Менопауза

Стойкое прекращение менструаций (на протяжении приблизительно 2 лет) называют менопаузой. Е. И. Кватер (1961), считая, что слово «пауза» не отвечает понятию полного прекращения, а предусматривает лишь перерыв и дальнейшее возобновление, предлагает вместо термина «менопауза» термин «menofinis», что означает «конец». Однако это предложение не нашло поддержки и по-прежнему как в отечественной, так и в зарубежной литературе период стойкого прекращения менструации обозначают словом «менопауза».

По мнению В. Г. Баранова и соавторов (1965), если считать менопаузой прекращение менструаций, то следует сохранить широко принятый в зарубежной литературе термин «постменопаузальный период», характеризующийся новым гормональным соотношением - повышенной продукцией гонадотропинов, пониженной экскрецией эстрогенов - и прогрессированием атрофических изменений в органах женской половой сферы и молочных железах.

Прекращение менструаций нельзя расценивать как наступление старости. Организм стареет постепенно в течение многих лет. Этот процесс начинается задолго до климактерического периода и менопаузы. Так, исследованиями В. М. Дильмана (1968) показано, что в течение каждого десятилетия жизни женщины примерно в два раза увеличивается выделение общего количества гонадотропинов по сравнению с предыдущим возрастным периодом. Более отчетливо это было продемонстрировано в отношении ФСГ, имеющего важное значение в прекращении овуляции.

Менопауза свидетельствует о возрастном прекращении овуляторной функции яичников. Определенная же гормональная деятельность их сохраняется и после прекращения менструаций (Korte, 1970). Морфологические и гистологические исследования яичников у женщин в менопаузе показали наличие клеток, синтезирующих стероиды (Mestwerdt и соавт., 1972).

Продолжение гормональной функции яичников после наступления менопаузы подтверждают работы М. Г. Арсеньевой (1973), показавшей, что в первые 5 лет после прекращения менструаций у 25% женщин в вагинальных мазках наблюдаются явления пролиферации с наличием сравнительно высоких кариопикнотического и эозинофильного индексов (30-80%) и почти всегда имеются палочки Дедерлейна. Мазки пролиферативного типа отражают продолжающуюся продукцию яичниками эстрогенных гормонов при отсутствии прогестероновой активности. У некоторых женщин в возрасте 50-60 лет овуляторная функция яичников сохранена. Novak (1970) сообщает, что у 23% женщин этого возраста, оперированных по поводу маточных кровотечений, не связанных с наличием злокачественной опухоли, были обнаружены в яичниках свежие желтые тела. Редкие случаи наступления беременности в этом возрасте автор объясняет возрастными изменениями эндометрия, потерявшего способность к имплантации оплодотворенного яйца.

Яичники постепенно утрачивают чувствительность к ФСГ, однако в отдельных случаях она сохраняется. При этом происходит выработка эстрогенных гормонов, иногда даже в повышенных количествах, что дает возможность некоторое время тормозить гонадотропную функцию гипофиза и регулировать менструальный цикл. По мере угасания гормональной функции яичников снижается содержание эстрогенов, в связи с чем нарастает уровень гонадотропинов и остается повышенным до конца жизни женщины.

По мнению Franchimont с соавторами (1970), менопауза наступает тогда, когда яичники перестают реагировать на стимулирующее действие гонадотропных гормонов гипофиза.

Милку и Дэнилэ-Мустер (1973) считают, что менопаузу, длящуюся свыше 6 месяцев, можно считать окончательной. Однако на этот счет имеются и другие суждения. Как показано целым рядом работ, в течение 3-5 лет после прекращения менструаций гормональная функция яичников еще продолжается.

Значительное снижение экскреции эстрогенов происходит, по данным Н. В. Свечниковой (1964), к концу третьего года менопаузы, а по данным О. Н. Савченко и Г. С. Степанова (1963) - после пяти лет. В связи с этим некоторые авторы (В. А. Мандельштам, 1961; Е. М. Вихляева, 1966) относят этот период менопаузы к климактерию. В. А. Мандельштам предлагает обозначить его менопаузой I в отличие от менопаузы II - периода старческой инволюции, который можно расценивать как старость (senium). Этот период наступает после длительного отсутствия менструаций и продолжается до конца жизни. Он характеризуется прекращением деятельности яичников и прогрес-сированием атрофических процессов не только в половых органах, но и во всем организме. В. А. Мандельштам (1970) показал, что среди больных с кровотечением в менопаузе количество женщин с функционирующим эндометрием значительно уменьшается лишь после 3 лет менопаузы. Поэтому он считает, что время наступления менопаузы следует исчислять после этого срока.

