Гормональные методы исследования

При нарушении функции яичников наиболее показательными в диагностическом отношении являются методы определения, гормонов и их метаболитов в моче. Исследование гормонов в крови связано с необходимостью применения сложных биохимических методик, требующих специального оборудования, а также забора больших количеств крови для анализа, что затрудняет наблюдение в динамике.

Несмотря на значительные индивидуальные колебания установлены определенные закономерности выделения этих веществ в динамике нормального менструального цикла. Самая низкая экскреция эстрогенов наблюдается во время менструации. Затем она постепенно повышается, достигая максимума ко времени овуляции, после которой снова снижается. Эстриол выделяется в большем количестве, чем эстрон и эстрадиол, а соотношение уровней эстрона и эстрадиола в течение цикла составляет 2:1.

Поскольку существует два максимума в выделении эстрогенов (первый совпадает по времени с овуляцией, а второй - на 21-22-й день цикла), в крови также выявлен подъем уровня этих гормонов в середине цикла и в позднюю секреторную фазу. Так, если концентрация эстрадиола во время менструации не превышает 0,03 мкг на 100 мл плазмы, то в момент овуляции она составляет 0,1 мкг на 100 мл. Аналогично возрастает во время овуляции и концентрация эстрона и эстриола.

Определение прогестерона. Для диагностики нарушений менструального цикла не менее важным, чем изучение содержания эстрогенов в биологических жидкостях, является определение секреции прогестерона - гормона, продуцируемого желтым телом. Но так как он присутствует в крови в очень небольших количествах и быстро диффундирует из нее, возможность его выявления появилась лишь недавно. Обнаружено, что в фолликулиновой фазе в 100 мл плазмы содержится 0,1-2,3 мкг прогестерона, а в лютеиновой концентрация его повышается до 1,8-3,7 мкг. Так как эта методика пока что для практических учреждений недоступна, то о состоянии функции желтого тела судят по содержанию в моче основного метаболита прогестерона - прегнандиола.

Определение прегнандиола. Наиболее точным методом определения экскреции прегнандиола является метод Клоппера (Klopper, 1955). В фолликулиновой фазе цикла экскреция этого вещества незначительная - в пределах 1 мг/сут. В это время желтое тело отсутствует и прегнандиол, обнаруживаемый в моче, является продуктом метаболизма гормонов коры надпочечников. После овуляции экскреция прегнандиола увеличивается и достигает максимума к 21-му дню, составляя 3-4 мг/сут.

Некоторые исследователи для характеристики функции желтого тела рекомендуют определять величину экскреции прегнантриола, которая также изменяется в течение менструального цикла от 1 мг/сут в фолликулиновой фазе до 2 мг/сут в лютейновой. Однако это исследование не получило широкого распространения.

Выделение как эстрогенов, так и прегнандиола подвержено значительным индивидуальным колебаниям. Так, по данным О. Н. Савченко (1967), в фолликулиновой фазе цикла экскреция эстрона колеблется от 0,0 до 28,2 мкг/сут. Поэтому для определения функции яичников у каждой женщины необходимо проводить исследования в динамике, желательно не менее трех раз в течение менструального цикла. Это позволит выявить наличие овуляторного максимума в экскреции эстрогенов и лютеинового максимума в экскреции прегнандиола.
При  28-дневном   менструальном   цикле  экскрецию половых стероидных гормонов рекомендуют исследовать на 7, 14 и 21-й дни,  что соответствует   ранней и  поздней фолликулиновым и поздней лютеиновой фазам. При цикле, длящемся меньшее или большее количество дней, время исследования нужно изменить таким образом, чтобы была возможность проведения биохимических анализов как в фолликулиновую, так и в лютеиновую фазы цикла. Следует иметь в виду,  что ряд факторов препятствует химическому исследованию эстрогенов в моче. Это прием эстрогенов нестероидной природы, которые также экскретируются с мочой,  введение некоторых  фармакологических  веществ,  наличие сахара в моче. Так как до настоящего времени нет исчерпывающих сведений о всех веществах, присутствие которых может исказить истинные результаты определения содержания  эстрогенных гормонов в моче, следует рекомендовать женщинам воздерживаться от медикаментозной терапии в период определения у них функции яичников.

