Менструальная функция и ее регуляция

Циклические изменения в организме женщины, повторяющиеся с правильными интервалами в 21-30 дней и внешне проявляющиеся регулярными маточными кровотечениями, представляют собой менструальный цикл.

В регуляции менструального цикла важнейшую роль играет не только деятельность яичника, в котором развивается и зреет фолликул, продуцирующий стероидные гормоны, но и гипоталамус, Гипофиз, а также центральная нервная система, Циклические изменения функции эндокринных желез обусловливают колебание уровня гормонов в крови, а изменение гормональной насыщенности в свою очередь приводит к возникновению специфических реакций в органах-мишенях (маточный, влагалищный циклы).

Роль гормонов в менструальной функции

Непосредственными стимуляторами эндокринной функции яичников являются гонадотропные гормоны - фолликулостимулирующий, лютеинизирующий и лютеотропный, вырабатываемые в передней доле гипофиза (аденогипофизе).

В свою очередь гипофиз находится под контролем гипоталамуса, продуцирующего специфические вещества, стимулирующие деятельность гипофиза.

Взаимодействие гормонов в организме очень сложно. Так, гипофиз регулирует секреторную активность половых желез с помощью гонадотропных гормонов. Гормоны, выделенные яичниками, воздействуют на гипофиз, изменяя его секреторную активность. В этом состоит принцип обратных связей, или «плюс - минус» взаимодействия между гипофизом и яичниками, сформулированный М. М. Завадсвским в 1936 г. Из этого принципа следует, что гонадотропные гормоны стимулируют продукцию половых гормонов, но если концентрация гормонов, синтезируемых яичником, возрастает, то они подавляют секреторную деятельность передней доли гипофиза.

Выключение функции яичников при кастрации или в менопаузе приводит к резкому повышению продукции гонадотропных гормонов (Г. Ф. Хрусталева, 1965; О. Н. Савченко, 1967; И. А. Мануйлова, 1972). Гиперфункция гипофиза отмечается и при врожденном недоразвитии яичников (например, при синдроме Шерешевского - Тернера).

Экспериментально доказано, что введение животным больших доз эстрогенов тормозит деятельность гипофиза (О. Н. Савченко, Г. С. Степанов, 1962).

Кроме гормональных воздействий на менструальный цикл значительное влияние оказывает центральная нервная система. Психические переживания могут вызывать различные нарушения менструального цикла вплоть до аменореи. Хорошо известна аменорея военного времени, а также стойкие и длительные нарушения цикла после психических травм (Е. И. Кватер, 1967). Наблюдаются аменореи при некоторых психических заболеваниях. Травматические повреждения головного мозга также могут вызывать как аменореи, так и тяжелые маточные кровотечения на фоне железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.

Однако не только центральная нервная система в определенной степени регулирует деятельность яичников, но и продуцируемые женские половые гормоны оказывают влияние на нервную деятельность. Это положение хорошо иллюстрируют изменения нервной деятельности после кастрации.

Б. В. Алешин (1971, 1973) в своих работах показал, что нервная система может воздействовать на эндокринные железы двумя путями - через гипофиз и по нервным проводникам. Первый путь, трансгипофизарный, заключается в том, что нервная система непосредственно регулирует секрецию гонадотропных гормонов, которые в свою очередь воздействуют на яичники.

Второй путь, парагипофизарный, состоит в проведении нервных импульсов к эндокринным железам по симпатическим и парасимпатическим волокнам.

И. А. Эскин (1951), Я. Д. Киршенблат (1962) продемонстрировали возможность воздействия на овуляцию медиаторов вегетативной нервной системы. Они выявили, что симпатическая система тормозит выделение гонадотропных гормонов, задерживая овуляцию, а парасимпатическая (ацетилхолин) вызывает овуляцию, усиливая выделение гонадотропных гормонов.

В регуляции функции яичника принимают участие моноамины (Zuspan F., Zuspan К., 1973). Так, введение в организм предшественника серотонина - 5-гидрокситриптофана - тормозит овуляцию. Имеются данные о влиянии адреналина, норадреналина, дофамина на регуляцию процессов овуляции. Очевидно, трансгипофизарный путь является основным в связи гипофиза с яичниками.

