Внематочная беременность

Если беременность развивается не в полости матки, а за ее пределами, она называется внематочной (graviditas extrauterina s. ectopica). Частота внематочной беременности определяется отношением к числу гинекологических заболеваний, лечившихся в стационарах, к общему количеству родов и произведенных чревосечений.

Частота внематочной беременности по отношению к общему числу гинекологических заболеваний колеблется в довольно широких пределах. По отношению к общему числу родов она составляет, по данным Ghose (1968),–0,27%, Beacham и соавт. (1956),–0,72-0,79%, а по данным Mokadam, Kalappa (1968),– 1 случай внематочной беременности приходится на 89 родов. По отношению к общему числу чревосечений внематочная беременность наблюдается в 5–23% (Р. Р. Макаров, 1958; С. И. Штерн, 1959).

По данным Л. Каминского (1953), из числа всех гинекологических операций удельный вес операций по поводу внематочной беременности составляет 11,7%.

Как видно из приведенных данных, единого мнения о частоте внематочной беременности нет. Это зависит прежде всего от несовершенства самих статистических расчетов. Мы полагаем, что наиболее правильное представление о частоте этой патологии можно получить при расчете ее на 10 000 населения, проживающего на определенной территории ( в городе, в области или в республике). По данным МЗ УССР (данные за 1972 г.), частота внематочной беременности в целом по Украине составила 3,2 на 10 000 населения.

Локализация

Первое систематическое описание внематочной беременности дал Levret (1752). В соответствии с этой классификацией различают трубную беременность, яичниковую и брюшную беременность. Выделяют еще и беременность в рудиментарном роге матки. По данным А. И. Осякиной-Рождественской (1954), в 99% бывает трубная беременность. По А. Д. Аловскому (1945), трубная беременность наблюдается в 98,5%, яичниковая – в 0,2%, брюшная – в 0,4%, в рудиментарном роге – в 0,9%.

Современные авторы на второе место по частоте ставят, как правило, яичниковую беременность. По данным Procope, Vesanto (1966), она составляет 0,4%. По Lucrezio (1967), яичниковая беременность относится к трубной как 1 : 115, а к общему числу беременностей как 1 : 25 000. По нашим данным, основанным на анализе 300 случаев внематочной беременности, яичниковая беременность наблюдалась у 2 женщин, что составляет 0,7%.

В зависимости от места прикрепления и развития оплодотворенного яйца в трубе трубная беременность делится на беременность в ампулярной, истмической, интерстициальной и в инфундибулярной частях трубы.

К редким разновидностям трубной беременности относятся различные промежуточные формы: трубно-брюшная беременность, когда оплодотворенное яйцо располагается частично в трубе и частично в брюшной полости; трубно-маточная беременность, когда одна часть плодного яйца располагается в промежуточном отделе трубы, а другая – в полости матки; межсвязочная беременность, когда оплодотворенное яйцо располагается на участке трубы, который обращен в сторону мезосальпинкса; при нарушении целости трубы плодное яйцо расслаивает мезосальпинкс и продолжает свое дальнейшее развитие между листками широкой связки.

Несколько чаще трубная внематочная беременность наблюдается справа. По сборной статистике Р. Р. Макарова  (1958), составленной на основании опубликованных материалов 15 авторов, из 3036 случаев трубной беременности последняя локализовалась в правой трубе в 52,8%, а в левой – в 47,2%. Возможной причиной более частой трубной беременности справа считают ее близкое расположение с аппендиксом.

В литературе опубликованы наблюдения многоплодной внематочной беременности. Она может возникать как в трубе, так и в брюшной полости. Forbes и Natala (1968) описали случай трубной беременности тройней. Бывает и двусторонняя внематочная беременность.

Этиология

Так как оплодотворение наступает обычно в ампулярной части трубы, то фактически даже в физиологических условиях беременность начинается как внематочная. В дальнейшем оплодотворенное яйцо беспрепятственно продвигается по трубе в полость матки. Этому способствуют перистальтические сокращения трубы. В последнее время многие авторы (Sandberg, 1968; Nutting, 1969, и др.) придают большое значение простагландинам, которых особенно много содержится в семенной жидкости и в эндометрии. Простагландины, всасываясь слизистой оболочкой влагалища, могут проникать в кровь и оказывать влияние на сократительную деятельность маточных труб. Допускается возможность и непосредственного проникновения простагландинов в матку и трубы (вместе со сперматозоидами). В семенной жидкости человека обнаружено 13 различных простагландинов (Horton, 1969; Bydeman, 1964, 1969, и др.). Простагландины Ei и Е2 способствуют сокращению проксимальных отделов маточной трубы, но расслабляют дистальные; простагландины Fia и Fip сокращают их мускулатуру, а Е3 и F2p, наоборот, расслабляют (Sandberg, Ingelman – Sundberg, Ryden, 1963, 1965).

