Туберкулез

Среди воспалительных заболеваний внутренних половых органов важное место занимают туберкулезные поражения, процент которых составляет, по разным данным, от 8 до 15. Чаще всего туберкулез поражает половой аппарат женщины в возрасте от 15 до 30 лет. Однако подчас это заболевание наблюдается и у лиц старшего возраста, выявляясь в отдельных случаях в климактерическом периоде и даже после наступления менопаузы. Общепризнано, что поражение полового аппарата, как правило, возникает вторично. Первичный очаг чаще всего находится в легких или в кишечнике, реже в костях или в другом месте. Поражение полового аппарата происходит гематогенным, реже лимфогенным путем.

Принято различать две разновидности заболевания внутренних половых органов туберкулезом. Чаще в первую очередь поражаются маточные трубы, далее процесс в нисходящем порядке может переходить на тело матки (эндо- и миометрий), в редких случаях – на шейку матки и в виде исключения – на влагалище и вульву. Несколько реже, чем тело матки, поражаются яичники. В этих случаях отдельные органы брюшной полости обычно не представляют видимых изменений и налицо имеется только изолированное вторичное поражение полового аппарата. В других же   случаях   половые   органы   поражаются при туберкулезном перитоните, причем обнаруживается массовое обсеменение тазовой брюшины, матки и придатков милиарными бугорками, в то время как внутренняя поверхность труб может длительное время оставаться интактной. Другими словами, генитальный туберкулез представляет собой частное проявление диффузного поражения органов брюшной полости.

До недавнего времени наиболее широко была принята следующая классификация клинических форм туберкулеза придатков матки: 1) очаговые формы поражения труб; 2) инфильтративные (инфильтративно-экссудативные формы); 3) казеозные, 4) рубцово-спаечные.

Подобное разделение является в известной мере условным, поскольку в повседневной практике трудно строго разграничивать перечисленные формы.

Так, у ряда больных с нормальной температурой и неизмененной гемограммой неожиданно пальпируются значительно увеличенные придатки и диагностируется инфильтративно-экссудативная форма, в то время как при операции находят тубоовариальные образования, состоящие из кистозно-изменепных яичников с припаянными к ним утолщенными гиперемированными трубами, причем в этих фолликулярных кистах нет признаков специфического процесса, и только в трубах находят единичные продуктивные туберкулезные бугорки и склеротические изменения.

Туберкулезные поражения придатков макроскопически характеризуются значительным многообразием в сравнении с мелкоочаговыми формами сальпингита. Маточные трубы, увеличенные весьма нередко значительно, наполнены творожистыми массами или гноем, спаяны с яичниками, образуя в ряде случаев единые тубоовариальные «опухоли». При микроскопическом исследовании в одних случаях преобладают продуктивные, в других – казеозные изменения. Строма слизистой оболочки трубы инфильтрирована лимфоидными элементами, содержит туберкулезные бугорки; в мышечном слое отмечается значительное разрастание соединительной ткани. Иногда поражение яичника носит характер образования периоофорита или кистозной дегенерации овария. В капсуле тубоовариального очага подчас отчетливо видны изолированные обызвествленные бугорки. При более или менее выраженном специфическом увеличении придатков обычно образуются многочисленные спайки с окружающими органами и тканями (с сальником, кишечными петлями, париетальной и висцеральной брюшиной), что является основной причиной отмечаемых в подобных случаях болей.

Многие клиницисты считают обоснованным выделение, как особой клинической формы туберкулеза придатков матки, стадии посттуберкулезных изменений, когда активные проявления туберкулеза отсутствуют и на месте бывших туберкулезных очагов остались только спайки. При наличии сопутствующих неспецифических изменений половых органов (развитие фибромиомы матки, эндометриоза, кисты яичника и др.) перенесенный больными туберкулез остается нераспознанным, если только в анамнезе не было указаний на примененное ранее антитуберкулезное лечение по поводу лимфаденита, плеврита, поражения верхушек легких и др. У многих больных, длительно посещающих женские консультации, в этой заключительной стадии генитального туберкулеза устанавливаются гипоплазия матки, уплотненные, мало увеличенные трубы, фиброзные сращения в малом тазу, ведущие к неправильному положению внутренних половых органов и нарушению их функции.

Клиническая картина туберкулеза половых органов отличается известным разнообразием, хотя в огромном большинстве случаев заболевание протекает торпидно, без отчетливых признаков острого воспалительного процесса. Температура большей частью остается нормальной или наблюдаются только периодические ее подъемы. Более редкое острое течение болезни чаще всего бывает обусловлено наличием смешанной инфекции. Месячные нередко остаются ненарушенными, однако относительно часто встречается аменорея, гипо- или олигоменорея, в других же случаях больные жалуются на обильные кровопотери при месячных или на кровотечения, наступающие через различные сроки после той или иной задержки регул. Прогрессирование заболевания сопровождается нередко субфебрильной температурой, появлением болей внизу живота, более или менее выраженными изменениями состава крови. У большей части больных, живущих половой жизнью, не наступает беременности (преобладает первичное бесплодие). Однако в некоторых случаях туберкулезное поражение полового аппарата впервые выявляется после выкидыша или даже после родов.

При скрытой или латентной форме заболевания придатки матки пальпаторно не увеличены или увеличены незначительно. Двуручное исследование безболезненно. Иногда в стенках труб определяются участки с узловатыми утолщениями; в некоторых случаях они кажутся утолщенными на всем протяжении, спаяны с яичниками, с брюшиной, покрывающей мочевой пузырь, с сальником или с петлями кишечника.

Функция яичников при генитальном туберкулезе изучена только немногими авторами (Ю. Н. Воронов, 1962; Г. С. Шахмурадян, 1967; Н. И. Панова, 1964, и др.). Е. П. Майзель и Н. И. Кузавова (1969) детально обследовали 79 больных в возрасте от 21 до 39 лет, страдавших генитальным туберкулезом. 78 женщин страдали бесплодием, из них 58 – первичным.

Авторы разделили обследованных больных на 3 группы. В первую группу включено 55 человек без явных нарушений менструального цикла, но с помощью тестов функциональной диагностики лишь у 6 был выявлен нормальный двухфазный менструальный цикл. 17 женщин страдали опсо- и олигоменореей, у 12 была обнаружена слабая эстрогенная стимуляция, у 5 – повышенная. У всех больных установлена явная недостаточность или отсутствие лютеальной стимуляции. Из 7 женщин третьей группы, страдавших аменореей (в 3 случаях – первичной, а в 4 – вторичной), в 6 случаях обнаружены слабое эстрогенное воздействие и отчетливая лютеиновая недостаточность.

Таким образом, у подавляющего большинства женщин, страдавших туберкулезом половых органов, наблюдались нарушения функции яичников, но даже при кажущемся отсутствии патологии месячных были выявлены такие гормональные нарушения, как ановуляторные циклы и лютеальная недостаточность. Патология месячных, по данным В. А. Покровского, М. С. Ерминой, Р. И. Малыхиной и др., встречается у 25–69% больных генитальным туберкулезом. Однако сходные нарушения могут быть обусловлены другими гинекологическими заболеваниями и не являются типичными только для туберкулеза. К тому же они могут быть связаны как с местными изменениями в половой системе, так и быть результатом туберкулезной интоксикации экстрагенитального происхождения.

По данным исследований Ю. Н. Воронцова, Г. G. Шахмурадян и др., в трех четвертях случаев при туберкулезе половых органов отмечается снижение экскреции эстрогенов, а также обычно и прегнандиола, что нередко нарушает цикличность регул.

Диагностика туберкулеза может представлять значительные трудности. Подозрительным в смысле специфичности процесса является длительное отсутствие месячных или атипичное их течение у девушек или никогда не беременевших молодых женщин, в особенности если при этом определяется двустороннее изменение придатков при безболезненной пальпации. Трубы имеют четкообразную или ретортообразную форму, достигают подчас значительных размеров, обнаруживая при этом утолщение стенок и ограниченную подвижность. В некоторых случаях определяется инфильтрат в параметральной клетчатке, матка отличается ненормальной плотностью и малой подвижностью. Несмотря на обнаружение крупноочаговой формы тубоовариальиых образований, общее состояние больных нередко остается долгое время вполне удовлетворительным: температура не повышается, картина крови остается неизмененной. Течение указанных форм обычно также бывает хроническим.

Как указывают многочисленные авторы, детально изучившие клинику генитального туберкулеза (М. С. Ермина, Р. И. Малыхина, В. А. Покровский, Т. В. Борима и многие другие) при упомянутых формах часто отмечается несоответствие между значительными анатомическими изменениями и хорошим самочувствием, а также удовлетворительным общим состоянием больных. В более редких случаях при крупноочаговых формах заболевание принимает острый характер, сопровождаясь высокой температурой, ознобами, болями внизу живота, кишечными расстройствами (поносы, сменяющиеся запорами), явлениями пельвеоперитонита или даже разлитого перитонита. Течение и исход подобных форм различны; в одних случаях при правильном длительном лечении казеозные очаги инкапсулируются и может наступить относительное выздоровление, в более же тяжелых случаях при расплавлении тканей нередко образуются свищи (придатково-кишечные, придатково-пузырные, кишечно-влагалищные и др.).

Одним из важных для диагноза туберкулеза половых органов признаков является обнаружение нескольких твердых, большей частью мелких бугорков, располагающихся позади матки, в глубине дугласова пространства. Эти узелки нередко прощупываются через задний свод или еще лучше через прямую кишку и по форме и расположению могут симулировать диссеминированные имплантационные метастазы при раке яичников.

Как следует из вышесказанного, своевременная диагностика генитального туберкулеза может представлять значительные трудности. Однако молодой возраст больной, данные анамнеза, позволившие установить ранее перенесенный экстрагенитальный туберкулезный процесс (в особенности легких или кишечника), нередкие длительные нарушения месячных, бесплодие в браке, обнаружение двустороннего поражения придатков и торпидное течение процесса позволяют в большинстве случаев обоснованно заподозрить наличие генитального туберкулеза.

При отсутствии отчетливых изменений придатков матки и первичном бесплодии неясного характера поражение туберкулезом эндометрия часто остается нераспознанным, в особенности при ненарушенном течении месячных. Это относится преимущественно к очаговым формам туберкулезного эндометрита, но при тотальном поражении эндометрия месячные большей частью нерегулярны: они то скудны, то очень обильны или надолго задерживаются. Первичная аменорея, в особенности при пальпаторно установленной гипоплазии матки, большей частью свидетельствует о заболевании, возникшем в раннем детском возрасте. Однако матка при туберкулезном эндометрите может быть и нормальных размеров.

Как справедливо отмечает Т. И. Степанова (1974), нередко трудно провести дифференциальный диагноз между туберкулезом матки и инфантилизмом. К тому же сама по себе туберкулезная интоксикация может при внепо-ловом туберкулезе обусловить развитие полового инфантилизма. При туберкулезном эндометрите матка подчас заметно увеличена, что наводит на подозрение о наличии фибромиомы.

Следует иметь в виду, что сочетанные формы туберкулеза половых органов с другими гинекологическими заболеваниями могут наблюдаться как при активных проявлениях специфического процесса, так и (более часто) при посттуберкулезных изменениях.

М. Н. Кузнецова и В. А. Захарова отметили наличие предменструального синдрома у 15% больных генитальным туберкулезом. Е. М. Вихляева (1966) сумела определить появление дисфункции надпочечников типа гиперкортицизма с вирильным синдромом или синдромом Кушинга при туберкулезном поражении женского полового аппарата. Все вышесказанное вполне объясняет частоту бесплодия у женщин, страдающих туберкулезом полового аппарата.

В диагностике генитального туберкулеза весьма важное значение имеют рентгенологические методы обследования экстрагенитальных органов (легких, кишечника, костей), "которые позволяют нередко выявить у больных туберкулезом половых органов следы бывшего легочного туберкулеза, плеврита и др. Следует помнить, что туберкулезное поражение кишечника может симулировать гинекологические заболевания. Важно обнаружение на обзорном снимке брюшной полости патологических теней в малом тазу, месторасположение которых большей частью удается уточнить с помощью гистеросальпингографии. В неясных случаях для решения вопроса, к какому органу относятся обнаруженные кальцификаты, казеозные очаги и т. п. (т. е. к придаткам или лимфоузлам), необходимо прибегнуть к полупрофильным снимкам. Прилегающие к позвоночнику и костям таза тени чаще относятся к лимфоузлам.

По данным 10. Н. Воронцова, обследовавшего комплексными способами 110 женщин, больных туберкулезом полового аппарата, в 89% наблюдений были выявлены характерные рентгенологические симптомы и синдромы.  По мнению указанного автора, на основании уже накопившегося опыта можно сказать, что при выраженных рентгенологических изменениях и соответствующей клинической картине возможна правильная диагностика генитального туберкулеза даже при отрицательных лабораторных данных. Это положение подтверждается и нашими клиническими наблюдениями.

По наблюдениям Е. М. Вихляевой (1973), хроническое течение генитального туберкулеза может способствовать возникновению синдрома поликистозных яичников. В ряде случаев у больных, страдающих хроническими  воспалительными заболеваниями половых органов, наблюдаются психосексуальные нарушения.
Абрамова на большом материале (у 122 из 648 обследованных женщин) выявила характерные рентгенологические признаки поражения туберкулезом маточных труб. Основные виды этих изменений, по М. М. Абрамовой, следующие:

1. Трубы с гладкими неровными контурами, закрытые в начале ампулярного или в истмическом отделе, с небольшим расширением в конце в виде луковицы, либо булавоподобные, либо дубино-подобные.
2. Трубы ригидные (отсутствие перистальтики), как бы окостеневшие, с гладкими контурами, с широким или узким просветом, закрытые в истмическом или ампулярном отделе.
3. Трубы, контуры которых похожи на четки, бусы или сегменты, т. е. с множественными стриктурами в ампулярном или в истмическом отделе.
4. Трубы с кистоподобными или фистулоподобными полостями.
5. Трубы с умеренными гидросальпинксами и с дивертикуло-подобными контурами.
6. Кальцификация труб, яичников, лимфатических узлов также является надежным признаком туберкулеза внутренних половых органов.

Деформация полости матки в сочетании с описанной выше рентгенологической картиной труб дает возможность правильно поставить диагноз туберкулеза матки и труб. Следует подчеркнуть, что и при нормальной конфигурации полости матки диагноз туберкулеза внутренних половых органов во многих случаях может быть поставлен на основании рентгенологической картины труб.

Для широко применяемой в настоящее время гистеросальпингографии следует пользоваться при подозрении на туберкулез водорастворимыми контрастными веществами (диодон, кардиотраст, уротраст, гипак и др.), так как интравазация масляного контрастного вещества (например, йодолипола) может быть крайне опасной. Кроме того, образующиеся в малом тазу осумкованные олеомы подчас вызывают дополнительный спаечный процесс.

В некоторых случаях для дифференциальной диагностики маточных опухолей или воспалительного придаткового образования вопрос удается решить с помощью биконтрастной гинекографии. Наконец, диагноз туберкулеза абдоминальной локализации (включая внутренние половые органы) подчас устанавливается с помощью прямой   лимфографии, выявляющей поражения забрюшинных лимфоузлов. При туберкулезе лимфоузлов на лимфограмме во многих случаях удается установить следующие изменения:

• блокирование пораженных лимфоузлов, которое ведет к развитию густой сети извитых лимфатических сосудов и коллатералей;
• конгломераты спаянных между собой лимфоузлов с образованием дефектов наполнения их контрастным веществом;
• незаполнение контрастным веществом некоторых групп лимфоузлов, в том числе частично кальцинированных.

