Пельвиоперитонит
Пельвиоперитонит – воспаление любого участка тазовой брюшины. Поэтому периметрит, перисальпингоофорит, периоофорит следует рассматривать как частное проявление пельвиоперитонита. Пельвиоперитонит отличается только большей протяженностью воспаленной брюшины и более выраженными признаками заболевания и большей интоксикацией. Причинами воспаления, которое чаще всего возникает вторично, являются воспалительные заболевания матки и ее придатков, нагноительные заболевания смежных органов малого таза, повреждения матки при внутриматочных манипуляциях, при введении в полость матки различных веществ с целью прерывания беременности. Если присоединяется гнойная флора, то развивается гнойный пельвиоперитонит. Самыми частыми возбудителями являются стафилококк, стрептококк и кишечная палочка.
Экссудат и токсические вещества всасываются в брюшину. В то же время в ней образуется экссудат путем осаждения фибрина и образования спаек. Перистальтика кишечника в малом тазу незначительна, что способствует ограничению перитонита в малом тазу.
Различают серозный, серозно-гнойный и гнойный экссудат. Гнойный и серозно-гнойный экссудат характерен для стафило-стрептококковой флоры; гнойный с колибациллярным запахом – для кишечной палочки.
В первые 2 дня в заднем своде влагалища выявляется только болезненный участок, а на 3–4-й день уже пальпируется опухоль, которая выпячивает задний свод и уходит вверх и в стороны. При перкуссии верхняя граница опухоли не совпадает с. пальпаторной (последняя из-за подпаянных петель кишечника).
Симптоматика острого пельвиоперитонита: высокая температура (до 39–40° С), периодический озноб, частый напряженный пульс (до 100 и больше ударов в минуту). Язык сухой, часто обложен серым налетом. Живот несколько вздут, не принимает активного участия в акте дыхания. Симптом Щеткина–Блюмберга положительный по всему животу и резко положительный в гипогастрии.
Общее состояние больных средней тяжести или тяжелое. Могут наблюдаться симптомы раздражения соседних органов: задержка стула, нарушение мочеиспускания. В периферической крови отмечается повышенная СОЭ, высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Со стороны красной крови наблюдаются явления токсической анемии, появляются дегенеративные формы элементов красной крови. Резко положительная реакция на С-реактивный протеин.
В первые дни пельвиоперитонит имеет такую же симптоматику, как и диффузный перитонит, однако общие признаки менее резко выражены. Кроме разлитого перитонита его нужно дифференцировать с параметритом и пиосальпинксом.
При аппендиците большое значение имеют анамнез, отмечаются менее высокая СОЭ, более высокий лейкоцитоз, боль иррадиирует в подложечную область. От внематочной беременности пельвиоперитонит отличается отсутствием задержки менструации, крови при пункции заднего свода, более интенсивной болью.
Отличить пельвиоперитонит от периметрита можно с помощью приема Гентера: при перкуссии передне-верхней ости крыловидной кости с одной или с обеих сторон возникает притуплённый перкуторный звук (за счет приподнятия экссудатом петель кишечника вверх). При периметрите этого не наблюдается.
Лечение периметрита и пельвиоперитонита однотипно. В острый период (при открытой стадии) оно направлено на локализацию процесса, снятие интоксикации, подавление жизнедеятельности микробов, уменьшение болевых ощущений. Рекомендуется строгий постельный режим, высококалорийное питание, приподнятое положение верхней половины тела. Парентеральное питание должно содержать растворы натрия хлорида, калия, белковые жидкости, глюкозу с витаминами. Назначают холод на низ живота (1–1,5 ч лед и 1 ч перерыва), болеутоляющие и снотворные вещества, свечи с белладонной, омнопоном, внутривенное введение 10% раствора 5–10 мл кальция хлорида. Назначают антибиотики широкого спектра действия (пенициллин, стрептомицин, морфоциклин, канамицин), в дальнейшем антибиотики дают с учетом антибиотикограммы. Открытая стадия пельвиоперитонита требует внимательного наблюдения под контролем количества лейкоцитов и динамики заболевания.
В первые 8–12 ч картина обычно проясняется. Необходимость в хирургическом лечении наступает тогда, когда, несмотря на все консервативные меры, явления перитонита нарастают. Открытая стадия переходит в закрытую (за счет блокады петель кишечника и сальника процесс ограничивается в малом тазу). Нередко содержимое становится гнойным. Наиболее бережным и удобным считается подход к гнойнику со стороны влагалища (пункция или кольпотомия), что не всегда возможно при высоком расположении гнойника. В этих случаях рекомендуется разрез со стороны живота, но подход к гнойнику желательно осуществлять экстраперитонеально, чтобы не инфицировать брюшную полость. Для этого делают разрезы Шевкуненко–Пирогова (их применяют урологи для доступа к нижней трети мочеточника). В редких случаях приходится дренировать межпетлевые гнойники и срединным разрезом.