Гипоталамус воздействует на переднюю долю гипофиза специфическими нейросекретами, регулирующими образование гонадотропных гормонов. Эти вещества называют факторами реализации или релизинг-факторами (РФ).

Выделены гипоталамические релизинг-факторы, соответствующие гонадотропным гормонам гипофиза,- фолликулостимули-рующий (ФСГ-РФ) и лютеинизирующий (ЛГ-РФ). Это полипептиды со сравнительно низкой относительной молекулярной массой (Arimura и др., 1973).

Установлена и локализация выработки различных РФ: ФСГ-РФ образуется в паравентрикулярных ядрах гипоталамуса, ЛГ-РФ - в аркуатном ядре и супрахиазмооптической области. Интересно отметить, что в гипоталамусе одни центры регулируют постоянную, или базальную, секрецию ЛГ и ФСГ, а другие - циклическую секрецию, обусловливающую овуляцию.

Kushima и Fukushima (1973) показали, что ЛГ, вырабатываемый гипофизом, выделяется в кровь благодаря триггер-фактору, отличающемуся от ЛГ-РФ. Он является пептидом, содержащим аспарагиновую кислоту.

Экспериментальные данные по изучению ЛТГ (пролактина) свидетельствуют о том, что выключение функции гипоталамуса приводит к резкому повышению продукции этого гормона. Позднее из гипоталамуса было выделено вещество, ингибирующее секрецию ЛТГ, пролактинтормозящий фактор (ПТФ). Обнаружено, что выделение ЛТГ усиливают препараты фенотиазинового ряда и тормозят препараты спорыньи (Yuen, Keye, Jaffe, 1973).

Следовательно, в гипоталамусе вырабатывается по крайней мере три специфических нейросекрета, регулирующих гонадотропную функцию гипофиза - два стимулирующих (ФСГ-РФ и ЛГ-РФ) и один ингибирующий (ПТФ).

Морфологическими исследованиями установлено наличие сосудистой связи между гипоталамусом и передней долей гипофиза - гипоталамо-гипофизарной воротной системы. Регуляция функции гипофиза осуществляется с помощью химических веществ, выделяемых нервными окончаниями и переносимых в гипофиз, о чем свидетельствует отсутствие нервной связи между гипофизом и гипоталамусом.

Принцип обратных связей оказался действительным не только для системы яичники - передняя доля гипофиза, но и для систем гипоталамус - гипофиз, а также гипоталамус - яичники. Так, повышенное количество эстрогенов в крови подавляет продукцию ФСГ-РФ.

Гонадотропная регуляция функции яичника

Как указано выше, важнейшей железой, регулирующей функцию яичников, является гипофиз, его передняя доля. Циклические изменения в яичнике находятся под комбинированным воздействием ФСГ, ЛГ и ЛТГ.

Эндокринную функцию желтого тела поддерживают также все три гонадотропных гормона. Лактогенное влияние ЛТГ осуществляется только после родов.

ЛГ и ФСГ по своему действию являются синергистами и дополняют друг друга. Гипофиз всегда секретирует оба гонадотропина, хотя и в разных количествах. По данным П. А. Вундера (1965), секреция ЛГ может быть двух типов - тоническая и циклическая. Первая происходит непрерывно и вместе с ФСГ приводит к созреванию фолликула, вторая - стимулирует овуляцию и образование желтого тела. В различные периоды жизни женщины изменяется как секреция гипофизарных гормонов, так и чувствительность к ним яичников.

У девочек до 10-11 лет секреция обоих гормонов низкая (А. И. Минкина, 1966) и лишь за 1-2 года до менархе повышается (Carletti, Kehyayan, 1962). В пубертатном периоде прежде всего усиливается секреция ФСГ и остается повышенной в течение нескольких месяцев.

До сих пор не ясна роль тех или иных факторов в возникновении характерной цикличности в деятельности гипоталамуса - гипофиза - яичников. Однако следует думать о первичном созревании центров гипоталамуса и его основной роли в становлении овуляторных циклов.