Таким образом, лимфография позволяет нередко судить (в сочетании с клинико-лабораторными данными) об этиологии и распространенности туберкулезного процесса.

В клинике генитального туберкулеза важное значение имеют гистологические, цитологические, бактериологические и биологические исследования соскобов эндометрия. Диагностическое выскабливание рекомендуется делать за 2–3 дня до ожидаемых месячных, когда туберкулезные бугорки достигают наибольшего развития. Более крупные фрагменты соскоба подвергаются гистологическому исследованию, а кровь и обрывки ткани используют для посевов и прививки морским свинкам. При очаговой форме туберкулезного эндометрита (при малом количестве разбросанных туберкулезных бугорков) гистологическое исследование не всегда позволяет выявить специфическое поражение слизистой оболочки матки.

Е. П. Майзель и Н. И. Кузавова сумели гистологически установить туберкулезный эндометрит путем выскабливания у 24 из  79 обследованных больных. У 14 из 55 на обзорных рентгенограммах таза были обнаружены кальцификаты мягких тканей.

М. С. Ермина и Ы. А. Цагикян доказали важное значение цитологических исследований эндометрия, полученного путем аспирации из полости матки за 2–3 дня до начала месячных.

Нанесенный на предметное стекло материал расщепляют глазными пинцетами или иглами, и высушенный на воздухе препарат окрашивают по гематологической методике. При наличии туберкулезного поражения па фоне эритроцитов выявляются среди островков мерцательных и слизистых клеток эндометрия эпителиоидные гигантские клетки. Цитологическое исследование имеет те преимущества, что им можно пользоваться тогда, когда противопоказано диагностическое выскабливание и когда невозможно гистологическое исследование эндометрия из-за скудного количества  полученного соскоба.

Существенное диагностическое  значение имеет результат которых необходимо правильно трактовать. Дело в том, что выраженные положительные реакции Пирке и Манту у взрослых указывают на инфицированность обследованных женщин туберкулезом, не свидетельствуя, однако, о наличии неизлеченного процесса, даже при реакции, сопровождающейся лимфангитом и некрозом; это может быть результатом гиперергической настроенности организма под влиянием некоторых внешних неспецифических факторов.

Как указывает Е. Н. Колачевская (1974), при подозрении на генитальный туберкулез следует применять подкожные туберкулиновые пробы, учитывая наступающую общую и очаговую реакции (в пораженном органе). Это дает возможность топической диагностики, т. е. определения локализации очага туберкулеза.

Общая реакция после повторного введения туберкулина может появиться при туберкулезном поражении любого органа. По данным Р. И. Малыхиной и сотр., после пробы Коха заметно снижались показатели титра комплемента, гетерофильных агглютининов, наблюдались изменения содержания С-реактивного белка, сиаловых кислот и др., что расценивалось как подтверждение скрытого или обострившегося в результате провокации процесса.

Очаговая реакция при генитальном туберкулезе выражается в появлении и усилении болей внизу живота и в пояснице, а также в пастозности и болезненности придатков матки, четкость границ которых снижается за счет перифокальной реакции. Вовлечение в процесс брюшины характеризуется появлением некоторой болезненности при пальпации и умеренного напряжения передней брюшной стенки, что еще много лет назад было отмечено И. Л. Брауде. Подкожная туберкулиновая проба противопоказана при активных формах экстрагениталыюго туберкулеза, наличии какого-либо острого или подострого воспалительного заболевания, при диабете, различных поражениях паренхиматозных органов и др. В случае неясности диагноза даже после всестороннего обследования больной, одним из диагностических признаков следует считать результат длительно проводимой антибактериальной терапии противотуберкулезными препаратами.