Гормональный статус

Наступление климактерия и менопаузы сопровождается изменением гормонального статуса. Изменения возникают прежде всего в системах, регулирующих деятельность яичников. Следует учитывать, что хотя гипоталамический релизинг-фактор является основным регулятором гонадотропных функций, на них влияют также и некоторые внегипоталамические агенты, как гуморальные, так и нервные (Б. В. Алешин, 1971). Существенную роль при этом играет уровень половых гормонов в крови, так как по принципу обратной связи их избыток угнетает продукцию гонадотропных гормонов гипофиза.

В свое время Б. Цондек (1938) различал 3 фазы гормонального состояния женщин в период климактерия и менопаузы: гиперфолликулиновую, характеризующуюся наличием в организме повышенного количества эстрогенного гормона; гипогормональную, при которой отмечается небольшое количество как эстрогенов, так и гонадотропинов; гипергонадотропную фазу, отличающуюся значительным уровнем гонадотропных гормонов. По данным Е. М. Вихляевой, гипоэстрогенный тип изменений менструальной функции встречается в 2 раза чаще, чем гипер-эстрогенный.

Е. Тетер (1968) предложил другое деление климактерического периода на фазы, которое, по его мнению, лучше отражает гормональное состояние организма на каждом этапе. К I фазе он относит гиполютеиновую, при которой циклы носят еще овуляторный характер, но уже отмечается недостаточность желтого тела. В это время могут отсутствовать клинические симптомы или субъективные ощущения, свойственные данному периоду. Во II фазе - гиперфолликулярной - менструальные циклы являются уже ановуляторными. Яйцевая клетка погибает, зернистая оболочка гипертрофируется, продуцируя повышенное количество эстрогенов. III фаза - гипофолликулярно-гипергонадотропная - характеризуется тем, что фолликулы теряют способность созревать и рано атрофируются, вследствие чего уменьшается секреция эстрогенов. В ответ на недостаток эстрогенов гипофиз усиливает продукцию гонадотропинов. В IV фазе - афолликулярной - происходит фибротизация яичников и полностью прекращается их функция. Одновременно понижается уровень гонадотропинов. В организме устанавливается новое состояние равновесия.

При овуляторном менструальном цикле в период, предшествующий менопаузе, экскреция гонадотропинов мало отличается от таковой у женщин детородного возраста (О. Н. Савченко, Г. С. Степанов, 1962; Brown с соавт., 1958). После прекращения менструаций выделение гонадотропинов значительно повышается и может длительное время быть на высоком уровне.

В комплексе изменений функций передней доли гипофиза у женщин в климактерическом периоде, помимо изменений в продукции ФСГ и ЛГ, В. Г. Баранов и соавторы придают важное значение нарушению цикличности их выделения.

Приблизительно за 6 месяцев до полного прекращения менструаций заметно нарастает титр гонадотропинов и держится на высоких цифрах, в основном в течение первого года менопаузы. При этом яичники вырабатывают повышенное количество эстрогенных гормонов (гиперфолликулиновая фаза климактерия по Б. Цондеку). В этот период, как показали исследования Muller и Bleike (1969), увеличивается количество РНК в парабазальном и поверхностном слоях клеток влагалищного эпителия, что свидетельствует о стимулирующем влиянии эстрогенов на ее синтез. У пожилых женщин содержание РНК в эпителии влагалища низкое.

С наступлением менопаузы выделение эстрогенов, как правило, продолжается (Waard с соавт., 1972). В первые 2 года обнаруживают значительное их количество (Е. М. Вихляева, 1966; В. Г. Баранов, М. В. Пропп, О. Н. Савченко, Г. С. Степанов, 1969). По мере увеличения длительности менопаузы концентрация их закономерно снижается (О. Н. Савченко, 1965) и достигает минимума к концу 3-го года (Н. В. Свечникова, 1964). Основным источником образования эстрогенов в постменопаузальном периоде является кора надпочечников. Это косвенно подтверждается тем, что в моче женщин, находящихся в менопаузе или перенесших операцию двустороннего удаления яичников, обнаруживают небольшие количества эстриола, эстрона и 3-эстрадиола, а у некоторых больных с опухолями надпочечника содержание этих гормонов значительно увеличено.