Влагалищная цитогормональная диагностика

Кольпоцитологический метод применяют давно. Изучение степени пролиферации слизистой оболочки влагалища по исследованию вагинальных мазков позволяет судить о Функциональном состоянии яичников (Н. А. Зайцев, 1966; И. Д. Арист, 1967; М. Г. Арсеньева).

Методика исследования сравнительно проста, но для получения достоверных результатов необходимо точное соблюдение правил взятия, фиксирования и окрашивания препаратов.

Материал нужно брать приблизительно из одного и того же участка с боковых сводов верхней трети влагалища, так как именно эта часть наиболее чувствительна к гормональному воздействию. Не следует брать мазок из заднего свода, так как там скапливаются эпителиальные клетки, отторгнувшиеся ранее, а не только свежие.

Кроме того, в мазках из заднего свода всегда наблюдается большое количество слизи, а иногда и лейкоцитов.Взятое вагинальное отделяемое наносят на предметное стекло тонким равномерным слоем.

Для эндокринологических исследований рекомендуют полихромные методы окраски. При этом эпителиальные клетки окрашиваются в различные цвета в зависимости от гистохимических особенностей их цитоплазмы. В настоящее время общепризнанной для гормональной цитодиагностики является полихромная методика Шорра, при которой эозинофильные элементы окрашиваются в розово-красные тона, а базофильные - в сине-зеленые.

При микроскопии в вагинальных мазках различают четыре типа эпителиальных клеток, исходящих из различных слоев эпителия: поверхностные, или ороговевшие, клетки, промежуточные, парабазальные и базальные.

Некоторые авторы объединяют два последних типа клеток в один (М. Г. Арсеньева, 1973).

Поверхностные клетки - полигональные, крупные (30- 60  ц). Ядро  их может быть   пикнотичным,   диаметром   менр 6(л, или без явлений пикноза, диаметром более 6ц. При полихромном методе окрашивания эти клетки красятся либо в красный цвет (эозинофилия), либо в сине-зеленый (базофилия). Промежуточные клетки - меньших размеров (25-ЗОул), часто вытянутой, веретенообразной формы, диаметр ядра около 9ц. Окрашиваются базофильно. Парабазальные клетки - овальные или круглые (диаметр их составляет 15-25 ц), ядро крупное. Окрашиваются также базофильно.

По количественному соотношению  клеток в  мазке и по их морфологической характеристике можно дать    заключение о функциональном состоянии яичников у обследуемой женщины. Для  интерпретации  мазков большинство авторов рекомендуют процентное вычисление следующих показателей (индексов).

Числовой индекс, или индекс созревания («показатель зрелости» по Ш. Милку и А. Дэнилэ-Мустер, 1973), представляющий процентное соотношение трех видов клеток мазка - поверхностных, промежуточных и парабазальных с базальными (последние два вида клеток подсчитывают вместе). Обычно этот индекс записывают в виде чисел: первое - суммарное количество базальных и парабазальных клеток, второе - промежуточных и третье - поверхностных. Так, например, числовой индекс 12/80/8 означает, что в мазке женщины 12% базальных, 80% промежуточных и 8% поверхностных эпителиальных клеток, а индекс 0/20/80 - отсутствие базальных клеток, 20% промежуточных и 80% поверхностных клеток.

По числовому индексу можно судить о степени пролиферации влагалищного эпителия, которая тем выше, чем больше эстрогенная насыщенность организма, что характеризуется наличием значительного процента поверхностных клеток.

Некоторые исследователи (П. Чамов, 1973) выделяют базальный, или карентный, индекс - процент базальных и парабазальных клеток в мазке. Вычисляют иногда индекс поверхностных клеток, или индекс ороговения, процентное содержание поверхностных клеток.

Индекс кариопикноза (ПК) - это процентное отношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами (то есть с диаметром менее 6 (i) к клеткам с ядрами не пикнотичными (более 6 ц в диаметре). Он характеризует эстрогенную насыщенность организма. Другие гормоны, вырабатываемые в организме женщины, хотя и вызывают определенную пролиферацию эпителия, но не приводят к кариопикнозу. Индекс кариопикноза важен для диагностики овуляции, а также для контроля в случаях гормональной терапии эстрогенами  или гестагенами.

