Этиология воспалительных заболеваний внутренних половых органов
Этиология воспалительных гинекологических заболеваний весьма разнообразна. Так, по данным А. И. Петченко (1965), они в 60% случаев обусловлены гноеродной и колибациллярной инфекцией, в 15% – гонорейной, 8% – туберкулезной, в 5% – гриппозной и т. п. У больных первой группы в 5% случаев было доказано поражение придатков на почве аппендицита. Следует иметь в виду, что у большого числа больных с гонорейными аднекситами специфический возбудитель исчезает, заменяясь впоследствии стафилококковой или стрептококковой, колибациллярной анаэробной микрофлорой. Однако эти микроорганизмы должны рассматриваться как вторичные (не как смешанные первичные факторы), что значительно затрудняет уточнение истинного процента заболеваний гонорейной этиологии.
Огромное значение имеет вопрос о стафилококковом поражении женской половой системы, так как стафилококки занимают у человека второе после вирусов гриппа и других респираторных заболеваний место среди прочих возбудителей воспалительных процессов. Поскольку любые органы и ткани могут быть поражены стафилококками, а последние, как и многие микроорганизмы, способны приобретать устойчивость к наиболее распространенным антибиотикам и другим лекарственным веществам, клинические формы проявления этой инфекций весьма разнообразны, а стертые формы заболевания особенно трудно различимы. Оригинальными являются исследования А. А. Воронцова и В. П. Сметник, обнаруживших появление антител к антигенам яичников и труб у больных, страдающих воспалением внутренних половых органов различной этиологии с нарушением менструальной функции.
По данным А. А. Воронцова и соавт. (1972), при изучении состояния 100 женщин, страдавших хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, с помощью внутрикожной пробы со стафилококковым аллергеном было выявлено аллергическое состояние к стафилококку у 39, в том числе резко положительная – у 24. Аутосенсибилизация организма найдена в 15% случаев, главным образом у длительно болевших. Аутоантитела у больных женщин чаще всего определялись к антигенам маточной трубы и яичников, с колебаниями титров от 1 : 26 до 1 : 15 625. Титр стафилококковой антилецитиназы у больных с воспалительными хроническими процессами в половых органах оказался в 4 раза выше и обнаруживался в 2 раза чаще, чем у здоровых женщин; в процессе лечения аллергическая напряженность организма к стафилококковой инфекции значительно снижалась.
Хотя люди являются в большинстве случаев носителями патогенных стафилококков с первых дней жизни (вспомним хотя бы частоту послеродовых маститов, при которых источником заражения является младенец), здоровый человек довольно хорошо защищен от этой инфекции до того момента, когда организм становится ослабленным из-за кровопотери, хирургического вмешательства, недостаточного питания или какого-либо заболевания, coпровождающегося понижением иммунной реактивности, в особенности в пожилом и старческом возрасте.
Не говоря о ряде других возбудителей определенных нозологических форм, что подробнее рассматривается дальше в отдельных подразделах, заметим, что все большее значение приобретают условно патогенные микроорганизмы как возбудители воспалительных процессов различной локализации. Сюда, в частности, входят представители энтеробактерий и особенно некоторые виды патогенных стафилококков. Эти же микробы встречаются в шеечном канале матки и во влагалище.
А. С. Анкирская с соавт. (1972) исследовали 317 проб, взятых из очагов воспаления, и 253 мазка из цервикалыюго канала; в стадии обострения процесса микрофлору нашли в 15 из 21 случая, в стадии затихания хронических воспалительных заболеваний только в 7 из 78 случаев. Из прооперированных больных у 23 обнаружена микрофлора: у 14 энтерококки и энтеробактерий, у 6 – патогенные стафилококки, у 3 – гемолитические стрептококки. Всего из 317 посевов положительный результат получен в 20,2%, в том числе энтеробактерий выявлены у 56, 2%, а патогенные стафилококки – у 12,5%. У всех больных сальпингооофоритами с установленной этиологией одинаково часто встречались заболевания, вызванные энтеробактериями и патогенными стафилококками (высеваемость первых была в 3 раза выше, чем вторых).
Сравнение микрофлоры очагов воспаления и содержимого шеечного канала показало, что только при обострениях воспаления придатков исследование цервикалыюго содержимого может помочь установлению этиологии сальпингооофорита.
Krebs, Schallenberg (1973) провели тщательные бактериологические исследования при гинекологических заболеваниях с особым акцентом на выявление анаэробного возбудителя.
Бактериологическое исследование отделяемого из влагалища было произведено у 3094 женщин с кольпитом (первая группа), исследования отделяемого из маточных труб у 128 больных аднекситом (вторая группа) и дополнительно исследования отделяемого шеечного канала, наряду с отделяемым маточных труб, у 70 больных (третья группа). У 29% больных первой группы и 26,5% второй группы возбудителями заболевания являлись анаэробные формы: необразующие спор анаэробы-бактериоиды, анаэробные стрепто- и стафилококки и другие виды анаэробов были выявлены соответственно у 8,8% и 47,6% женщин. В третьей группе при исследовании отделяемого из маточных труб и шеечного канала только у 10 больных отмечалось совпадение видов микроорганизмов.
В последние годы заметно возрос интерес к роли микоплазм как к преполагаемым возбудителям воспалительных процессов в половом аппарате. Так, М. А. Башмакова с соавт. (1972) при обследовании микрофлоры у больных, страдавших различными заболеваниями половых органов, обнаружили наличие микоплазм в 4 раза чаще, чем у здоровых женщин. При певоспалительных заболеваниях половой сферы высеваемость микоплазм практически не отличалась от таковой у здоровых. Процент наличия антител у больных, выделявших микоплазмы (64,5%), почти в 3 раза превышал таковой у женщин, не выделявших их.
Weissenbacher и соавт. (1973) при систематических цитологических и микробиологических исследованиях мазков, взятых из цервикального канала, из влагалища и шейки матки, со стенок влагалища и из уретры у 166 женщин детородного возраста с 8 по 25-й день менструального цикла, обнаружили микоплазмы у 122 (67%). У 108 была обнаружена смешанная микрофлора, у 78 – лейкоциты. Признаки воспаления были установлены у 93 женщин. Отмечено, что у больных женщин не содержалось в мазках палочек Дедерлейна, в то время как у здоровых женщин они были обнаружены в 33% мазков. Авторы не смогли выявить специфической микрофлоры при поражениях микоплазмой, однако при цитологическом исследовании у женщин с микоплазменным поражением чаще наблюдались изменения эпителия, подозрительные на карциноматоз.
Все же значение микоплазм в этиологии и патогенезе воспалительных поражений женских половых органов до последнего времени еще неокончательно выяснено.
По экспериментальным данным, свойства микоплазм напоминают действие вирусов; в клеточных культурах они, подобно вирусам, могут вызывать, нарушая метаболизм и структуру клеток, как латентную, так и острую форму инфекционного процесса. Предполагают, что их наличие в шеечном канале матки может способствовать самопроизвольному аборту или недонашиванию беременности.
Вопросу о роли микоплазм в патологии человеческого организма посвящены обзор литературы А. С. Анкирской (1974) и монография В. Д. Тимакова и Г. Я. Кагана.
Способы уточнения этиологии заболевания
Для уточнения характера заболевания (вида инфекции) прибегают чаще всего к бактериоскопическому исследованию выделений (которого, однако, нередко бывает недостаточно) или к бактериологическому изучению секрета (или пунктата) с помощью посевов, что более достоверно. Указанные способы имеют важное значение при исследовании выделений из шейки матки на гонококки, на микобактерии туберкулеза и многие другие микроорганизмы. В случае неопределенных результатов исследований цервикального секрета большое значение приобретает применение реакции связывания комплемента по Лисовской – Фейгелю. С той же целью иногда производится исследование крови, добытой путем насечек из шейки матки или чаще пункции из кубитальной вены для определения антител (реакция Борде – Жангу).