В опытах на крысах было обнаружено замедляющее действие простагландинов и на оплодотворенную яйцеклетку (Nutting, Cammarata, 1969).

Klausch и Kyank (1972) полагают, что простагландины, несомненно, играют важную роль как в транспорте сперматозоидов, так и в задержке оплодотворенной яйцеклетки за пределами матки, хотя и признают, что этот раздел физиологии еще нуждается в дальнейшей научной разработке.

В докладе научной группы ВОЗ (1972) подчеркивается и роль предварительной гормональной подготовки. В экспериментах на животных убедительно доказано, что «скорость перемещения яйца по трубе и секреция ею муцина контролируются как прогестероном, так и эстрогенами».

Таким образом, в имплантации оплодотворенного яйца играют роль как простагландины, так и гормоны и даже ферменты, которые  под  влиянием  эстрогенов,   «действуют  на  бластулу  и вызывают лизис прозрачной оболочки яйцеклетки, давая тем самым возможность оплодотворенному яйцу прилипать к слизистой...».

Растущее плодное яйцо имплантируется там, где оно оказывается к началу ферментативной деятельности трофобласта. В физиологических условиях она появляется в то время, когда яйцо попадает в полость матки. Если же трофобласт начинает функционировать раньше этого момента, возникает нидация оплодотворенного яйца за пределами матки (внематочная беременность).

Таким образом, основными причинами возникновения внематочной беременности могут быть: преждевременное появление нидационных свойств оплодотворенного яйца (овулогенная теория), задержка оплодотворенного яйца в процессе передвижения его к матке в результате возникновения тех или иных причин, нарушающих его нормальное передвижение.

В настоящее время большинство авторов считают более правильной точку зрения, согласно которой внематочная беременность есть результат расстройства механизмов, обеспечивающих продвижение оплодотворенной яйцеклетки в матку (А. Э. Мандельштам, 1931; А. И. Осякина-Рождественская, 1948; Nutting, и соавт., 1969; Klausch, Kyank, 1972, и др.).

Новейшие достижения в этой области в значительной степени расширяют наши знания о физиологических условиях передвижения яйца от яичника к матке и в определенной мере разрешают некоторые спорные вопросы этиопатогенеза эктопической беременности. Точка зрения В. С. Груздева (1932) о том, что яйцеклетка после разрыва фолликула попадает в брюшную полость, а затем, подхваченная фимбриями трубы, направляется в ее просвет, не подтверждена.

А. И. Осякина-Рождественская в эксперименте, а А. Э. Мандельштам на больных (благодаря метросальпингографии при чревосечениях) убедительно показали, что у человека, как и у животных, яйцеклетка во время овуляции попадает непосредственно в трубу, минуя брюшную полость. Этому способствуем особый «механизм восприятия яйца» (А. И. Осякина-Рождественская) , возникающий к моменту овуляции.

Механизм этот состоит в том, что под влиянием воздействия эстрогенного гормона и нервного импульса, идущего от зреющего фолликула, в момент разрыва фолликула происходит сокращение мускулатуры трубы и приближение ее фимбрий к яичнику. В этот момент фимбрий как бы охватывают место разрыва и обеспечивают беспрепятственное поступление яйцеклетки в просвет трубы.

В свете вышеприведенных данных о физиологической роли простагландинов группа ученых во главе с Sandberg (1963) выдвинули теорию «присасывания яйцеклетки». Однако и она пока что не имеет достаточных доказательств (Klausch, Kyank, 1972).

Задержка продвижения оплодотворенного яйца может быть связана не только с нарушением регуляторных процессов, влияющих на его передвижение в трубе, но и с механическим препятствием.

Одной из причин задержки оплодотворенного яйца в просвете трубы может быть наличие в ней различных воспалительных изменений (перетяжек, спаек, сужений, деформаций и др.). В настоящее время большое значение придают нарушению перистальтики. При хорошей перистальтике трубы, которая зависит от нервных и гормональных влияний, оплодотворенное яйцо может свободно перемещаться даже при наличии некоторых механических препятствий и, наоборот, нарушенная перистальтика может быть причиной трубной беременности даже при полной проходимости трубы. Однако это ни в какой мере не снижает роли воспалительных процессов. Известно, что возникающие при воспалении внутренних половых органов и остающиеся даже после полного восстановления проходимости маточных труб нарушения гормональной функции яичников, воздействуя на нервно-мышечный аппарат, могут снижать силу их перистальтики (А. И. Осякина-Рождественская, 1954).