Индекс эозинофилии (ИЭ) отражает процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к базофильным поверхностным клеткам. Он также характеризует эстрогенное воздействие на влагалищный эпителий. Чем выше секреция эстрогенов яичниками, тем большее количество поверхностных зозинофильных клеток в вагинальном мазке и. следовательно, выше значение индекса эозинофилии.

Для характеристики лютеинового воздействия учитывают расположение клеток в мазке, а также наличие складчатости промежуточных клеток. Если эстрогенная стимуляция организма высока, а прогестероновая активность отсутствует, клетки располагаются раздельно или «розетками», состоящими из 3-5 клеток.

Под влиянием прогестерона клетки скапливаются пластами или большими группами, в которых преобладают промежуточные с завернутыми краями клетки или складчатые. Поверхностные клетки часто также имеют складчатость, и размер их в мазках несколько меньше, чем при высокой насыщенности организма эстрогенами.

Обычно скрученные клетки оценивают по четырехбалльной системе: большое количество скрученных клеток (+ ++), умеренное (Н-\-), незначительное (+). отсутствуют (-).

Кроме женских половых гормонов - эстронов и прогестерона - на слизистую оболочку влагалища влияют андрогены, что необходимо учитывать при патологии, связанной с избытком их в организме женщины (вирильный синдром, синдром Штейна - Левенталя и др.). Показано (Zinser, 1957), что при отсутствии эстрогенной стимуляции в организме, когда вагинальный мазок состоит из базальных и парабазальных клеток, введение андрогенных гормонов приводит к умеренной пролиферации эпителия, что характеризуется появлением в мазках промежуточных клеток: клеток поверхностного слоя при этом нет.

При андрогенном воздействии мазок имеет светлый фон, лейкоциты обычно отсутствуют. Промежуточные клетки никогда не бывают скрученными, они имеют четкие контуры, цитоплазма окрашивается в светлые базофильные тона, ядра крупные, без пикнотических изменений. Для характеристики интенсивности андрогенного воздействия рационально описывать степень пролиферативных изменений. Так, при умеренном андрогенном влиянии в мазке наблюдаются парабазальные и промежуточные клетки. Они имеют крупные пузырьковидные ядра, цитоплазма их светлая, прозрачная. При значительном воздействии андрогенов мазок содержит промежуточные клетки с четкими контурами, парабазальные клетки отсутствуют.

Для интерпретации колыгоцитологических исследований используют также классификацию мазков по Гейсту и Салмону, предложенную в 1939 г. и примененную для характеристики мазков женщин, находящихся в менопаузе. Впоследствии эта классификация была распространена на любой возрастной контингент женщин.

Но несмотря на простоту оценки мазков по классификации Гейста и Салмона ее нельзя признать удовлетворительной для суждения о функции яичников у женщин детородного возраста. Она дает скорее качественную, чем количественную характеристику мазков, без которой оценка функции яичника является в значительной мере субъективной. Кроме того, отсутствие информации о размере клеточных ядер и окраске цитоплазмы клеток не дает возможности судить о силе и длительности эстрогенного воздействия в организме. Эта классификация не дает критериев для оценки ни прогестеронового, ни андрогенного влияния, так как не учитывает расположение клеток и их складчатость. Поэтому целесообразнее оценивать функциональное состояние яичников по вычисленным индексам, а не по классификации Гейста и Салмона.

При кольпоцитологических исследованиях мазки необходимо изучать в динамике менструального цикла (не реже 3-5 раз), а при аменорее - еще чаще.

Вычисленные индексы следует записывать либо графически, либо по специальной форме.

Кольпоцитология нормального менструального цикла

В динамике менструального цикла вместе с изменением экскреции половых стероидных гормонов происходит характерное изменение индексов кариопикноза и эозинофилии, а также клеточного состава вагинальных мазков.

В ранней фолликулиновой фазе в мазке преобладают промежуточные клетки, поверхностных - не более 30%. Могут встречаться парабазальные, исчезающие в средней фолликулиновой фазе, когда отмечается увеличение до 40-50% количества поверхностных клеток, по мере приближения овуляции происходит дальнейший рост (до 80-90%) числа поверхностных клеток).