Считается, что у девочек гипоталамус обладает наиболее высокой чувствительностью к половым гормонам и реагирует даже на небольшие количества их, присутствующие в крови до наступления половой зрелости, подавляя секрецию гонадотропинов передней доли гипофиза. Очевидно, при половом созревании начинает действовать какой-то неизвестный еще механизм, снижающий чувствительность гипофиза к половым гормонам (П. А. Вундер, 1965). Вследствие этого снимается ингибирующее влияние гипоталамуса на переднюю долю гипофиза и начинается секреция гонадотропинов, благодаря чему происходит созревание половых желез.

Интересно, что рост фолликулов на самой ранней стадии не зависит от действия ФСГ и не прекращается даже после гипо-физэктомии. Яичники девочек лишь по мере приближения к пубертатному периоду становятся чувствительными к влиянию гонадотропинов. Поэтому для нормального становления циклических процессов в организме необходима определенная продукция эстрогенных гормонов.

ФСГ действует на яичник в стадии, при которой яйцеклетка представляет собой крупный ооцит, окруженный несколькими слоями гранулезы. Гормон вызывает быстрое набухание зреющего фолликула, что сопровождается пролиферацией клеток гранулезы и секрецией фолликулярной жидкости.

Как только созревающий фолликул начинает вырабатывать эстрогены, начинается секреция ЛГ. Следовательно, в пубертатном периоде выработка ЛГ физиологически отстает от секреции ФСГ и после появления первых менструаций нормальная периодичность в выделении гонадотропных и половых гормонов некоторое время отсутствует.

К. Н. Пичурова (1970), исследуя функцию гипофиза в период полового созревания, установила, что с  11  лет увеличивается секреция ФСГ, а с 12 - и ЛГ, однако до 16 лет продукция ФСГ превышает ЛГ. Исследования О. Н. Савченко и соавторов (1974) показали, что даже к 16-17-летнему возрасту, который считается окончанием пубертатного периода, становление гипофизарно-овариальных отношений и менструального цикла не заканчивается. Характерным для этого периода является усиление секреции ФСГ и низкий уровень выработки ЛГ. Очевидно, это связано с биологической ролью ФСГ, стимулирующего митотические процессы в фолликулах яичника, что необходимо для окончательного его созревания.

Перед наступлением климактерического периода чувствительность яичника к гонадотропным гормонам снова уменьшается и менструальный цикл осуществляется при более высоком уровне ФСГ. Соответственно секреция ЛГ уменьшается и цикличность выделения гормонов гипофиза и яичников нарушается.

Яичниковый цикл

Яичник человека выполняет две важнейшие функции, тесно связанные между собой: цитогенную, состоящую в выработке яйцеклетки, и эндокринную, заключающуюся в циклическом выделении половых гормонов.

Благодаря регулирующему действию гормонов гипофиза в яичнике происходят рост и созревание фолликула, овуляция с выходом яйцеклетки, образование и развитие желтого тела, то есть ритмические изменения, составляющие так называемый яичниковый цикл (О. Н. Савченко, 1973). Он состоит из двух фаз - фазы роста фолликула, заканчивающейся овуляцией (фолликулиновой), и фазы желтого тела (лютейновой).

В первую фазу цикла гипоталамус продуцирует ФСГ-РФ, вызывающий секрецию гипофизом ФСГ, которая прогрессивно повышается, достигая максимума на 12-14-й день считая от 1-го дня менструации. Это приводит к стимуляции роста фолликула, под действием гормонов которого выделяется определенное количество ЛГ. ФСГ и ЛГ обусловливают дальнейший рост фолликула и развитие его до стадии зрелости - граафова пузырька (Jiirgensen и др., 1973). Гонадотропные гормоны способствуют также дифференциации стромы фолликула в соединительнотканную оболочку - theca folliculi, в которой становятся различимыми наружный и внутренний слои, фолликулярный эпителий превращается в зернистую оболочку - гранулезу, где образуется полость с жидкостью.

Яйцеклетка увеличивается и достигает в диаметре 100- 140 мк. Дальнейшая стадия развития фолликула - овуляция, перед ней наблюдается изменение выделения как гонадотропных гормонов гипофиза, так и стероидных гормонов яичника  (Thomas и др., 1973).

У большинства женщин овуляция наступает между 12-м и 16-м днем цикла, наиболее часто - на 14-й день при 28-дневном цикле, однако может наступать от 8-го до 19-го дня (Е. И. Кватер, 1967). Теперь не вызывает сомнений тот факт, что овуляция наступает при сочетанном действии ФСГ и ЛГ.

Существуют две гипотезы, объясняющие механизм овуляции. Согласно первой, во время овуляции происходит повышение продукции как ФСГ, так и ЛГ (по данным О. Н. Савченко, 1967), а по второй - количество ФСГ перед овуляцией не изменяется, а увеличивается только секреция ЛГ.

Так или иначе, для осуществления овуляции необходимо участие двух регулирующих систем гипоталамуса: одна из них поддерживает непрерывную секрецию ФСГ и ЛГ гипофиза, а вторая регулирует цикличность в выделении гормонов.

Во время фолликулиновой фазы цикла размер фолликулов увеличивается незначительно, лишь в течение нескольких дней перед овуляцией наступает так называемый овуляционный скачок, когда число созревающих фолликулов резко уменьшается, а остальные начинают быстро расти. До настоящего времени механизм этого явления не выяснен. Предполагают (П. Клегг, А. Клегг, 1971), что выделяемые гонадотропные гормоны могут стимулировать развитие лишь определенного количества фолликулов, и в большинстве случаев только один фолликул в течение цикла доходит до стадии овуляции. В пользу этого свидетельствует установленный факт увеличения числа овулирующих фолликулов при введении ФСГ и ЛГ.

Количество овуляторных циклов, очевидно, зависит от эндокринных факторов, а не от количества фолликулов в каждом яичнике, так как при удалении одного яичника во втором овуляции подвергается столько фолликулов, сколько обычно в обоих (Forleo, Crisci, 1974).

Растущий и созревающий фолликул вырабатывает эстрогенные гормоны, максимум которых приходится на овуляцию. Высокий уровень эстрогенов по принципу обратных связей тормозит дальнейшую выработку ФСГ гипофизом - во время овуляции секреция ФСГ снижается. Во вторую фазу цикла, начинающуюся после овуляции, происходит постепенное увеличение секреции ЛГ, под влиянием которого усиливается пролиферация клеток гранулезы лопнувшего фолликула. Эти клетки превращаются в лютеиновые, окрашенные в желтый цвет, подвергаются васкуляризации, и в течение 3-4 дней формируется желтое тело, секретирующее прогестерон и некоторое количество эстрогенов.

Под влиянием возрастающей секреции прогестерона и снижения выработки эстрогенов начинается выделение ЛТГ, который вместе с ЛГ обеспечивает эндокринную функцию желтого тела. Обнаружено, что для поддержания функции желтого тела не требуется непрерывная секреция ЛТГ, достаточно кратковременного выделения его во время овуляции.

ЛГ стимулирует секрецию прогестерона желтым телом, которая прогрессивно возрастает и достигает максимума через 7-10 дней после овуляции. Затем высокий уровень прогестерона по принципу обратных связей тормозит секрецию ЛГ гипофизом и на фоне понижения содержания в организме как гонадотропных, так и стероидных гормонов за 2-3 дня до наступления менструации желтое тело претерпевает обратное развитие. Гормональная функция его прекращается, исчезает характерное окрашивание.

Если же произошло оплодотворение яйцеклетки и наступила беременность, то желтое тело интенсивно развивается и функционирует в течение первых месяцев беременности.

Для нормального протекания циклических изменений в яичниках необходимо обеспечение весьма тонкого равновесия между различными гормонами, принимающими участие в этом процессе. Так, чрезмерная продукция ФСГ препятствует наступлению овуляции и вызывает образование кистозных фолликулов. Недостаточное выделение ЛГ также тормозит овуляцию и препятствует образованию желтого тела.

Схематически циклические изменения в яичниках во время менструального цикла и взаимодействие гормонов можно посмотреть в соответствующей литературе по гинекологии.

Количество эстрогенов в организме женщины изменяется в зависимости от возраста и не всегда связано с функцией яичников. Так, в организме новорожденных отмечается высокое содержание эстрогенов, вызывающих ороговение влагалищного эпителия девочек и нагрубание молочных желез. Это связано с проникновением через плаценту и циркуляцией в организме плода и новорожденного материнских эстрогенов. Через 7-10 дней после рождения из организма ребенка эстрогены исчезают и отсутствуют практически до препубертатного периода. Затем начинается эндокринная деятельность яичников, возникают яичниковые циклы, которые продолжаются до наступления климактерического периода.

Яичниковые циклы обусловливают характерные колебания в организме эстрогенов. Кривая выделения эстрогенов в менструальном цикле имеет два максимума: первый - во время овуляции, после чего количество их в организме снижается, второй - в фазе расцвета желтого тела - приблизительно на 19-22-й день цикла.

Овуляторный максимум обычно превосходит лютеальный, хотя и последний хорошо выражен. Такие колебания эстрогенов, зависящие от функции яичников и определяемые по количеству их в моче и крови, наблюдаются на протяжении всего детородного периода.

При наступлении беременности яичниковые циклы прекращаются, однако содержание эстрогенов в организме прогрессивно увеличивается. Сначала это происходит за счет желтого тела, которое кроме прогестерона продуцирует и эстрогены. Затем функция образования этих гормонов переходит к плаценте, точнее, к своеобразному эндокринному комплексу, возникающему во время беременности и состоящему из плаценты и плода (фетоплацентарный комплекс).

После родов в течение нескольких суток количество эстрогенов в организме женщины снижается почти до нуля и остается на низком уровне до возобновления менструальных циклов. Однако во время кормления грудью часто отмечается возобновление яичниковых циклов, хотя с более низкой гормональной стимуляцией.

По мере приближения к климактерическому периоду кривая эстрогенкой насыщенности организма постепенно снижается, хотя многие исследователи отмечают повышение содержания эстрогенов перед наступлением менопаузы, длящееся несколько месяцев. После установления менопаузы уровень эстрогенов резко снижается, однако несмотря на полное отсутствие яичниковых циклов никогда не падает до нуля. Определенное, хотя и очень малое количество эстрогенов отмечено и у женщин после двусторонней овариэктомии. В таких случаях эстрогены поступают из коры надпочечников.

Под непосредственным влиянием яичниковых циклов происходят характерные изменения в матке, шейке матки, влагалище, то есть в органах-мишенях, на которые направлено действие половых стероидных гормонов.

Маточный цикл

В зависимости от действия эстрогенов и прогестерона происходят циклические изменения в мышце и слизистой оболочке матки, то есть параллельно протекают циклы миометрия и эндометрия.

Постепенное повышение количества эстрогенов в организме в фолликулиновой фазе яичникового цикла вызывает гипертрофию клеток миометрия. В лютеиновой фазе цикла под влиянием прогестерона происходит гиперплазия клеток. При этом масса матки увеличивается на 5-10 г.

Сократительная активность миометрия в течение менструального цикла также изменяется: постепенно усиливаясь к моменту овуляции, она резко уменьшается в лютеиновой фазе, что связано с действием прогестерона.

Наиболее выраженные сдвиги в течение цикла происходят в функциональном слое эндометрия, состоящем из желез, секретирующих слизь, и эпителия. Более глубокий базальный слой, прилегающий к мышце матки, не нарушается, однако он регенерирует слизистую оболочку после менструации. Базальные артерии, расположенные в базальном слое, также не подвергаются изменениям.

Функциональный слой снабжен спиральными артериями, которые развиваются вместе с эндометрием и претерпевают ряд характерных изменений.

В эндометрии во время менструального цикла наступают сдвиги в эпителиальных клетках, строме и сосудах. Соответственно двум фазам яичникового цикла - фолликулиновой и лютеиновой - в эндометрии различают фазы пролиферации и секреции. Если оплодотворения не произошло, после фазы секреции возникает третья фаза - менструация.

