Параметрит
Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки – возникает обычно в послеродовый период, иногда после гинекологических операций и очень редко при заболеваниях матки.
Тазовая клетчатка, непосредственно окружающая шейку и некоторые участки тела матки, не имеет способности к отграничению воспалительного процесса. Поэтому последовательно может возникнуть воспалительный процесс в околоматочной, предпузырной и параректальной клетчатке. При неблагоприятном течении процесса фасции, отграничивающие указанные отделы клетчатки, гнойно расплавляются и развивается воспаление всей тазовой клетчатки – пельвиоцеллюлит (встречается реже, чем параметрит).
Микробы могут проникнуть в клетчатку различными путями: по лимфатическим сосудам (наиболее частый путь); по протяжению (при метроэндометритах, остеомиелитах костей таза, гнойных заболеваниях придатков матки, аппендицитах), через венозную систему (при гриппе, ангине).
В настоящее время вследствие раннего применения антибиотиков течение параметритов более легкое, стертое, а инфильтрат часто рассасывается, не переходя в нагноение.
Наиболее частыми возбудителями параметрита бывают стафилококк и стрептококк. Патанатомически картина параметрита характеризуется классическими признаками воспаления: расширением кровеносных и лимфатических сосудов, периваскулярным отеком, экссудацией. Вначале инфильтрат возникает вблизи матки (у «входных ворот»), затем веерообразно распространяется по клетчатке кпереди, охватывая околопузырную клетчатку, кзади, расплавляя перегородки и вовлекая в процесс параректальную клетчатку. Вверх процесс может распространяться по брыжейке трубы и яичника, кольцом охватывая матку, которая как бы замуровывается в инфильтрат. В особо тяжело протекающих случаях инфильтрат поднимается забрюшинно, разрушая тольдову фасцию позади толстой кишки, вызывая паратифлит, и в околопочечную клетчатку, вызывая паранефрит. Могут появиться флегмоны задней брюшной стенки, области пупартовых связок, наружных половых органов и в других участках клетчатки таза. Однако в 70–75% случаев параметрит ограничивается клетчаткой малого таза, чаще всего в области крестцово-маточных и широких связок, то есть вблизи «входных ворот».
Различают 3 стадии заболевания: инфильтрации, экссудации, уплотнения экссудата. В стадии инфильтрации расширяются и частично тромбируются сосуды, возникает периваскулярный отек. В стадии экссудации происходит выход из сосудистого русла лейкоцитов и других форменных элементов крови. Инфильтрат имеет диффузную, веерообразную, овальную, тяжистую форму, доходит до стенок таза. Далее инфильтрат уплотняется в связи с выпадением из экссудата фибрина (фаза уплотнения). Образуется грануляционный вал с плотной капсулой на границе инфильтрата и здоровых тканей. Если в инфильтрат вовлекаются мочевой пузырь или прямая кишка, то функции этих органов нарушаются.
Процесс может приостановиться на любой стадии заболевания. Может произойти уплотнение инфильтрата с деформацией окружающих органов, что приводит субъективно к болезненности в области нижней части живота, крестца, поясницы. Инфильтрат может также полностью рассосаться. Если экссудат нагнаивается, развивается гнойный параметрит, который может сопровождаться прорывом гноя в соседние полые органы (прямую кишку или мочевой пузырь). Если не произойдет полного опорожнения гнойника, то может вновь обостриться процесс, и гной, накапливаясь, приводит к очередному прорыву в полый орган. В конце концов формируется свищ, через который параметрий может инфицироваться. Исключительно редко гной прорывается через влагалище или через кожу передней брюшной стенки.
Клиническое течение параметрита чрезвычайно разнообразно. Гнойный параметрит бывает преимущественно односторонним, сопровождается повышением температуры тела до 38–40° С, ознобом. Появляются головная боль, сухость во рту, жажда, учащается пульс. Первым и ранним симптомом параметрита следует считать боль внизу живота, возникающую раньше, чем можно выявить объективные изменения во внутренних органах. Это обусловлено началом отека тканей. Боль при параметрите постоянная, часто колющая, режущая, иррадирующая в крестец, поясницу. Если в инфильтрат вовлекаются мочевой пузырь или прямая кишка, то развивается или цистит, или проктит с тенезмами. СОЭ увеличивается до 30–60 мм/ч, лейкоцитоз возрастает до 10-103 – 12-103 в 1 мкл. В крови – сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Если параметрит распространяется, то развивается псоит. Больная занимает вынужденное положение: нога со стороны поражения согнута в тазобедренном суставе. Когда гной распространяется под пупартовой связкой, больные лежат на спине с приведенными к животу ногами. Если гной прорывается в подгрушевидное отверстие, нога с больной стороны приведена к животу, больная лежит на здоровом боку.