В лютеиновой фазе мазки отражают прогестероновое воздействие: уменьшается количество поверхностных клеток, промежуточные клетки располагаются пластами, приобретают характерную складчатость. В поздней лютеиновой фазе наряду с увеличением содержания складчатых промежуточных клеток появляются лейкоциты), а иногда за 1-2 дня до наступления менструации - эритроциты.

Кроме того, как при нормальном менструальном цикле, так и при нарушенном, встречаются два типа мазков, трактовка которых невозможна или затруднительна. Это так называемый воспалительный мазок - бывает при воспалительных изменениях стенки влагалища (кольпиты). Он непригоден для анализа, так как при воспалительном процессе происходит десквамация клеток всех слоев влагалищного эпителия, и появление в мазке базальных и парабазальных клеток не является следствием дефицита эстрогенов. В мазках воспалительного типа отмечают большое количество лейкоцитов, часто покрывающих все поле зрения, флора обычно кокковая.

Другой тип мазка - цитолитический. Он встречается у 5-15% обследуемых. Такие мазки состоят из колоний палочек Дедерлейна и «голых» клеточных ядер, а также обрывков цитоплазмы клеток. Считают, что цитолиз возникает в тех случаях, когда палочки Дедерлейна растворяют цитоплазму клеток, богатых гликогеном. Так как большое количество гликогена содержится в клетках промежуточного слоя, то сам по себе цитолитический мазок свидетельствует о преобладании промежуточных клеток, следовательно, об умеренной эстрогенной стимуляции.

Ни базальные, ни парабазальные, ни поверхностные клетки цитолизу не подвергаются. Частота цитолитического типа мазка возрастает при исследованиях женщин в лютеиновой фазе цикла,  а  также при  беременности,  когда  гестагенное воздействие превышает эстрогенное или в случаях несколько сниженной эстрогенной стимуляции. При цитолизе эпителиальных клеток подсчет индексов невозможен или весьма затруднителен. Однако цитолиза можно избежать, применяя в течение 2-3 дней per vaginum антибиотики (биомицин). Цитолиз при этом полностью исчезает на 10-15 дней. В этот период можно производить все необходимые подсчеты клеток мазка.

По клеточному составу вагинальных мазков можно оценивать реакцию организма на лечение эстрогенами, гестагенами или андрогенами. Это важно для подбора оптимальных доз гормональных препаратов.

Как и многие другие авторы, мы наблюдали четкую взаимосвязь между экскрецией эстрогенов и прогестерона с мочой и кольпоцитологическими данными. М. Г. Арсеньева (1973) считает, что особенно четко корреляция проявляется тогда, когда экскреция эстрогенов с мочой резко отклоняется от нормы. При снижении уровня эстрогенов характерен мазок атрофического типа с преобладанием базальных и парабазальных клеток (слабая степень пролиферации).

При увеличении экскреции эстрогенов мазки показывают высокую степень пролиферации слизистой оболочки влагалища.

Однако связь между уровнем выделения суммарных эстрогенов и величиной кариопикнотического индекса отсутствовала у больных с гиперпластическими процессами матки и молочных желез (П. И. Мезинова, 1973).

Кальпоцитологические данные отражают совместное действие эстрогенов и гестагенов во время менструального цикла. Если уровень эстрогенов в организме высок, а прогестерон выделяется в небольшом количестве, то мазки указывают на высокую степень пролиферации и в них преобладают поверхностные клетки. В лютеиновой фазе цикла для полноценного проявления действия прогестерона нужна предварительная подготовка слизистой оболочки влагалища эстрогенами. Только в этом случае мазки приобретают характерный вид. Поэтому часто при нарушении гормонального равновесия в организме клеточный состав вагинального мазка трудно сопоставить с секрецией и экскрецией половых гормонов. Это бывает в следующих случаях. Во-первых, при длительном выделении средних количеств эстрогенов и отсутствии прогестерона. Тогда несмотря на невысокий Уровень эстрогенов в организме мазок свидетельствует о высокой пролиферации слизистой оболочки влагалища. Соотношение эпителиальных клеток при этом такое же, как при повышенной эстрогенной насыщенности. Во-вторых, анализ мазка затруднителен, если большое количество андрогенных гормонов подавляет пролиферацию, вызываемую эстрогенами. Поэтому при умеренной секреции яичниками эстрогенов пролиферативное действие их на слизистую оболочку влагалища не проявляется в случае повышения продукции андрогенов при вирилизирующих опухолях яичника или при гиперплазии коры надпочечника. Андрогены как бы нейтрализуют действие эстрогенов, и в мазках могут появиться клетки нижних слоев эпителия, обычно свидетельствующие о гипофункции яичников.

