Кульдоскопия
Кульдоскопия – это метод осмотра органов малого таза эндоскопом, введенным через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление. Синонимы его: «чрезвлагалищная пельвеоскопия», «дугласоскопия».
Впервые чрезвлагалищный осмотр внутренних половых органов же шины произвел в 1901 г. Д. О. Отт. Для этой цели он помещал женщину в глубокое положение Тренделеноур , вскрывал задний свод, вводил длинные, узкие зеркала в рану и осматривал внутренние половые органы, освещая их лампочкой с рефлектором.
В 40-х годах благодаря работам Те Linde, когда для кульдоскопии стали применять специально сконструированные эндоскопы, способ начал широко распространяться.
В Советском Союзе известны работы Н. М. Дорофеева, Н. Д. Селезневой, В. А. Голубева, И. М. Грязновой и ряда других, отметивших высокую диагностическую ценность метода. Свое название метод получил от слова cul de sak, что означает «слепой мешок», «тупик» (дугласов карман).
Показания и противопоказания
Показания: опухоли яичников, эндокринные заболевания, дисгенезия гонад, внематочная беременность, эндометриоз, туберкулез придатков; бесплодие, предоперационный осмотр перед пластическими операциями на трубах.
Противопоказания: острые воспалительные заболевания органов малого таза, фиксированная ретродевиация матки, обширные спаечные процессы в малом тазу, выполнение дугласова кармана инфильтратом и опухолями; сердечнососудистая декомпенсация, легочная недостаточность.
Методика проведения
Больная готовится к кульдоскопии так же, как для чревосечения: за 15 мин вводится 1,0 мл 2% раствора промедола, опорожняется мочевой пузырь.
Больную укладывают на гинекологическом кресле, обрабатывают наружные половые органы и влагалище спиртом и йодом. Шейка матки захватывается пулевыми щипцами за заднюю губу и в задний свод (только в стенку влагалища!) вводится 0,5% раствор новокаина в количестве 5–10 мл. Введение большего количества новокаина приводит к тому, что свод утолщается за счет инфильтрации и его прокол затрудняется (наш опыт показывает, что указанного количества анестезирующего вещества вполне достаточно для полного обезболивания). Затем зеркала извлекаются и больная переводится в коленно-грудное положение таким образом, чтобы таз был максимально поднят, а спина вогнута; при этом женщина должна опираться на грудь и плечи. Под колени и плечевой пояс подкладываются мягкие валики.
В указанном положении больной желобоватым зеркалом отводят заднюю стенку влагалища и промежность кверху; оттянув книзу находящиеся на задней губе шейки матки пулевые щипцы, широко обнажают задний свод влагалища и ближе к месту перехода в него шейки толстой иглой прокалывают свод по средней линии.
Признаком попадания иглы в маточно-прямокишечное углубление является звук засасываемого и проникающего в брюшную полость воздуха, в связи с чем создается пневмоперитонеум и кишечные петли из малого таза перемещаются к диафрагме, делая доступными для осмотра внутренние половые органы. По игле, узким скальпелем (режущая поверхность скальпеля направляется книзу – к матке) делают разрез слизистой свода шириной около 0,5 см и в отверстие вводят троакар на глубину 2–3 см извлекают стилет троакара и заменяют его эндоскопом. Если отсутствуют специальные кульдоскопы, можно использовать торакоскоп с боковой оптикой.
По окончании исследования извлекают эндоскоп, больную просят сделать выдох и натужиться, благодаря чему воздух выходит через трубку троакара; трубку извлекают и на кольпотомическую рану накладывают шов.
Порядок осмотра
Осмотр начинают с задней поверхности матки, которая попадает в поле зрения первой. Передвигая эндоскоп в глубину, осматривают верхний край матки и находят место отхождения каждой трубы, а затем прослеживают последнюю до ее фимбрий. Осмотр труб облегчается перемещением матки за пулевые щипцы. Затем осматриваются яичники.
Во время осмотра рекомендуется обращать внимание на цвет попадающих в поле зрения образований. Матка имеет обычно ярко-розовую гладкую поверхность, трубы в месте отхождения от матки отличаются от матки более бледным цветом, а фимбрий представлены в виде бархатистых насыщенно-розового цвета образований; яичники легко различаются благодаря белесовато-желтому цвету. Нередко хорошо просматриваются полупрозрачные фолликулы или синевато-красное желтое тело.
Кульдоскопические картины при ряде заболеваний имеют весьма характерный вид, что позволяет диагностировать туберкулез гениталий, характер опухолевых изменений яичника.
Dehos, Vrobel (1971) приводят анализ 656 кульдоскопических исследований. При бесплодии изменения яичников были найдены в 49,8% случаев, воспалительный процесс – в 45%, эндометриоз – в 6,4% . При проведении кульдоскопа по поводу воспалительного процесса диагноз был подтвержден у 58% больных, а у остальных были обнаружены разнообразные изменения гениталий и аппендикса.
В особенно сложных для диагностики случаях целесообразно прибегать к сочетанному применению двух способов: сначала газовой рентгенопельвеографии, а затем на фоне уже созданного пневмоперитонеума применить эндоскопический метод. Это часто позволяет уточнить характер и топографию опухоли тазовых органов, что весьма важно для решения вопроса о необходимости операции. По наблюдениям большинства авторов, кульдоскопия легко переносится больными даже пожилого возраста.
Несмотря на техническую простоту кульдоскопии, она требует осторожности, так как наблюдались случаи перфорации прямой кишки, кровотечения и другие осложнения; иногда отмечаются кратковременные небольшие повышения температуры, не требующие какого-либо специального лечения.
