечению, направленному на выключение менструаций андрогенами (сустанон и др.).

Вместо выскабливания иногда производят вакуум-аспирацию эндометрия. Диагностическое значение этого метода вполне удовлетворительно, но гемостатический эффект его уступает выскабливанию (Chu-Chen и соавт., 1972; Wachtel и соавт., 1973; Haller и соавт., 1973).

В редких случаях при упорных дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин старше 40 лет возникает вопрос об операции - удалении матки. Его решают индивидуально. Во всех случаях, прежде чем предложить хирургическое лечение - суправагинальную ампутацию или экстирпацию матки, врач должен быть уверен, что исчерпаны все консервативные методы (Chamlian, 1970).

В последнее время в связи с успехами гормональной терапии и более широким знакомством практических врачей с ее особенностями количество случаев удаления матки по поводу дисфункциональных кровотечений значительно уменьшилось.

Физические факторы в терапии дисфункциональных маточных кровотечений. С этой целью используют в основном электрический ток и рентгеновские и радиевые лучи. В зависимости от вида электрического тока и места его приложения лечебное воздействие направлено непосредственно на матку или на повышение тонуса гипоталамо-гипофизарной системы, регулирующей функцию яичников. Наиболее часто используют следующие методики.

Лечение электричеством

Электростимуляция шейки матки

По методу С. Н. Давыдова (1969) на шейку матки подают непрерывные импульсы постоянного тока напряжением 3-5 В с частотой 70 имп/с в течение 10 мин. Электрод вводят в канал шейки матки. Курс лечения - 6 сеансов: первые три - ежедневно, последующие - через день.

Н. А. Зайцев (1972) применяет постоянный ток в виде серий по 7-25 имп/с. Каждая секунда стимуляции сопровождается паузой такой же продолжительности. Электрод в виде колпачка надевают на шейку матки. Продолжительность сеанса - 10 мин, на курс лечения назначают 10 сеансов.

Электростимуляция матки диадинамическими токами с наружным приложением электродов (А. Л. Борин, 1973). Диадинамические токи целесообразно использовать на первом этапе лечения для быстрого прекращения дисфункциональных кровотечений. Они показаны: при рецидивах кровотечения после многократных выскабливаний в прошлом; после выскабливания слизистой оболочки матки, если гемостатический эффект недостаточен; у молодых девушек, когда гормональная терапия нежелательна, а выскабливание слизистой оболочки матки противопоказано; при обильном псевдоменструальном кровотечении, наступившем после гормонального гемостаза.

Характеристика и последовательность модуляций тока следующая:

1. двухфазный ток, длительность воздействия 2 мин;
2. ток «короткий период», длительность воздействия 1 мин;
3. двухфазный ток, длительность воздействия 1 мин. После смены полярности тока вся процедура повторяется. Сила тока - 2,5-4 мА, продолжительность сеанса - 8 мин. Курс лечения - 1 сеанс ежедневно в течение 3-5 дней.

Гальванизация шейно-лицевой области

Двухлопастные электроды накладывают так, чтобы ушные раковины находились между лопастями. Сила тока - от 7 до 15 мА, продолжительность  сеанса - 7-15  мин,  сеансы  ежедневно  или  через  день (методика Келлата). Полярность электродов при каждом сеансе изменяют на обратную. С отрицательного полюса вводят бромистый натрий,  с положительного- хлористый  кальций.

Гальванический воротник по Щербаку

Электрод в виде шалевого воротника накладывают на шею, надплечья и верхнюю часть спины (+), электрод с прокладкой - на поясницу (-). Сила тока - 6-16 мА, продолжительность процедуры - 6-16 мин. Сеансы через день. Лекарственные вещества те же.

Эндоназальный электрофорез

В ноздри вводят турунды с лекарственным веществом (витамин B1), фиксируют. Второй электрод помещают на затылок. Сила тока 1-2 мА, продолжительность сеанса-10-20 мин, сеансы ежедневно или через день.