Поэтому для более точного суждения об их функции при подозрении на недостаточность желтого тела рационально наряду с кольпоцитологическими, исследованиями применять и другие тесты функциональной диагностики или проводить определение экскреции половых гормонов биохимическими методами. Уроцитограммы. В тех случаях, когда исследование влагалищного мазка затруднительно или невозможно (при длительных кровотечениях, кольпитах и вульвовагинитах и т. д.), для изучения функции яичников можно рекомендовать исследование уроцитограмм (А. Г. Бунин, 1965; O'Morchoe, 1967). Благодаря эмбриологической близости слизистой оболочки влагалища и треугольника мочевого пузыря эпителий последнего также является мишенью для действия половых гормонов, а следовательно, отражает функцию яичников.

Обычно для исследования используют утреннюю мочу, так как в ней больше клеточных элементов. 25-40 мл мочи центрифугируют в течение 5 мин со скоростью 1500 об/мин. Жидкую часть сливают, а осадок пипеткой наносят на сухое стекло и подсушивают на воздухе или фиксируют в смеси Никифорова. Окраску и подсчет индексов производят так же, как и вагинальных мазков, только при заключении о лютеиновом воздействии важно определить количество промежуточных клеток и их складчатость, расположение клеток в мазке имеет меньшее значение. В мазках осадка мочи часто встречаются безъядерные клетки с эозинофильной цитоплазмой. Их относят к самым зрелым поверхностным клеткам и при подсчете индекса кариопикноза (ИК) учитывают вместе с поверхностными клетками с пикнотичными ядрами.

Результаты анализа мазков, одновременно взятых из влагалища и приготовленных из осадка мочи, сходные, лишь индекс эозинофилии обычно выше в мазках осадка мочи. Практически единственным противопоказанием для изучения уроцитограмм являются циститы, при которых мазки имеют такой же вид, как и  при воспалительных  процессах стенки влагалища. Определение гонадотропной функции гипофиза. Несмотря на то что исследование функции гипофиза имеет большое значение для выяснения патогенеза нарушений менструального цикла, до настоящего времени определение ФСГ и ЛГ встречает определенные трудности.

Прежде всего гонадотропины выделяют из мочи путем адсорбции на каолине в кислой среде, элюции из каолина щелочью и осаждения ацетоном.

Экскрецию ЛГ исследуют иммунологическим методом, предложенным Wide и Gemzell в 1962 г. Он основан на том, что ЛГ, содержащийся в моче, тормозит реакцию агглютинации эритроцитов, на поверхности которых адсорбирован гормон соответствующей антисывороткой. Так как по химической структуре ЛГ близок к хорионическому гонадотропину, то в указанной реакции можно использовать один из препаратов разновидностей ХГ (хориогонин, гонабион или хорионический гонадотропин). Для получения антисыворотки одним из указанных препаратов иммунизируют кроликов. Антигеном служат специально обработанные эритроциты барана, «заряженные» ХГ. Реакция торможения гемагглютинации заключается в следующем: кроличья антисыворотка, содержащая антиген против ХГ, агглютинирует эритроциты барана, на поверхности которых адсорбирован ХГ. Если такую антисыворотку сначала инкубировать с мочой, содержащей ЛГ, или с раствором ХГ, а после этого добавить к ней «заряженные» эритроциты барана, то реакция агглютинации не наступает вследствие истощения антител в антисыворотке и эритроциты оседают в виде четкого кольца на дне пробирки. Отсутствие агглютинации свидетельствует о наличии в моче ЛГ. Так как моча содержит небольшое количество гонадотропных гормонов, ее следует концентрировать в 10 раз. Расчет содержания ЛГ производят при сравнении с реакцией торможения агглютинации стандартными растворами ХГ различной концентрации (К. Г. Роганова, 1968).