Фаза пролиферации - это период от конца менструации до овуляции. Она начинается со стадии покоя, то есть промежутка времени от конца регрессии, наблюдаемой во время менструации, до начала роста эндометрия. Эта стадия заканчивается примерно на 4-й день цикла. После этого в результате действия эстрогенов яичника происходит медленный рост эндометрия, наступает так называемая ранняя пролиферативная стадия, продолжающаяся 3-4 дня (до 7-8-го дня менструального цикла). Она характеризуется наличием коротких вытянутых желез с узкими просветами, выстланных цилиндрическим эпителием, ядра которого расположены в центре клеток. В эпителиальных клетках наблюдаются многочисленные митозы. Спиральные артерии быстро растут и охватывают значительную часть эндометрия.

Дальнейшее увеличение концентрации эстрогенов в организме ведет к наступлению средней пролиферативной стадии, длящейся до 10-12-го дня цикла. В это время отмечаются удлиненные извилистые железы и умеренный отек стромы. Рост спиральных артерий продолжается, причем быстрее, чем утолщение эндометрия. Благодаря этому они становятся извитыми.

Поздняя пролиферативная фаза, заканчивающаяся овуляцией, характеризуется дальнейшим развитием желез, которые сначала становятся сильно извитыми, а затем приобретают овальную форму. Строма уплотняется, усиливается ее отек. Наступление овуляции не сразу отражается на состоянии эндометрия.

Фаза секреции охватывает период после овуляции до наступления менструации. Через 2 дня после овуляции в эндометрии появляются характерные изменения, осуществляющиеся под совместным воздействием эстрогенов и гестагенов.

Уже в раннюю секреторную стадию, продолжающуюся первые 3-4 дня после овуляции, происходит дальнейшее развитие желез   и   расширение   их   просвета.   Митозы   в   эпителиальных клетках исчезают, около ядра появляются светлые участки, в цитоплазме увеличивается содержание гликогена и липидов. Максимальное содержание гликогена приходится на среднюю секреторную фазу (с 18-го по 20-й день менструального цикла). В это время железы эндометрия начинают выделять слизистый секрет.

На 22-23-й день цикла (поздняя секреторная фаза) понижается концентрация в организме как эстрогенов, так и прогестерона. Рост эндометрия останавливается, а затем начинается его регрессия.

Если высокое содержание половых гормонов сопровождается расширением сосудов, усилением их проницаемости и переходом жидкости в строму эндометрия (отек стромы), то снижение гормонального уровня ведет к уменьшению кровоснабжения, что вызывает рассасывание отеков. Слизистая оболочка матки утончается.

В секреторную фазу отмечается и характерное изменение спиральных артерий, играющее большую роль в наступлении менструального кровотечения. С уменьшением высоты эндометрия артерии сдавливаются и становятся еще более извилистыми, в них наблюдается застой крови.

Фаза менструации

Если оплодотворения не произошло, наступает фаза менструации, для которой характерна десквамация всего функционального слоя эндометрия. За два дня до начала менструации застой крови в сосудах вызывает некроз слизистой оболочки матки, а за несколько часов до ее наступления происходит резкое сужение спиральных артерий. Механизм этого процесса окончательно не выяснен.

Во время менструации прямые артерии не суживаются, поэтому кровоснабжение базальных слоев не нарушается.

Обычно количество менструальной крови колеблется от 50 до 150 мл. По своему составу она значительно отличается от крови, циркулирующей в организме. В ней больше воды (около 86%), меньше эритроцитов и лейкоцитов. Менструальная кровь не содержит тромбина, протромбина и фибриногена и поэтому не свертывается. Однако некоторые исследователи считают, что в определенной степени она свертывается, но перед выхождением из полости матки разжижается под влиянием фибринолитического фермента. Приблизительно четвертая часть менструальной крови состоит из слизи, кусочков эндометрия и эпителиальных клеток.

Orcel и другие (1973) отмечают, что менструальная кровь содержит большое количество простагландинов, обладающих спазмогенным   свойством,   усиливающих   сократительную   деятельность матки, в результате чего отторгается функциональный слой.

Определенная роль в остановке менструального кровотечения отводится специфическому веществу - менотоксину, который представляет собой эвглобулин, образующийся при участии протеолитических ферментов в дегенерированных тканях. Считают, что менотоксин, с одной стороны, стимулирует гормонообразование ФСГ передней долей гипофиза, а с другой - суживает спиральные артерии эндометрия, уменьшая кровоотделение.

К концу менструации после отторжения некротизированного эндометрия спиральные артерии расслабляются, постепенно налаживается кровообращение в них и наступает регенерация слизистой оболочки матки. Этот процесс происходит под действием гормонов системы гипофиз - яичники.

Снижение эстрогенов перед менструацией стимулирует продукцию  ФСГ,  который вызывает новый яичниковый  цикл.

Таким образом, в механизме появления менструации играют роль как эндокринные - изменения уровня эстрогенов и прогестерона, так и сосудистые факторы - изменение сосудов эндометрия.

Характерно, что не только система гипоталамус - гипофиз - яичники влияет на состояние эндометрия, но и, наоборот, эндометрий оказывает действие на функцию эндокринных органов. Так, грубое нарушение целостности эндометрия при операции выскабливания полости матки иногда может приводить к гипофункции яичников, а затем и к изменению функции гипофиза. Поэтому ряд исследователей считают матку эндокринным органом. Из эндометрия были выделены биологически активные вещества, которые при введении кастрированным мышам вызывали у них гипертрофию эндометрия и снижение веса надпочечников. Активное вещество эндометрия, названное утероном, по своему действию отличается и от гипофизарных (ФСГ, ЛГ, ЛТГ), и от половых гормонов. Возможно, выраженная активность экстрактов эндометрия связана с присутствием в них про-стагландинов, которые играют роль в регуляции сокращений мышцы матки, а также могут оказывать влияние на яичники и гипофиз (Le Maire, Shapiro, 1972).

По данным Czekanowski, Mosler, Schwalm (1973), содержание простагландинов в эндометрии во время менструации в 10 раз выше, чем в секреторной фазе. Не исключена возможность, что десквамация зависит от степени насыщения матки простагландинами.

Шеечный цикл

При колебании уровня половых гормонов в организме происходят изменения в слизистой оболочке шейки матки. В фолликулиновую фазу наблюдается рост клеток слизистой оболочки, наибольшей толщины она достигает к моменту овуляции.

В эту фазу менструального цикла постепенно увеличивается секреция железами муцина: от 60 мг в сутки до максимального количества (700 мг в сутки), что также совпадает с овуляцией.

В лютеиновую фазу под влиянием прогестерона уменьшается размер клеток, строма становится отечной, а секреция муцина снижается, прекращаясь перед менструацией.

В зависимости от гормональной стимуляции варьируют и физико-химические свойства цервикальной слизи: во время максимальной эстрогенной насыщенности (при овуляции) возрастает процентное содержание в ней воды, слизь становится более тягучей. Реакция слизи изменяется от щелочной (рН 7,5-8) - в позднюю фолликулиновую фазу - до кислой (рН 6,5) - при меньшем содержании эстрогенов в организме. В зависимости от фазы менструального цикла колеблется содержание фосфоли-пидов, мукополисахаридов, моносахаридов и некоторых других веществ (Hegen и др., 1973). Изменения физико-химических свойств цервикальной слизи обусловливают различные варианты ее кристаллизации, что используют в диагностических целях при изучении гормональной насыщенности организма женщины в норме и патологии.

Влагалищный цикл

Параллельно изменениям эндометрия происходят циклические изменения эпителия влагалища, составляя влагалищный цикл.

Слизистая оболочка влагалища представляет собой многослойный плоский эпителий, в котором различают пять слоев:

1. Поверхностный слой, или зона ороговевающих клеток. Состоит из нескольких пластов крупных полигональных клеток с небольшим, часто пикнотичным ядром.
2. Интраэпителиальный слой. Состоит из менее крупных клеток. Он не всегда четко виден и некоторые   исследователи   объединяют   интраэпителиальный слой с первым слоем.
3. Промежуточный слой. Образован вытянутыми клетками иногда ладьевидной формы (навикулярные), соединенными между собой межклеточными тяжами. Ядра клеток крупнее, чем у клеток поверхностного слоя, явления пикноза отсутствуют.
4. Парабазальный слой (наружная базальная зона). Содержит клетки овальной формы с большим ядром. Они также соединены  между собой межклеточными тяжами.
5. Базальный слой (внутренняя базальная зона), расположенный на базальной мембране. Состоит из мелких круглых или овальных клеток с большим ядром, в котором хорошо видна сетчатая структура. Некоторые авторы объединяют парабазальный и базальный слои в один.