Установив наличие генитального туберкулеза, необходимо определить степень его активности. Признаками активного генитального туберкулеза считают:

• гистологически доказанные свежевыявленные поражения эндометрия и придатков матки;
• выделение в посевах или при заражении морских свинок менструальной кровью или частицами    соскоба микобактерий;
• отчетливую очаговую реакцию половых органов после подкожного введения туберкулина;
• выраженную туберкулезную интоксикацию (при исключении какого-либо активного экстрагенитального очага);
• увеличение придатковых образований (реже матки), в особенности при наличии зоны перифокального воспаления после подкожной вакцинации.

При отсутствии очаговой реакции половых органов, при отрицательных результатах цитологических исследований эндометрия и отсутствии микобактерий в менструальной крови и в соскобах из полости матки (или в мазках-отпечатках с язвы шейки матки) туберкулезный процесс половых органов считают (при наличии рубцово-спаечных изменений в тазу) уже неактивным. Этиология заболевания половых органов устанавливается на основании данных анамнеза, клиники и главным образом рентгенологической картины матки и труб.

Женщин, больных туберкулезом как в острой, так и в хронической форме, или страдающих остаточными явлениями этого специфического процесса, условно делят на 3 подгруппы (Е. Н. Колачевская).

К первой группе (УА) относят больных с впервые выявленным активным гепитальным туберкулезом, а также больных с хронически протекающим процессом после длительной, но неэффективной антибактериальной терапии. Во вторую группу (УБ) входят больные с затихающим, но еще клинически не излеченным туберкулезом половых органов, у которых доказано отсутствие выделения бактерий, нет признаков туберкулезной интоксикации, отмечается нормализация менструального цикла и после лечения произошло отчетливое рассасывание воспалительных придатковых образований.

Перед переводом больных первой группы во вторую необходимо повторное цитологическое, гистологическое и биологическое исследование соскобов, а также повторная гистеросальпингография для контроля за процессами рассасывания (у некоторых больных после длительного лечения удается констатировать даже восстановление проходимости маточных труб).

Наконец, в третью группу (УВ) переводят больных из второй группы после подтверждения клинического излечения процесса. У этих больных определяются только следы перенесенного ранее воспаления в виде рубцов и спаек, и подкожная туберкулиновая проба не вызывает какой-либо заметной очаговой реакции.

Если в течение двухлетнего наблюдения (иногда с применением профилактического лечения в период интеркуррентных заболеваний) отсутствуют признаки активности процесса и не было каких-либо  обострений  его, больных  снимают с диспансерного учета.

В Московском институте туберкулеза Минздрава РСФСР разработана и предложена новая классификация туберкулеза половых органов, в которой учитываются как клинические данные, так и разнообразие морфологической картины заболевания, находимые нередко в одном органе (продуктивные, казеозные, посттуберкулезные изменения). В особую графу выделены комбинированные формы генитального туберкулеза и других гинекологических заболеваний, причем последние нередко преобладают в клинической картине (Е. Н. Колачевская, 1974).

Классификация эта такова:

А. Туберкулез придатков матки – а) мелкоочаговый туберкулез придатков, б) крупноочаговый туберкулез придатков, в) посттуберкулезные изменения после излеченного поражения придатков. При каждой форме процесс различают: 1) по характеру течения (острый, под-острый, хронический); 2) по фазам процесса (инфильтрация, распад, рассасывание, обызвествление, рубцевание, образование тубоовариальных конгломератов; 3) по распространенности (без вовлечения брюшины и прилегающих тазовых органов или со значительными спаечными изменениями, с асцитом). Кроме того, учитывают сочетание с другими гинекологическими заболеваниями.

Б. Туберкулез матки: а) поражение эндометрия (очаговая форма, тотальное поражение); б) туберкулезный метроэндометрит; в) деформация или облитерация полости матки в результате перепесенного метроэндометрита.

В. Туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы: впрочем, эти виды нисходящего поражения полового аппарата встречаются весьма редко.