Экскрецию ФСГ определяют биологическим методом, который основан на сравнении действия стандартного препарата гормона, выделенного из мочи обследуемой женщины, на массу яичников неполовозрелых мышей (Brown, 1955).

Оба метода определения гонадотропных гормонов достаточно сложны и требуют хорошо оснащенных лабораторий и часто дефицитных стандартных препаратов, что затрудняет широкое применение их в диагностических целях.

Уровень гонадотропных гормонов выражают в международных единицах (ME) в сутки. 1 ME представляет собой 0,1 мкг стандартного препарата.

Стандартным препаратом для ФСГ является препарат, выделенный из мочи женщин, находящихся в менопаузе - HMG (Human Menopausal Gonadotropin). Он обладает преимущественно фолликулостимулирующим действием, а также слабым лютеинизирующим. Препарат выпускают под названием «пергонал».

Стандартным препаратом для определения ЛГ служит хориогонин, гормон, выделенный из мочи беременных женщин.

По данным О. Н. Савченко и Г. С. Степанова (1964), экскреция гонадотропинов колеблется в течение менструального цикла. В середине (за 1-2 дня до овуляции) она повышается до 50-80 МЕ/сут. Кроме того, усиление экскреции отмечено и в самом начале менструального цикла (60-90 МЕ/сут). Вероятно, начальный пик связан с регуляцией начала развития фолликула в яичнике.

Исследование функции щитовидной железы

Нарушение менструального цикла может быть как при гипо- так и при гипертиреозе. Для изучения состояния щитовидной железы применяют определение основного обмена  и радиойодиндикацию.

Определение основного обмена приобрело широкое распространение в клинике. Метод основан на том, что гормоны щитовидной железы - тироксин и трийодтиронин - являются специфическими стимуляторами окислительных процессов в организме. Определяют количество поглощенного кислорода и выделенной углекислоты за 10 мин. По этим данным, используя таблицы Гарриса и Бенедикта или номограммы, выведенные из этих таблиц, вычисляют величину основного обмена в процентах. В норме могут быть колебания (±10%) от средних цифр. При гипотиреозах основной обмен снижается до -35%, а при гипертиреозах наблюдается стойкое его повышение, достигающее при тяжелых тиреотоксикозах +75% и выше (3. 3. Цлаф, 1970). Однако следует иметь в виду, что на величину основного обмена может влиять большое количество факторов, не связанных с функцией щитовидной железы. Так, повышение его бывает при гипертонической болезни, новообразованиях, различных неврозах, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов; снижение - при ожирении, недостаточности надпочечников, заболеваниях, протекающих с отечным синдромом и др. Поэтому определение основного обмена является лишь вспомогательным тестом для выяснения функции щитовидной железы (И. Б. Пчелкина, 1970; М. А. Жуковский и др., 1972).

Метод радиойодиндикации дает более достоверные сведения. Он основан на свойстве паренхимы железы усиленно поглощать введенный в организм радиоактивный йод, что обнаруживают с помощью датчика.

Усиление поглощения йода свидетельствует о гипертиреозе, ослабление - о гипотиреозе. Диагностическое значение имеет как величина накопления радиоактивного йода, так и скорость  его накопления 1 и выведения   (А. В. Цфасман, 1970).

Исследование функции надпочечников

Наиболее простой метод - это  определение экскреции 17-кетостероидов (17-КС).

Как указывалось выше, 17-КС у женщин преимущественно надпочечникового происхождения и являются продуктами обмена андрогенных гормонов и частично глюкокортикоидов. Диагностическое значение определения 17-КС весьма велико при вирилизирующих опухолях надпочечников или яичников, а также адрено-генитальном синдроме.

Метод основан на реакции Циммермана (эти вещества с метадинитробензолом в щелочной среде дают фиолетовое окрашивание). В норме экскреция 17-КС у женщин составляет 6-12 мг/сут и не зависит от фазы менструального цикла (Э. Хефтман, 1972).