Наряду с остаточными явлениями воспалительных процессов важную роль в этиологии внематочной беременности играет гипоплазия половых органов женщины, а также различные нервные и психические расстройства. Имеет значение также эндометриоз труб.

Не исключена возможность возникновения внематочной беременности и в результате наружной миграции яйца. Такие случаи описаны А. Д. Аловским (1945), Т. 3. Селюк (1971) и другими авторами (внематочная трубная беременность наступала после удаления при предыдущих операциях с одной стороны трубы, а с другой – яичника). Возражения некоторых авторов (А. И. Осякина-Рождественская, 1954) против рассмотрения наружной миграции яйца как причины внематочной беременности мы считаем необоснованными.

Из других, более редких причин рассматриваемой патологии следует указать на опухоли внутренних половых органов – кисты и кистомы яичника, фибромиомы матки, опухоли труб и др.

Хотя внематочная беременность наблюдается и у женщин, ранее не имевших беременности, чаще ее возникновение связывают с перенесенными воспалительными заболеваниями после родов и особенно после абортов. По данным Р. Р. Макарова (1958), среди женщин с внематочной беременностью повторнородящие составили 98,5 %, а нерожавшие и небеременевшие – только 1,5%. По нашим данным, у 64,6% женщин внематочной беременности предшествовали аборты.

Однако сравнительно часто бывает внематочной и первая беременность. По нашим данным, удельный вес первобеременных среди прооперированных по поводу внематочной беременности составил 9,2%.

Внематочная беременность довольно часто наблюдается среди женщин, страдающих первичным или вторичным бесплодием. По нашим данным, среди оперированных по поводу внематочной беременности 35,6% страдали бесплодием свыше 5 лет, по Ghose и Ghosh (1968), эта патология была у 42,85%, а по Wagh и Patel (1968),-у 41,6% женщин.

Патологические изменения при внематочной беременности

В организме женщин при развитии внематочной беременности возникают такие же изменения, как и при нормальной беременности. С момента остановки оплодотворенного яйца под влиянием фермента, выделяемого трофобластом, слизистая трубы разрушается и яйцо постепенно погружается в ее толщу. Из-за отсутствия в трубе подслизистого слоя яйцо непосредственно соприкасается с мышечным слоем. Как и при маточной беременности, кровь из сосудов трубы, разрушенных трофобластом, поступает в межворсинчатые пространства. Брюшное отверстие трубы закрывается вследствие склеивания фимбрий фибрином. Труба, растянутая растущим плодным яйцом, принимает веретенообразную форму. Гипертрофия стенок трубы не может обеспечить дальнейшее развитие зародыша, вследствие чего беременность прерывается. Прерывание трубной беременности происходит в результате нарушения целости плодовместилища.

Если происходит разрыв плодовместилища, в той его части, которая обращена в просвет дистального конца трубы, возникает трубный выкидыш. Плодное яйцо отслаивается от своего ложа, возникает кровотечение в просвет трубы. Мышцы трубы, сокращаясь, выталкивают плодное яйцо в брюшную полость, где происходит его рассасывание. Кровотечение при таком механизме нарушения трубной беременности бывает, как правило, незначительным и наступает постепенно, вследствие чего образуется околотрубная кровяная опухоль. В некоторых случаях часть крови скопляется в заднем заматочном пространстве и образует кровяную опухоль. Исключительно редко наблюдается скопление крови и спереди от матки.

При разрыве плодовместилища в проксимальной части трубы происходит разрыв только плодной капсулы и наступает кровоизлияние непосредственно в плодовместилище. В таких случаях образуется кровяной трубный занос. Если абдоминальный конец трубы непроходим, в трубе скапливается кровь и возникает гематосальпинкс. В некоторых случаях гематосальпинкс бывает и в другой, небеременной трубе.

Нарушение трубной беременности по типу трубного аборта наблюдается чаще всего тогда, когда плодное яйцо развивается в ампулярной или фимбрилярной части трубы. Если развитие плодного яйца происходит в истмической части трубы, то нарушение беременности происходит по типу разрыва трубы, сопровождающегося, как правило, обильным внутренним кровотечением. В редких случаях разрыв стенки трубы происходит в сторону мезосальпинкса. В результате образуется гематома широкой связки.

Беременность, возникающая в интерстициальной части трубы, также прерывается по типу разрыва и, как правило, сопровождается обильным кровотечением.

В редких случаях при нарушении трубной беременности плодное яйцо постепенно смещается в брюшную полость, вторично имплантируется в области прилежащих к ней тканей, что ведет к вторичной внематочной беременности. При этом плодное яйцо располагается между органами брюшной полости, образующими вокруг него нечто вроде капсулы. Плацента прикрепляется к окружающим органам и плод может донашиваться до  срока родов.

При вторичной брюшной беременности плодное яйцо чаще всего погибает. В дальнейшем оно или мумифицируется, или подвергается петрификации, превращаясь в «каменный» плод (lithopaedion). Описаны случаи, когда окаменелый плод находился в брюшной полости несколько десятков лет. При наличии инфекции возникает нагноение. В исключительно редких случаях трубная беременность может быть доношена до конца (Р. Р. Макаров, 1958; Alvarez и соавт.,   1958;   Turunen, 1966; Berg, 1970, и др.).

Яичниковая внематочная беременность может развиваться внутри фолликула и на поверхности яичника. Беременность при этом прерывается очень рано: разрушается плодовместилище, наступает кровоизлияние и гибель зародыша.

Беременность в рудиментарном роге матки характеризуется более благоприятными условиями для имплантации плодного яйца, так как слизистая оболочка рудиментарного рога развита лучше, чем в трубе. Прерывание беременности обычно наступает в более поздние сроки – на 3–5-м месяце. По данным Л. Я. Цейтлина, в 35–40% беременность в рудиментарном роге бывает доношенной. Прерывание беременности, как правило, сопровождается обильным кровотечением.

При сочетании маточной и внематочной беременности прерывание трубной беременности наступает рано. Однако в литературе описаны случаи, когда обе беременности донашивались до конца (Л. Я. Цейтлин, 1926; Neugebauer, Felbo и Feuger, 1966, и др.). Повторная внематочная беременность чаще всего развивается в другой трубе. По данным Л. И. Карынбаевой (1964), она бывает в 7,7%, Brey, Schreiber, Wienold (1964),-в 7,9%. Исключительно редко возникает беременность в культе удаленной трубы.

Повторная беременность в другой трубе характеризуется теми же особенностями, что и первичная. Внематочная беременность в культе протекает по типу разрыва трубы.

После прерывания внематочной беременности децидуальная оболочка в полости матки начинает отторгаться и выделяться. Это  сопровождается  незначительным  наружным  кровотечением.

Клиническое течение внематочной беременности зависит от стадии ее развития и характера прерывания. Поэтому принято различать ненарушенную (прогрессирующую) и нарушенную внематочную беременность. Клиника последней определяется видом нарушения: разрывом трубы или трубным абортом.

Ненарушенная (прогрессирующая) внематочная беременность протекает с теми же симптомами, что и маточная. При исследовании иногда отмечается незначительный цианоз слизистой влагалища, размягчение шейки, увеличение матки; нередко в области придатков с одной стороны определяется продолговатой или овальной формы опухоль, иногда с отчетливой пульсацией сосудов у основания бокового параметрия.

Наличие мягкой опухоли в области придатков при отсутствии данных за наличие воспалительного процесса (нормальные температура, СОЭ, отсутствие лейкоцитоза и др.) является единственным клиническим объективным признаком, который дает возможность заподозрить ненарушенную внематочную беременность. Вспомогательными диагностическими признаками являются положительные биологические реакции, увеличение опухоли при повторных осмотрах, несоответствие роста матки сроку задержки менструации. При беременности в поздних сроках производят рентгенографию органов таза.

При нарушении внематочной беременности по типу разрыва трубы клинические проявления возникают внезапно и развиваются довольно быстро. В наиболее типичных случаях после кратковременной задержки менструации среди полного благополучия появляется острая боль в животе, иногда сопровождающаяся кратковременным обмороком («инсульт»), а затем развивается общая слабость и прогрессирующее недомогание. Кожные покровы становятся бледными, появляется цианоз губ, холодный пот, черты лица заостряются. Больная апатична, безразлична к окружающему. Пульс учащен до 100 уд/мин и более. Артериальное давление снижается до 100 мм рт. ст. и больше. Отмечается болезненность при пальпации я^ивота, больше на стороне беременной трубы. Симптом Щеткина – Блюмберга у большинства больных положительный. По мере скопления крови в брюшной полости появляется френикус-симптом Oelecker (вследствие раздражения нп. phrenici, заложенных в диафрагме).