Кора надпочечников, как и другие железы внутренней секреции, претерпевает в связи с климактерическим периодом определенные изменения. Спустя некоторое время после наступления менопаузы надпочечники увеличиваются в размере, усиливается выделение с мочой 17-кетостероидов, что свидетельствует об активизации деятельности сетчатого слоя. Клубочковый слой содержит большое количество липоидов. Усиление деятельности коры надпочечников носит компенсаторный характер, поскольку в ней образуются эстрогены и гормоны, близкие по своим свойствам к прогестерону, а также андрогены, что сдерживает повышенную активность передней доли гипофиза. В связи с этим кору надпочечников называют второй половой железой, или гонадой старых женщин.

Выделение прегнандиола также изменяется с наступлением климактерия и менопаузы. До появления нарушений менструального цикла сохраняется типичный характер его экскреции (О. Н. Савченко, 1961). После наступления менопаузы выделение прегнандиола - низкое, без циклических колебаний (О. Н. Савченко, 1967), составляет, примерно 50% количества, которое бывает в детородном возрасте (Kuhne и Dassler, 1972).

Источником образования прогестерона в менопаузе также является кора надпочечников. Это подтверждает наличие прегнандиола в моче кастрированных женщин, а также выделение его в больших количествах при гиперфункции или опухолях надпочечника.

Изменения половых органов

С наступлением климактерия и менопаузы половые органы женщины постепенно претерпевают регрессивные изменения. Сначала они мало заметны и только спустя некоторое время после прекращения менструаций явления атрофии и увеличения количества соединительной ткани начинают прогрессировать.

В первую очередь это касается яичников. Все их функции (генеративная, гормональная, вегетативная) постепенно угасают. По данным Valky и Ponfuch (1974), при старении вес яичников уменьшается на 50% по сравнению с исходным.

Рядом работ показано, что у некоторых женщин после установления менопаузы яичники не утрачивают чувствительности к гонадотропным гормонам, реагируют на их введение выработкой эстрогенов (Poliak с соавт., 1968; Scalicky, 1970), то есть сохраняют свою гормональную активность. В связи с этим некоторые авторы возражают против термина «возрастная атрофия» по отношению к стареющему яичнику  (Korte,  1970).

В период климакса в яичниках находят фолликулы на разных этапах развития. В дальнейшем они все реже достигают зрелости граафова пузырька, в связи с чем не происходит овуляции и образования желтого тела. Постепенно исчезают и эти фолликулы. Яичники уменьшаются в размере, сморщиваются и становятся плотными вследствие разрастания соединительной ткани. Ухудшается их кровоснабжение. Яичниковая артерия уменьшается в диаметре. Снижается число кровеносных сосудов. В них возникают атероматозные процессы и признаки склероза. Изменяется метаболизм стероидных гормонов: яичник уже не в состоянии превращать андрогенные гормоны в эстрогены (нарушается процесс ароматизации). В ткани яичника понижается обмен веществ, уменьшается усвоение кислорода и поглощение глюкозы, увеличивается продукция лактата (Stabler и соавт., 1974). Параллельно снижается чувствительность тканей яичника к гонадотропным гормонам гипофиза.

Угасание гормональной функции яичников не может не отражаться на состоянии эффекторных органов. В начальной стадии климактерия, когда яичники вырабатывают повышенное количество эстрогенных гормонов, матка может быть даже несколько увеличенной и размягченной. Железы еще не изменены, просвет их заполнен слизью, слизистая оболочка сохраняет мерцательные реснички. Со временем матка уменьшается в размере за счет атрофии мышечных клеток, полость ее суживается И укорачивается, спиральные артерии выпрямляются. В этот период в матке часто образуются полипы, гетеротопические разрастания эндометрия, очаги фиброматозных преобразований (П. Я. Лельчук, 1973). Мышца содержит большое количество соединительной ткани. Исследованиями Dubrauszky с соавторами (1971) показано, что в связи с менопаузой в архитектонике соединительнотканных волокон изменений не происходит, но увеличивается количество коллагеновых волокон. Не получая гормональных импульсов, эндометрий постепенно истончается, его функциональный слой становится ниже, исчезают реснички, выводные протоки желез суживаются и железы также постепенно исчезают. В дальнейшем истончается и базальный слой. Дифференцировать слои уже нельзя. В конечном итоге эндометрий превращается в атрофическую слизистую оболочку. В части случаев после наступления менопаузы обнаруживаются различные признаки активности эндометрия. Это наблюдается преимущественно в пределах первых пяти лет (К. Н. Жмакин, Е. М. Вихляева и соавт., 1966). Цервикальный канал суживается, железы прекращают выделять слизь. Слизистая пробка, выполняющая цервикальный канал у женщин в репродуктивном периоде, исчезает, и это является одной из причин частого воспаления эндометрия, а иногда даже скопления гноя в полости матки у старых женщин (пиометра).

Фаллопиевы трубы становятся короче, тоньше за счет истончения мышечного слоя, просвет их суживается, эпителий атрофируется и теряет реснички. Пролиферативная активность их эпителия отсутствует (Dedes, Krauer, 1974).

Влагалище постепенно суживается, особенно в верхней трети, укорачивается, его своды становятся менее глубокими. Оно теряет свою эластичность, слизистая оболочка истончается, делается сухой, местами лишенной эпителия. Уменьшение выработки эстрогенных гормонов ведет к снижению уровня молочной кислоты и гликогена и уменьшению числа, а затем и к полному исчезновению палочек Дедерлейна. Увеличивается количество бактериальной флоры и лейкоцитов. Среда влагалищного содержимого, ранее кислая, становится нейтральной или даже щелочной. Это нередко приводит к возникновению воспалительного процесса - кольпита (colpitis senilis).

Кольпоцитологическая картина

С возрастом изменяется и кольпоцитологическая картина. По данным Н. Н. Мезиновой и соавторов (1969), у женщин после 40 лет отмечается относительное уменьшение степени пролиферации влагалищного эпителия во второй половине менструального цикла, выражающееся в снижении числового индекса и уменьшении индексов пикноза и эозинофилии.

Согласно исследованиям М. Г. Арсеньевой (1973), перед наступлением менопаузы несмотря на сохраненный ритм менструаций часто отсутствуют циклические изменения влагалищного эпителия, исчезают наблюдающиеся в период овуляции эозино-фильный и кариопикнотический индексы, не происходит лютейновых преобразований, характерных для функционирующего желтого тела. Явления атрофии встречаются редко, они нестойки, непостоянны, как и пролиферативные изменения. У некоторых женщин во время задержки менструаций наблюдается уменьшение пролиферативных изменений в эндометрии вплоть до атрофии. Это может указывать на приближение наступления менопаузы.

Таким образом, нельзя выделить какие-либо типы мазков, характерные для климактерического периода. Это объясняется тем, что при климаксе еще не наступает значительных изменений в гормональной функции яичников. М. Г. Арсеньева (1973) относит к патологическим признакам как стойкую высокой степени пролиферацию, так и выраженную атрофию.

Наличие атрофических клеток в мазках, взятых в период менопаузы, свидетельствует об абсолютном уменьшении степени эстрогенной активности в организме. McLennan M. и McLennan С. (1971), проведя цитологические исследования вагинальных мазков у женщин в возрасте 50-75 лет, обнаружили атрофический тип в 47% случаев. С возрастом количество атрофических мазков увеличивалось. При недостатке эстрогенов в крови в мазке преобладали промежуточные и базальные клетки. Однако совпадение между экскрецией эстрогенов и картиной вагинального мазка наблюдается не всегда. Так, на третьем юду менопаузы экскреция эстрогенов уменьшается, а вагинальный мазок в это время продолжает показывать достаточную насыщенность ими организма (М. Г. Арсеньева, О. Н. Савченко, Г. С. Степанов, 1960). Waard с соавторами (1972), проведя определение гормонального баланса и кольпоцитологические исследования, показали, что у некоторых женщин, преимущественно с избыточным весом тела, в период менопаузы наблюдается увеличение эстрогенной насыщенности и переход атрофического мазка в кариопикнотический. McLennan M. и McLennan С. также обнаруживали у части пожилых женщин поверхностные клетки в вагинальных мазках, однако кариопикнотический индекс обычно не превышал 5%. По мнению М. Г. Арсеньевой (1973), высокий кариопикнотический индекс, а также появление эозинофильного окрашивания цитоплазмы поверхностных клеток у женщин, находящихся в глубокой менопаузе, следует рассматривать как результат существования в организме патологического источника эстрогенной стимуляции.

В наружных половых органах помимо атрофических явлений у некоторых женщин отмечается патологическая пигментация, появление лейкоплакии и крауроза, что связано с развитием склеротического процесса. Обнаружены изменения в строении нервных окончаний, причем выраженность их прямо пропорциональна длительности менопаузы (Lotocki, 1969). В патогенезе лейкоплакии и крауроза вульвы М. И. Штемберг (1973) придает важное значение расстройствам гормональной регуляции. Он считает, что в наибольшей степени снижаются функциональные возможности коры надпочечников. В тканях вульвы он обнаружил уменьшение содержания кортикостероидов, что может свидетельствовать о нарушении в них обменных процессов.

Возрастные изменения происходят и в мочевой системе. Они могут проявляться в виде недержания мочи или учащенного мочеиспускания. Эти явления обусловлены атрофическими процессами в мочевом пузыре и слизистой оболочке уретры. В области треугольника Льето наблюдается истончение переходного эпителия (Б. П. Одинцов, 1972).

Атрофический процесс распространяется и на остальные половые органы, в том числе на связочный аппарат и тазовое дно - происходит укорочение, уплотнение и часто истончение связок. Вследствие этого матка приобретает положение ретрофлексии, создаются условия для ее опущения.

Изменения в других органах и системах

С возрастом происходит изменение деятельности нервной системы. У здоровых женщин при неосложненном течении климактерического периода обнаруживают умеренные функциональные сдвиги в коре головного мозга, которые характеризуются недостаточностью коркового торможения и некоторым уменьшением подвижности нервных процессов. Более значительные возрастные изменения в деятельности коры больших полушарий развиваются обычно после 60 лет. Женщины с уравновешенной нервной системой легче переносят климактерический период, чем страдающие неврастенией и психастенией, особенно связанной с различными заболеваниями полового аппарата. У больных с климактерическим синдромом определяют более значительные сдвиги со стороны центральной нервной системы, заключающиеся в снижении коркового тонуса, лабильности сосудистых реакций, инертности нервных процессов; нарушается взаимоотношение между корой головного мозга и подкорковыми образованиями. Степень этих изменений зависит от стадии развития климактерического синдрома, его длительности и тяжести (Е. М. Вихляева, Ю. Ф. Зма-новский, 1964).

Большое значение в возникновении климактерических расстройств придают гипоталамусу, в котором расположены центры вегетативной нервной системы и продуцируются гипофизотропные гормоны. Mori с соавторами (1973) у 94% женщин с климактерическими нарушениями выявили дисфункцию вегетативной нервной системы.

Климактерий, вызывая сложную перестройку в организме, требует известного нервного напряжения. В связи с этим у ряда женщин наблюдаются отклонения со стороны нервной системы, а именно: неустойчивость настроения, повышенная возбудимость, раздражительность. Часто возникает головная боль, сопровождающаяся общей слабостью, разбитостью. Появляется бессонница. В одних случаях она зависит от приливов, из-за которых женщины просыпаются среди ночи. В других - от невозможности заснуть с вечера в связи с нервным возбуждением. Некоторых беспокоит зуд, особенно часто в области вульвы и клитора. Иногда женщины жалуются на неопределенные боли в различных областях тела: межреберьях, конечностях, суставах. Вследствие дискоординации во взаимоотношениях ряда эндокринных желез (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа) под влиянием нервно-рефлекторных и гормональных воздействий нарушаются функции многих органов и систем.

Происходят сдвиги в обмене веществ - снижаются окислительные процессы, основной обмен, вследствие чего начинают превалировать процессы ассимиляции и откладывается жир в подкожной клетчатке, главным образом на животе и бедрах. Развитие ожирения объясняют также повышением выделения гипофизом антидиуретического гормона, вследствие чего нарушается водный обмен. В более редких случаях наблюдается заметное исхудание женщины несмотря на хорошее питание. Молочные железы увеличиваются за счет отложения жира, в то время как железистая ткань их атрофируется и уплотняется, что часто приводит к повышенной чувствительности молочных желез и сосков.

С ожирением тесно связан и обмен углеводов. В климактерическом периоде нередко развивается сахарный диабет или прогрессирует до того латентно протекающая его форма. Поэтому при обследовании женщин необходимо обязательно исследовать мочу и кровь на содержание сахара. Эндокринно-обменные нарушения выявлены в 70% случаев (Н. В. Свечникова, 1969).

Как проявление общего ожирения у женщин в климактерическом периоде развивается и ожирение сердца, в результате чего нарушаются условия кровоснабжения миокарда. Возникает миодистрофия сердца, при которой часть мышечных волокон атрофируется, в связи с чем уменьшается сократительная деятельность сердечной мышцы (Д. Ф. Чеботарев, 1959).

При наличии недостаточности кровообращения у больных отмечаются одышка, сердцебиение, возникающие при определенной физической нагрузке - поднятии тяжести, ускоренной ходьбе и т. п. При климактерических же расстройствах эти симптомы появляются обычно внезапно в состоянии физического покоя женщины, часто во время сна. Климактерическая кардиопатия отличается от коронарогенной тем, что боли за грудиной не прекращаются после приема валидола и нитроглицерина; назначение эстрогенов и андрогенов в соотношении 1 : 50 уменьшает боли в области сердца, приводит к нормализации ЭКГ (С. С. Захарчук, Г. В. Бративник, 1973).

С возрастом повышается артериальное давление. По мнению В. М. Дильмана (1968), это обусловлено увеличением гипоталамической активности. Он показал, что процесс повышения артериального давления начинается в возрасте между 40 и 45 годами. Вопрос о взаимосвязи развития гипертензивного синдрома и климакса не решен. Разные исследователи высказывают противоречивые взгляды. Во всяком случае, разнообразные нарушения, возникающие во многих органах и системах организма в период старения, в том числе и функций эндокринных желез, а также особенности нервно-психического состояния женщин в период климакса и менопаузы являются благоприятной почвой для развития гипертонии.

При климаксе и особенно в постменопаузальном периоде у женщин нередко появляются боли в мышцах, костях, суставах. Они могут возникать как во время покоя, так и при движении или надавливании. Изменения в костной системе связывают, с одной стороны, с общими возрастными сдвигами, выражающимися в нарушении многих видов обмена веществ, в том числе и костной ткани, с другой - с угасанием функции яичников и исчезновением из организма половых гормонов, в частности эстрогенов, которые, регулируя кальциевый обмен, повышают активность остеобластов и тем способствуют кальцификации костей (Davis и соавт., 1970). Применение небольших доз эстрогенов тормозит развитие дегенеративных процессов в костной системе.

В период климактерия и менопаузы возможно прогрессирование латентно протекавших воспалительных процессов в суставах. Из форм патологии опорно-двигательного аппарата, присущих данному возрасту, следует упомянуть об артропатиях и остеопорозе. При артропатиях боли локализуются преимущественно в коленных и плечевых суставах, реже - в локтевых и лучезапястных. При остеопорозе происходит разрежение костной ткани и уменьшение ее объема, в результате чего наступает деформация и смещение позвонков, а при ярко выраженной форме заболевания - искривление позвоночника и уменьшение роста. Больные жалуются на боли в области шейных позвонков, спины и особенно сильные - в пояснице. Причиной возникновения болей является сдавливание позвонков и нервных окончаний. У некоторых больных наблюдается повышенное выделение кальция в кровь и мочу, что указывает на неспособность костной ткани удерживать кальций. Рентгенологическое исследование показывает разрежение костной ткани.

Нередко при климаксе и в период менопаузы наблюдаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто бывают запоры и метеоризм. Возникают и диспепсические явления в виде изжоги и тошноты. Изучение распространенности глаукомы и симптоматической окулярной гипертензии показало значительную частоту (17,5%) нарушения регуляции внутриглазного давления при климактерическом синдроме. Это обусловливает необходимость профилактических осмотров на глаукому женщин данного возрастного периода (А. В. Супрун, Н. Е. Логинова, 1974).

В постменопаузальный период процесс старения распространяется на все ткани организма. Кожа теряет свою эластичность, становится дряблой. Появляются небольшие кожные разрастания, нередко пигментированные. Редеют и истончаются волосы на голове и в подмышечных впадинах. В то же время наблюдается рост волос на необычных местах, в частности на лице, что объясняют изменениями функций коры надпочечников и гипофиза.