В последнее время приобрели распространение методы фракционного исследования 17-КС, позволяющие    выделить 17-КС, происходящие из надпочечников и яичников (М. А. Крехова, 1965). Хотя метод определения  фракций (тонкослойная хроматография на окиси алюминия) довольно сложен, он дает возможность определить дегидроэпиандростерон (ДЭАС), андростерон, этиохоланолон, 11-кетоандростерон, эпиандростерон, 11-оксиэтиохоланолон (Н. В. Самосудова, Ж. Ж. Басе, 1969). Установлено, что при опухолях надпочечников особенно резко увеличивается экскреция ДЭАС, в то время как при вирилизирующих опухолях яичников значительно возрастает концентрация андростерона и этиохоланолона. Большую диагностическую ценность имеет вычисление соотношения между количеством андростерона и этиохоланолона, которое составляет у здоровых женщин 0,7-0,9 и резко возрастает при вирилизме (Н. Т. Старкова, 1973).

При исследовании функции коры надпочечников дополнительно определяют 17-кетогенные стероиды (17-КГС). Метод предложен Norymbersky (1952), модифицирован и апробирован в лаборатории Н. А. Юдаева (1961). Он основан на свойстве некоторых кортикостероидов образовывать при мягком окислении висмутатом натрия 17-КС. Разность между количеством 17-КС, определяемым после окисления, и количеством, полученным без предварительного окисления, представляет собой величину 17-КГС. У здоровых женщин она колеблется в пределах 7-12 мг, средние количества - 10,6 мг (Н. А. Юдаев, 1961).

Так как при нарушениях менструального цикла иногда бывает необходимо исключить надпочечниковую патологию (опухоль и т. д.), желательно хотя бы в общих чертах иметь сведения о содержании глюкокортикоидов в организме женщины. Основной гормон, синтезируемый надпочечниками, - кортизол - выделяется с мочой как в свободном состоянии, так и в виде метаболитов, которые определяют в суточном количестве мочи. Достоверным является исследование экскреции кортикостероидов (17-ОКС) по методу Сильбера - Портера.

Роль гормональных проб в диагностике функции эндокринных желез

Определение содержания гормонов в биологических жидкостях организма, а также изучение состояния органов-мишеней (биопсия эндометрия, кольпоцитограмма и т. д.) дают весьма важную информацию о функции эндокринных желез. Однако они не могут раскрыть генез нарушения функции той или иной железы. Так, и при аменорее, вызванной недостаточным  образованием  гонадотропных  гормонов,  и  при первичном поражении ткани яичников содержание эстрогенов в организме женщины будет резко сниженным. Точно так же увеличение экскреции 17-КС может наблюдаться как при гиперплазии коры надпочечника, так и при некоторых нарушениях функции яичника. Для уточнения генеза этих нарушений применяются гормональные пробы. Вводят как гормоны периферических эндокринных желез, так и гормоны гипофиза. Принцип исследования основан на том, что введенные в организм гормоны обладают теми же свойствами, что и гормоны, вырабатываемые в организме: гипофизарные гормоны стимулируют гормонопродуцирующие клетки периферических эндокринных желез, а гормоны последних вызывают специфическую реакцию органов-мишеней и по механизму обратных связей тормозят выделение соответствующих гормонов гипофиза.

Для гормональных проб применяют сравнительно небольшие дозы препаратов, что также важно в практическом отношении. Положительная реакция указывает на рациональность дальнейшего применения используемого гормона в терапевтических целях, а отрицательная - позволяет избежать назначения препаратов, которые не окажут эффекта.