При перкуссии живота определяется притупление в нижнебоковых его отделах (в случаях кровопотери). Сознание больной обычно ясное, но могут быть повторные обмороки, головокружение. Беспокоит жажда. Возникает олигурия или анурия. Температура обычно нормальная, реже – ниже нормы или повышенная (иногда до 39° и более). Пульс по мере увеличения кровопотери учащается до 120–160 уд/мин, нитевидный.

Иногда при внимательном осмотре пупка отмечаются синеватое окрашивание кожи (симптом Kullen и Hellendal), шафранный оттенок кожи на ладонях и подошвенной поверхности стоп (симптом Кушталова). Появляются незначительные кровянистые выделения. При вагинальном исследовании отмечается несколько увеличенная и смещенная к лону матка. Она подвижная, как бы плавает (симптом Соловьева). Задний свод выпячивается. В области придатков (справа или слева) определяется пастозность, иногда пальпируется беременная труба. При смещении шейки матки кпереди отмечается резкая болезненность (симптом Банки). Определяется болезненность заднего влагалищного свода (симптом Пруста–«крик Дугласа»). При развитии беременности в интерстициальной части трубы матка приобретает неправильную форму (симптом Руге). Иногда наблюдается олигурия или анурия (почечный симптом Гене). Однако все эти симптомы являются вспомогательными. В основном же диагностика внематочной беременности базируется на симптомах гиповолемического шока.

Если внематочная беременность нарушается в ранние сроки, задержки менструации не будет. Интенсивность болей может быть также довольно различной. Иногда нарушение внематочной беременности совпадает с началом менструации.

Основная триада симптомов (боль, аменорея и кровянистые выделения) бывает далеко не всегда. Так, боли внизу живота при внематочной беременности наблюдаются у 87% женщин, задержка менструации – у 76,6%, в том числе от 1 до 6 дней – у 8,8%, от 5 до 6 нед –у 40%, от 7 до 8 нед – у 19,7%, от 9 до 12 нед – у 6,6%, 4 мес и больше – у 1,5% (А. Д. Аловский, 1958). Частота кровянистых выделений колеблется от 91 до 38,8%. По данным Makadam и Kalappa (1968), аменорея наблюдается у 75,73%, боль – у 90,51% и кровотечение – у 69,8% женщин. Аналогичные данные приводят Ghose и Ghosh  (1968).

Ниже приведены наши данные (Я. П. Сольский и соавт.) о частоте наиболее типичных симптомов нарушенной внематочной беременности (данные за 1970–1973 гг.).

Кровь, выделяющаяся из полости матки при нарушенной внематочной беременности, в большинстве случаев имеет темный цвет. Обычно кровянистых выделений немного, однако может быть и значительное количество их.

По данным И. Л. Брауде (1958), разрыв плодовместилища при внематочной беременности всегда сопровождается резкой болью в животе. Она является результатом разрыва трубы и раздражения брюшины излившейся кровью. Иногда разрыву трубы предшествует «трубная колика» – схваткообразные боли на стороне  беременной  трубы вследствие усиления ее перистальтики.

При внематочной беременности, нарушенной по типу трубного аборта, клиническая картина разнообразна – от проявлений  острого   внутреннего   кровотечения  до   полного   отсутствия его признаков. Обычно при этом заболевании больная чувствует себя вполне удовлетворительно.

Наиболее существенными симптомами являются:

• незначительные кровянистые («мажущиеся») выделения, иногда после краткосрочной задержки менструации;
• повторные приступообразные боли внизу живота;
• пальпация одностороннего опухолевидного образования в области придатков матки;
• уплощение и укорочение бокового влагалищного свода или выпячивание заднего свода;
• постепенное нарастание анемии;
• наличие кратковременного обморока («инсульта») в анамнезе и др.

В 15–20% (А. И. Петченко, 1954) отмечается отхождение децидуальной оболочки, гистологическое исследование которой облегчает диагностику. При этом виде нарушения внематочной беременности всегда возникает необходимость в дифференциальной диагностике с маточным абортом, воспалительными заболеваниями, частичным перекручиванием ножки кисты яичника, аппендицитом и другими заболеваниями.

Таким образом, диагностика внематочной беременности определяется клинической картиной заболевания, которая, как указывалось выше, зависит от срока беременности, ее локализации и характера нарушения.

В настоящее время благодаря совершенствованию диагностических приемов ошибки в диагностике внематочной беременности встречаются все реже и реже. Длительность же диагностического периода резко сократилась: около 70% больных оперируют в первые 2 ч после поступления в стационар.