В первой половине менструального цикла (в фазе пролиферации) происходит разрастание эпителия, в основном за счет клеток базального слоя.

По мере приближения овуляции клетки дифференцируются, становятся четко различимыми межклеточные тяжи. С ростом и размножением клеток базального слоя увеличивается также количество клеток промежуточного слоя. Содержание гликогена в клетках обоих слоев возрастает.

К овуляции эпителий достигает максимальной толщины (150-300 мк), в клетках поверхностного слоя наступает процесс созревания. В это время происходит разрыхление всей толщи эпителия.

Во вторую половину менструального цикла (фаза секреции) прежде всего прекращается разрастание эпителия, что видно уже в раннюю секреторную фазу. На 17-22-й день несколько уменьшается толщина влагалищного эпителия за счет того, что клетки поверхностного слоя разрыхляются, а базального - перестают расти. Наступает обильная десквамация.

Эти изменения связаны с воздействием прогестерона. В позднюю секреторную стадию (на 23-28-й день) наблюдаются деструктивные изменения клеток, что, очевидно, связано с ослаблением действия гормона; продолжается десквамация эпителия. Толщина его уменьшается до 120-150 мк.

Особенно отчетливо выражены описанные явления в верхней трети влагалища, имеющей эмбриологическое родство с внутренними половыми органами и развивающейся, как матка и трубы, из мюллеровых ходов.

При менструации отторгаются поверхностный, интраэпителиальный, частично промежуточный слои влагалищного эпителия и обнажаются парабазальный и базальный слои.

Существует тесная связь между изменениями эпителия влагалища  и влагалищной десквамацией, которую прослеживают путем изучения вагинальных мазков. Различное соотношение клеток мазка отражает насыщенность организма половыми гормонами, а следовательно, функциональное состояние яичников.

Циклические изменения соотношения гормонов в организме приводят к изменениям реакции влагалищной секреции. Показано, что эстрогены (во время овуляции) повышают кислотность до рН 4, а прогестерон понижает до рН 5. Это способствует циклическим колебаниям содержания некоторых ферментов (амилазы), а также микрофлоры влагалища.

Доказано, что на состояние эндометрия и влагалищного эпителия влияют только половые гормоны, как выделяемые яичниками, так и их синтетические аналоги, введенные в организм. Гормоны гипофиза и гипоталамуса действуют лишь опосредованно, через яичник. Так, введение гонадотропных гормонов не вызывает изменения влагалищного эпителия у женщин в менопаузе или после хирургического выключения функции яичников.

Таким образом, в регуляции менструального цикла принимают участие целый ряд органов и систем, а нарушения цикла могут быть обусловлены изменениями любого звена (или звеньев) этого процесса.
  Кроме недостатка или избытка образования гормонов гипофиза и яичников определенную роль в патогенезе нарушений менструального цикла могут играть изменение чувствительности органов к гормональным воздействиям, изменение метаболизма гормонов с накоплением промежуточных продуктов обмена и др. Важное значение могут иметь антиэстрогены, в частности андрогены. Так, при избытке андрогенов, что бывает при гиперфункции коры надпочечников, а также при изменении биосинтеза стероидов в яичниках, нормальный уровень секретируемых эстрогенов не оказывает характерного воздействия на органы и ткани.

С целью выяснения чувствительности организма к действию гормонов для диагностики различных заболеваний применяют как клинические, так и клинико-лабораторные методы исследований: с одной стороны, определяют содержание гормонов в биологических жидкостях организма, а с другой - реакцию на гормоны органов-мишеней.

Кроме гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, ЛТГ) и яичников на менструальный цикл оказывают воздействие гормоны других эндокринных органов. Так, имеются многочисленные данные о влиянии на менструальную функцию гормонов надпочечников, щитовидной железы, а также некоторых гормонов передней доли гипофиза - соматотропного (СТГ), тиреотропного (ТТГ). Поэтому при изучении нарушений менструальной функции необходимо проводить соответствующие дополнительные исследования, которые помогут установить генез заболеваний и правильно решить вопрос о патогенетической терапии.