Диагностика параметритов основана на хорошо собранном анамнезе (учитываются предшествующие выкидыши, осложненные роды, воспаления придатков, внутриматочные вмешательства, гинекологические операции) и объективных данных. Однако в первые дни заболевания влагалищное исследование не всегда дает ясную картину. Отмечается только резко выраженная болезненность. На 3–4-й день картина меняется. Матка отклоняется в здоровую сторону или вверх, отделить ее от инфильтрата невозможно. Инфильтрат становится плотным, неподвижным. Крестцово-маточные связки при параметрите определяются нечетко.
При переходе процесса в хроническую стадию боль ослабевает. Тазовая клетчатка неравномерно утолщается, время от времени в прощупываемых через влагалище узлах возникает сверлящая боль. Матка отклонена в сторону, смещения шейки матки резко болезненны. Больные отмечают боль в крестце, усиливающуюся при половых сношениях; отмечаются функциональные расстройства вегетативной нервной и сердечно-сосудистой системы. Нарушается менструальная функция.
Лечение параметрита зависит от стадии заболевания. В начале инфильтративной стадии рекомендуется постельный режим, общеукрепляющая терапия, кальция хлорид, лед на низ живота, антибиотики, то есть лечение такое же, как при остром аднексите.
В экссудативной фазе применяют тепло на низ живота, согревающие компрессы, свето- и электропроцедуры, влагалищные тампоны с глицерином с добавлением йода (5–10%) или с мазью Вишневского. При гнойном расплавлении клетчатки основным лечением является своевременное и рациональное вскрытие гнойника (кольпотомия).
Показания к оперативному лечению гнойного параметрита следующие: ремиттирующий характер температуры (снижение ее по утрам, повышение по вечерам), увеличение лейкоцитоза и особенно СОЭ до 40 мм/ч, появление флюктуации или тестоватой консистенции в области инфильтрата в тех случаях, когда ранее консистенция была более плотной.
Для уточнения диагноза производится пробная пункция, гной является показанием к лечебным пункциям или к кольпотомии.
Применение ранних разрезов при плотных инфильтратах может привести к осложнениям: при наличии тромбов в сосудах инфильтрата разрез его может привести к эмболии; из-за плотности инфильтрата и нарушения топографо-анатомических соотношений органов малого таза легко можно повредить соседние органы.
Существуют два основных метода вскрытия гнойников параметрия: влагалищный и брюшностеночный. Если гнойник прилегает непосредственно к своду влагалища, вскрытие его не представляет трудностей. Боковой гнойник вскрывать опаснее из-за возможности повреждения, маточных сосудов и мочеточника. Перед операцией показана очистительная клизма и катетеризация мочевого пузыря. Слизистую шейки и своды обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Шейку матки при помощи пулевых щипцов низводят к преддверию влагалища и отводят к лону. При этом хорошо обнажается задний свод влагалища. Затем иглой производят пункцию и по игле вскрывают гнойник. В клетчатку осторожно вводят сомкнутый корнцанг, который продвигается вперед строго параллельно задней поверхности матки. Проводя корнцанг параллельно матке, хирург избегает повреждения стенки прямой кишки. Корнцанг вводят в глубь инфильтрата, бранши его раскрывают и раскрытыми выводят. Затем бранши смыкают, вновь вводят в глубь инфильтрата, раскрывают и выводят. Так повторяется несколько раз. При этом следят, чтобы изгиб браншей был направлен в сторону матки. В полость гнойника вставляют дренажную резиновую трубку, желательно с крестовиной, которая хорошо удерживает ее в полости. Дренажная трубка должна находиться в гнойной полости 7–8 дней, через трубку промывают гнойник дезрастворами, вводят антибиотики. Во время пребывания дренажа в гнойнике показан постельный режим.
Вскрытие гнойников, расположенных в боковых или переднем своде влагалища, может привести к ранению мочеточника, маточных сосудов или мочевого пузыря. Поэтому операцию в таких случаях должен выполнять опытный специалист.
Брюшностеночный путь вскрытия гнойника применяется при переднем и боковом параметре, если гнойник выходит высоко (за пределы малого таза), – до пупартовой связки. Иногда подобным методом пользуются и при, дренировании глубоко расположенного бокового параметрита. Операцию производят под общим наркозом. На участке покраснения кожи и флюктуации под пупартовой связкой (параллельно ей) производят разрез кожи и инфильтративной клетчатки. Разрез должен быть достаточным для хорошего оттока гноя и удобным для дренирования. Пальцем проникают в полость абсцесса. После опорожнения полость гнойника промывают перекисью водорода, вводят антибиотики, дренируют абсцесс толстой резиновой трубкой с боковыми отверстиями на 7–8 дней. Трудным является дренирование при низком боковом расположении абсцесса. При этой операции пересекают (под кожей) надчревную поверхностную артерию с одноименной веной, нижнюю надчревную артерию с сопровождающими ее двумя одноименными венами, расположенную под поперечной фасцией у медиального края внутреннего пахового кольца (она проходит на палец медиальнее надчревной поверхностной артерии, но в более глубоких слоях). Эти сосуды следует хорошо перевязывать (особенно нижнюю надчревную артерию).
В случаях, когда верхушка гнойника находится выше наружного отдела пупартовой связки, разрез начинают кнаружи от середины пупартовой связки по направлению к передне-верхней ости подвздошной кости. Вскрывают кожу, подкожную клетчатку, а затем апоневроз наружной косой мышцы живота. В большинстве случаев волокна внутренней косой мышцы живота уже гнойно расплавлены. Достаточно надавить пальцем или концом сомкнутого зажима, чтобы попасть в полость гнойника. Если волокна внутренней косой мышцы живота целы, то их раздвигают тупо. Длинной толстой иглой производят пункцию, полости гнойника и отсасывают гной. По оставленной игле вскрывают полость и дренируют толстой резиновой трубкой с боковыми отверстиями, предварительно промыв полость перекисью водорода или раствором фурацилина.
Если верхушка гнойника находится под внутренним отделом пупартовой связки, разрез производят параллельно этой связке на один палец выше.ее и на два пальца выше паховой складки. Начинают его от середины пупартовой связки и ведут вниз. Вскрывают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота, тупо раздвигают волокна внутренней косой мышцы. В глубине раны разрез проводят через поперечную фасцию. Гнойник узнают по своеобразной ригидности. Его пунктируют, вскрывают по игле и дренируют резиновой трубкой. Во время операции пересекают поверхностные надчревные, нижние надчревные и сосуды срамной артерий, которые обязательно должны быть хорошо лигированы. Иногда при вскрытии гнойника может быть вскрыта брюшина, которую во избежание перитонита нужно сразу же ушить и надежно дренировать.
При переднем параметрите инфильтрат имеет плоскую форму и располагается непосредственно под брюшной стенкой. Перед вскрытием катетером выпускают мочу из мочевого пузыря. Пункцию производят по средней линии в месте наибольшего притупления перкуторного звука. Если обнаруживают гной, то вскрывают по игле разрезом. При ячеистом расположении гнойника пальцем разрушают перегородки, а затем его полость широко дренируют. Через дренажную трубку вводят антибактериальные препараты.
В ряде случаев, когда отмечается упорное течение параметрита, возникает необходимость исключить актиномикоз.
Развивающийся актиномикотический инфильтрат имеет ряд характерных особенностей – он плотный, малоболезненный, распространяется по клетчатке. В ряде случаев инфильтрат замуровывает все органы малого таза. Иногда возникают симптомы сдавления влагалища, прямой кишки, мочеточников. Такие инфильтраты плохо поддаются обычной противовоспалительной терапии, легко нагнаиваются, имеют тенденцию к вскрытию в соседние органы (прямую кишку, мочевой пузырь) с образованием длительно незаживающих свищей с гнойным отделяемым. Для дифференциальной диагностики необходимо прежде всего произвести тщательное микроскопическое исследование гноя, в котором обнаруживаются друзы – колонии лучистого гриба. При отсутствии друз в мазках необходимо производить посев на питательные среды для получения культуры актиномицетов.
Определенную роль в установлении диагноза актиномикоза играют кожно-аллергические реакции с актинолизатом и РСК. Они специфичны и бывают положительными в 80% случаев.
Лечение актиномикоза проводится актинолизатом в сочетании с антибиотиками.