При хроническом катаре шейки, уретрите, бартолините, проктите практическое значение приобретают различные способы провокации.
Целью применения провокационных методов является искусственное обострение процесса, в связи с чем нередко усиливаются выделения. Это облегчает нахождение специфического возбудителя или обусловливает характерные клинические признаки. Хотя провокационные методы применимы при любом воспалительном поражении женской половой сферы (кроме острой и подострой стадии), особенное значение они приобрели при гонорее, стрепто-стафилококковой и колибациллярной инфекции и в меньшей степени – при туберкулезе. Применяемые методы провокации делятся на специфические и неспецифические, на местные и общие. Местные провокационные методы могут быть разделены на механические, химические (фармакологические), физиотерапевтические и биологические.
Для диагностики гонореи иногда применяют алиментарную провокацию путем дачи внутрь алкоголя или пива, что нередко ведет к обострению клинических признаков воспалительного процесса (очаговая реакция); усиление цервикальной секреции облегчает обнаружение гонококков.
Из неспецифических общих методов провокации следует отметить способы протеинодиагностики (подкожное введение различных белковых препаратов или собственной крови больной), с помощью которой достигается равномерная общая стимуляция протоплазмы клеток организма и воздействие на элементы ретикуло-эндотелиального аппарата. Обострение воспалительного процесса позволяет во многих случаях найти в выделениях возбудителя инфекции. Широкое применение приобрели местные способы провокации. К их числу относятся: а) механическая провокация (например, расширение уретры или канала шейки матки расширителями; простой массаж уретры или шейки; массаж уретры на буже и др.); б) местная химическая провокация, главным образом путем применения антисептических (прижигающих) веществ, ведущих к усилению выделений; наиболее испытанными являются препараты серебра (ляпис, протаргол, аргентамин), оксицианистая ртуть и др. Канал слизистой шейки можно также смазывать медным или цинковым купоросом, формалином, люголевским раствором и др., после чего, начиная со следующего дня, берут в течение трех дней мазки для бактериоскопического исследования. С целью провокации скрытых форм цервикальной или ректальной гонореи, согласно нашим наблюдениям, может быть с успехом применен 10% раствор поваренной соли; в) физиатрические методы провокации включают различные виды ионофореза, диатермию, местные световые ванны, горячие спринцевания, грязевые тампоны и ряд других процедур) из биологических методов провокаций серьезного внимания заслуживают предложенные Е. И. Кватером (1963) инъекции отделяемого цервикального канала в шейку матки, что часто оказывается весьма эффективным в тех случаях, когда другими неспецифическими способами не удалось выявить гонококка.
К числу специфических методов провокаций с целью диагностики гонореи относится введение гоновакцины внутримышечно, подкожно, внутрикожно, регионарно (в места бывшего первичного поражения). Особенно часто применяется внутримышечное введение, но наиболее эффективной следует считать регионарную вакцинацию по методу Букура или Бурлакова – Кандыбы, проводимую в условиях стационара. Регионарная вакцинодиагностика путем введения вакцины в толщу шейки матки является одним из наиболее важных подсобных диагностических методов восходящей гонореи в инфекционной стадии, т. е. при неизлеченном процессе, а внутрикожная вакцинация – в постинфекционной стадии.
Разница заключается в том, что положительная реакция при внутри-кожном методе получается независимо от места внедрения инфекции, а регионарная вакцинация дает положительный ответ только при нахождении инфекционного очага в районе введения вакцины, т. е. в полости малого таза. Эта разница пе столь важна для выяснения гонорейной инфекции, которая, как правило, распространяется по мочеполовым путям, сколь при предполагаемом наличии других видов инфекции, например, стафилококковой, стрептококковой, колибациллярной. Использование обоих методов вакцинодиагностики позволяет не только выявить характер инфекции, но и уточняет место расположения инфекционного очага: генитальный или экстрагенитальный фокус (И. Г. Бурлаков; А. Э. Мандельштам, 1934).