Диатермия

Диатермия на область головы (лобно-затылочная методика). Электроды накладывают на лоб и затылок. Сила тока - 0,2- 0,4 А. Продолжительность сеанса - 10-15 мин. Процедуры проводят через день, чередуя с гальванизацией.

Диатермия на область правой молочной железы. Электрод с отверстием для соска накладывают на молочную железу. Второй электрод помещают между лопатками. Сила тока - 1-1,5 А. Продолжительность сеанса - 15-20 мин, через день.

Дарсонвализация

Дарсонвализация области правой молочной железы, 5 мин ежедневно.

Электрофорез кальция на область молочных желез

Катод помещают на нижнюю половину живота. Сила тока - до 20 мА, 15-20 мин ежедневно или через день.

Рентгено- и радийтерапия

В настоящее время ее применяют редко. Такое лечение можно проводить у женщин пожилого возраста, которым по ряду причин гормонотерапия и оперативное лечение противопоказаны. Рентгенокастрация дает стойкий лечебный эффект. Рекомендуют глубокую рентгенотерапию с четырех полей облучения по 200 Р. Курсовая доза на каждое поле - 600-800 Р. Чтобы уменьшить повреждающее действие радиации на яичники, применяют внутриматочные аппликации радия. Дозы - от 400 до 4000 мг/ч, продолжительность укладки - 24 ч. Отрицательное отношение ряда клиницистов к лучевой терапии объясняется тем, что гемостатический эффект после нее сопровождается появлением посткастрационного синдрома, иногда в тяжелой форме.

Общеукрепляющее и симптоматическое лечение

Дисфункциональные маточные кровотечения относятся к числу хронических, часто рецидивирующих заболеваний. Хронические кровопотери, неурегулированная половая жизнь, бесплодие вызывают значительные сдвиги в нервно-эмоциональном состоянии больных. Поэтому комплекс лечебных воздействий должен включать мероприятия, направленные на оздоровление общей обстановки, окружающей больную, нормализацию физической и психической нагрузки, выработку положительных эмоций. Большое значение имеет психотерапия, подкрепляемая седативными средствами, снотворными, транквилизаторами.

В период кровотечения применяют негормональные медикаментозные средства, уменьшающие кровотечение (производные спорыньи, эргометрин, эрготамин и др.), а также препараты гормонов задней доли гипофиза - питуитрин, окситоцин, гифотоцин. Целесообразно использовать вещества, уменьшающие проницаемость сосудов и повышающие свертываемость крови: соли кальция, витамины К, РР, С, желатину и ее аналоги. Для снижения местного фибринолиза назначают эпсилон-аминокапроновую кислоту (А. А. Резниченко и О. Э. Конищева, 1965; Н. А. Шилко и соавт., 1966; Nillson и Rybo, 1965). Делают также тампонаду матки тампоном с гемостатической губкой и антибиотиками на 24-36 ч (Н. А. Зайцев, 1972). Для компенсации кровопотери и борьбы с анемией проводят переливание крови, ее препаратов, кровезамещающих жидкостей, назначают витамин В12, антианемин, препараты железа и т. д.

Симптоматическую лекарственную терапию осуществляют независимо от формы дисфункционального кровотечения. Она также показана при обильной или длительной псевдоменструальной реакции.

Для усиления действия половых гормонов во время циклической терапии назначают витамины. Так, фолиевую кислоту, которая усиливает действие эстрогенов, применяют в первой фазе цикла (по 5-10 мг/сут). Витамин С (по 300-500 мг) и витамин Е (по 20-30 мг) показаны во второй фазе цикла, так как они усиливают влияние прогестерона.

М. Л. Старченко (1973), выявив снижение содержания микроэлементов при некоторых формах дисфункциональных кровотечений, рекомендует включать в лечебный комплекс препараты меди, железа, кобальта или цинка.

К числу благоприятных факторов, усиливающих функцию половых желез, следует отнести полноценное питание, лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение.