Диагностика внематочной беременности

Диагностика ненарушенной внематочной беременности

Выше указывалось на то, что наиболее достоверным признаком прогрессирующей трубной беременности является пальпация утолщенной трубы, особенно если ее размеры в период наблюдения за больной увеличиваются.

Из дополнительных диагностических приемов, помогающих в диагностике прогрессирующей внематочной беременности, следует указать на биологические реакции и диагностическое выскабливание слизистой матки.

Если при наличии аменореи, опухоли в области придатков и положительной реакции Майнини (или другой биологической реакции на беременность) в соскобе из матки среди децидуальной ткани не обнаруживают ворсин хориона, то диагноз прогрессирующей  внематочной   беременности  можно  считать  установленным.

Диагностика трубной беременности, прервавшейся путем разрыва трубы

При разрыве трубы заболевание протекает с выраженной клинической картиной шока и особых трудностей для диагностики не представляет. Важную роль играет пункция брюшной полости через задний влагалищный свод, хотя некоторые, преимущественно зарубежные, авторы к пункции относятся отрицательно.

Для диагностики очень важное значение имеет правильная оценка пунктата. В типичных случаях кровь, полученная при пункции, темная, содержит мелкие сгустки, не свертывается. В сомнительных случаях производят микроскопию: кровь, исходящая из брюшной полости, лишена «монетных» столбиков, а расположение эритроцитов напоминает рассыпанный горох. Если кровь в пунктате алая и свертывается в шприце, то в большинстве случаев это кровь из сосуда.

Однако «старая» кровь может быть получена и при отсутствии внематочной беременности. Это бывает, когда при неправильной технике пункции игла попадает в полость матки (при наличии аборта в шприц поступает небольшое количество крови, которая также темная и не свертывается). В других случаях такая кровь может быть получена при атрезии шейки матки после произведенного аборта. При этом образуются гематометра, гемато-сальпинкс, а иногда менструальная кровь попадает и в брюшную полость. Только в течение 1970–1975 гг. мы наблюдали 3 таких больных.

Необходимо иметь в виду, что при пункции кровь может отсутствовать и при наличии внематочной беременности (при ненарушенной беременности, если нет крови в заматочном пространстве вследствие его воспалительной облитерации, попадания иглы в толщу или в полость матки и др.).

В силу вышеизложенного отрицательный результат пункции не следует рассматривать как фактор, исключающий внематочную беременность.

Частота применения пункций в различных лечебных учреждениях различна: от 3,4 (Ghose, Ghosh, 1968) до 62 (Wagh, Patel, 1968; Mokadam, Kalappa, 1968) и 83,3% (Lahiri, 1968). Мы применяли пункцию при разрыве трубы у 94%   больных, в том числе   однократно – у 85%,   двукратно – у  8% и трехкратно – У 1%.

По данным Mokadam и Kalappa, пункция была положительной у 95% больных, Wagh и Patel,–у 92%, А. Д. Аловского, – у 94,3%, по нашим данным,– у 97,3% больных.

Диагностика внематочной беременности, протекающей по типу трубного аборта

Распознавание этой формы внематочной беременности требует иногда довольно длительного времени. Как и при других формах внематочной беременности, с целью диагностики производят пункцию заднего свода. При отрицательном результате используют вспомогательные приемы, которые приведены ниже.

Биологические реакции на беременность

Из биологических реакций используют реакции Ашгейма – Цондека, Фридмана и особенно Майнини, не требующую продолжительного времени для исследования и не уступающую остальным по эффективности.

Выскабливание слизистой матки

Диагностическое выскабливание матки предложил Wieder. При наличии внематочной беременности в соскобе можно обнаружить только децидуальную ткань, в то время как при том или ином виде аборта кроме децидуальной ткани обнаруживают и ворсины хориона. Однако необходимо иметь в виду, что иногда и в случае внематочной беременности децидуальная ткань в матке может отсутствовать (когда она уже полностью выделилась). С другой стороны, децидуальная ткань может быть и при наличии персистирующего желтого тела или лютеиновой кисты. При отсутствии ворсин хориона в соскобе нельзя категорически отрицать и маточную беременность. В исключительно редких случаях может иметь место и сочетанная маточная и внематочная беременности.

Некоторые авторы указывают, что при трубном выкидыше выскабливание матки может вызвать новый «инсульт» и не рекомендуют производить его (И. Л. Брауде, 1947; Р. Р. Макаров, 1958, и др.).

На наш взгляд, диагностическое выскабливание, с одной стороны, дает возможность в большинстве случаев отдифференцировать внематочную беременность от нарушенной маточной (по результатам гистологического исследования соскоба), а с другой – является хорошим дифференциальным клиническим тестом. Если после диагностического выскабливания кровянистые выделения прекращаются, это свидетельствует об отсутствии внематочной беременности.