С. Н. Хейфец (1969) все функциональные пробы с гормонами по механизму действия делит на три группы:

1. Пробы на стимуляцию (прямые) позволяют установить, связана ли недостаточность функции периферической эндокринной железы с поражением самого органа или с недостаточностью гипофизарной или гипоталамической стимуляции. Если введение стимулирующего гормона вызывает усиление деятельности периферической железы (проба положительная), то генез заболевания центральный, а если реакция отсутствует (проба отрицательная), то следует диагностировать первичное поражение самой железы.
2. Пробы на подавление (обратные) - дают возможность установить, связана ли гиперфункция или дисфункция периферической эндокринной железы с ее поражением или с избыточной стимуляцией со стороны гипофиза. Если проба положительная (наступает уменьшение секреции гормонов периферической железы), то генез заболевания центральный. Отсутствие изменений функции периферической железы (проба отрицательная) свидетельствует о ее поражении.
3. Пробы на избирательность действия гормона. Они являются разновидностью проб на стимуляцию. Применяют их для решения вопроса о том, какая именно периферическая эндокринная железа поражена. Вводят гормон гипофиза и, если показатели дисфункции усиливаются (проба положительная), это означает нарушение той эндокринной железы, деятельность которой стимулируется введенным гормоном. Отсутствие изменений (отрицательная проба) указывает на  иной генез заболевания.

Большинство проб с гормонами не сложны и легко осуществимы даже в условиях женской консультации. Акушеры-гинекологи чаще всего применяют пробы, позволяющие диагностировать нарушения функции яичника и гипофиза.

Пробы на определение гормонов

Проба с прогестероном

Применяют при аменореях любой этиологии для выявления эстрогенной недостаточности. В течение 3-5 дней больной вводят прогестерон (по 10-20 мг/сут внутримышечно). Если после отмены препарата появится кровотечение (проба положительная), это свидетельствует о недостаточной продукции в организме прогестерона, а также о наличии эстрогенной стимуляции, так как прогестерон вызывает секреторную трансформацию эндометрия с последующим кровотечением только в том случае, если эндометрий достаточно подготовлен эстрогенами. Положительная проба с прогестероном исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба (при отсутствии менструальноподобного кровотечения) может быть или при эстрогенной недостаточности, или при маточной форме аменореи. Для исключения последней проводят комбинированную пробу с эстрогенами и прогестероном.

Иногда пробу с прогестероном проводят для установления генеза (яичниковый или центральный) синдрома Штейна - Левенталя. При этом наблюдается гиперпродукция яичниковых андрогенных гормонов из-за гиперстимуляции яичников гипофизом, о чем судят по величине экскреции 17-КС. Введение прогестерона по принципу обратных связей должно тормозить выработку ЛГ гипофизом, а это в свою очередь снижает образование андрогенов в яичниках. Прогестерон вводят в течение 8-10 дней внутримышечно по 10 мг. Если после этого экскреция 17-КС снижается на 50% и более (положительная проба), то генез заболевания центральный. Отсутствие изменений (отрицательная проба) свидетельствует о яичниковом происхождении этого синдрома.

Проба с эстрогенами и прогестероном

Применяют при аменореях, а также при кровотечениях.

Заключается во введении эстрогенов: эстрона по 1-2 мг (фолликулина по 10-20 тыс. ME) ежедневно в течение 10-14 дней или синэсурола по 2 таблетки ежедневно также в течение 10-14 дней. После такой предварительной эстрогенной стимуляции вводят в течение 3-5 дней прогестерон по 10-20 мг/сут. Наступление кровотечения у больных с аменореей свидетельствует о гипофункции яичников и исключает маточную форму аменореи. Отсутствие реакции всегда подтверждает диагноз маточной формы заболевания.

При кровотечениях эстрогены и прогестерон вводят одновременно в соотношении 1:10. Используют как масляные растворы стероидных препаратов (эстрадиол-бензоат 2 мг и прогестерон 20 мг), так и синтетические аналоги (синэстрол или микрофоллин в сочетании с прегнином в той же пропорции) 3-4 раза через день. Положительная проба, заключающаяся в остановке кровотечения сразу после приема гормонов или даже во время проведения пробы, свидетельствует о том, что причиной кровотечения является прогестероновая недостаточность. Отрицательная бывает при негормональной патологии (воспалительные процессы, опухоли, нарушение свертывания крови и др.).

Проба с эстрогенами

Также применяют при аменореях. Заключается во введении эстрогенов (эстрон по 2 мг, синэстрол или микрофоллин по 2 таблетки ежедневно в течение 8-10 дней). Если через 1 неделю после окончания приема эстрогенов наступает кровотечение, тест считают положительным, свидетельствующим об эстрогенной недостаточности с сохранением чувствительности эндометрия.