Проба Короткина

С целью дифференциальной диагностики между кровянистыми выделениями воспалительной этиологии и при внематочной беременности в течение 5 дней подряд проводят аутогемотерапию (5, 8, 10, 10 и 10 мл). Если кровянистые выделения воспалительной этиологии, под влиянием аутогемотерапии они прекращаются.

Проба Персианинова

В течение нескольких дней проводят аутогемотерапию в сочетании с внутривенными вливаниями 10 мл 10% раствора кальция хлорида. Прекращение кровянистых выделений свидетельствует о воспалительном характере заболевания.

Короткая новокаино-пенициллиновая блокада (проба Сельского)

Такая блокада является хорошим противовоспалительным средством и способствует прекращению кровянистых выделений в ближайшие 3–4 дня. При внематочной беременности положительный эффект не достигается.

Гистеросальпингография

Эту методику в основном применяют зарубежные авторы – Matlescu, Mates, Pandelescu (1965), Zenisek, Linduer, Mohapl (1968), Korzon (1971) и др. В ряде случаев она бывает полезной, однако нуждается в дальнейшей клинической апробации.

Лапароскопия (перитонеоскопия)

Рекомендована Jacobus в 1910 г. В настоящее время ее широко применяют в Италии (Cortesi, Cuoghi, Boschini, 1971), Западной Германии (Frangen-' heim, Turanli, 1964) и в ряде других стран. Об успешном использовании перитонеоскопии сообщают также Н. М. Дорофеев (1961), В. А. Голубев (1961), И. М. Грязнова (1960, 1963, 1973), Е. Н. Дерябина (1964). Мы же считаем, что эту методику следует применять только в тех случаях, когда обычные диагностические методы исчерпаны, а диагноз остается неясным. Наблюдения, проведенные в нашей клинике В. Л. Черных, подтверждают эту точку зрения.

Кульдоскопия (трансвагинальная пельвиоскопия)

Frangen-heim и Turanli (1964) рекомендуют производить ее только в тех случаях, когда нет спаек. И. М. Грязнова (1960), В. А. Голубев (1961), А. М. Тукина (1965), Те Linde (1948), Teton (1950) считают кульдоскопию очень ценным методом, особенно в трудных для диагностики случаях. Однако кульдоскопию, как и лапароскопию, следует применять только в качестве заключительной диагностической меры. При внедрении в практику лапаро- или кульдоскопии необходимости в пробной лапаротомии фактически не возникает.

Исследование ультразвуком

При помощи ультразвука в случаях внематочной беременности получается изображение плодного яйца вне матки. Правильные ответы наблюдаются у 76,2% больных (Kobayashi, Hellman, Fillisti, 1969). Наиболее важными признаками внематочной беременности являются увеличение полости матки с диффузной бесформенной внутриматочной эхограммой и наличие волны от диффузной, расположенной вне матки массы.

Феномен Ариас-Стелла

В 1954 г. Ариас-Стелла описал изменения клеток эндометрия при наличии ткани хориона: увеличение клеток, гиперхромазию, увеличение и дольчатость ядер, вакуолизацию цитоплазмы.   Эти   изменения,   вызванные   гормональным влиянием ткани хориона, выявляют при гистологическом исследовании слизистой оболочки матки и используют при дифференциальном диагнозе внематочной беременности (Louros и соавт., 1964; Bernhardt и соавт., 1966; Beato и соавт., 1968; Durio и соавт., 1968, и др.).

Определение фетального гемоглобина и эмбриональных эритроцитов

Обнаружение эритроцитов эмбрионального типа в крови матери — простой, доступный и эффективный вспомогательный метод диагностики внематочной беременности (Jasiewicz и соавт., 1966). Однако он пока что доступен только для учреждений клинического типа.

Рентгенография

Эту методику с успехом применяют только для диагностики поздних сроков внематочной беременности. Несмотря на то что многие вопросы, связанные с диагностикой внематочной беременности, успешно разрешены, диагностические ошибки еще встречаются и в настоящее время. Частота ошибочных диагнозов колеблется в довольно широких пределах: по А. Д. Аловскому,— в 4,9%, Mokadam,— в 6,5%. По данным Poddar (1968), диагноз до операции был установлен только у 72% больных. Еще более низкий показатель положительной диагностики приводят Wagh и Patel (1968) —63,2%. Не случайно поэтому летальность, по данным этих авторов, достигает 2,07%.

По нашим данным, хирургическая помощь при внематочной беременности оказывается в первые 6-8 ч после поступления больных в стационар у 53%, через 9-24 ч - у 5% и в более поздние сроки - у 42% больных.

Ошибочные дооперационные диагнозы составили 1,3%. Во всех случаях, когда диагноз был ошибочным, чревосечение было оправданным, так как имели место другие заболевания, требовавшие или допускавшие хирургическое лечение.

По данным литературы последних лет, летальность не превышает 0,1—0,15%. Длительность пребывания этой категории больных в стационаре сократилась до 12,5 койко-дней. Среди проанализированных нами 300 наблюдений летальных исходов не было.