Предменструальный синдром

Предменструальный синдром - это комплекс нейро-обменно-эндокринных нарушений, которые появляются во второй фазе менструального цикла и сопровождаются определенными изменениями в самочувствии женщин. Обычно к началу менструации проявления его исчезают, появляясь за 12-14 дней перед началом новой менструации. В период менструации больные жалоб не предъявляют, цикл месячных сохранен.

Если принимать во внимание все, даже малейшие изменения самочувствия перед менструацией, то их можно выявить у 80-95% менструирующих женщин. Однако только у 2% предменструальный синдром протекает в тяжелой форме и требует лечения (Arvay и Nyiri, 1962). Проявления синдрома часто возникают после осложненных родов или абортов, причем с возрастом частота их увеличивается.

Этиология и патогенез

Патогенез заболевания до настоящего времени изучен недостаточно. Существующие теории объясняют ту или иную группу патологических явлений, но ни одна из них не может быть признана исчерпывающей.

Основные проявления предменструального синдрома связаны с периодически наступающей в организме задержкой воды и натрия и потерей калия. Различные авторы по-разному объясняют это явление.

Наибольшее число сторонников имеет теория эндокринного дисбаланса (Е. М. Вихляева, 1971; Lederer, 1963; Bishop, 1962, и др.). Согласно ей, причиной заболевания является обнаруживаемая во второй половине цикла относительная гиперэстрогения с недостаточностью прогестерона. Увеличение уровня эстрогенов вызывает задержку натрия и жидкости, чему способствует и недостаток прогестерона, обладающего натрийдиуретическим действием. Предполагают и другой механизм задержки натрия. Вследствие недостатка прогестерона развивается гиперальдостеронизм, так как прогестерон является антагонистом альдостерона. Повышенное образование этого минерало-кортикоида сопровождается задержкой натрия и тканевыми отеками (Behrman и Baxton, 1961).

Появление отеков объясняют также повышенным содержанием вазопрессина, которое выявляют у больных с предменструальным синдромом, и повышением антидиуретической активности сыворотки (Shabanah, 1963).

Возникновение во второй фазе менструального цикла аллергических симптомов  в  виде  крапивницы  и  отека  расценивают как непереносимость к собственным гормонам и аутосенсибилизацию (Zondek и Bromberg, 1945).

Для изучения патогенеза предменструального синдрома исследовали биоэлектрическую активность головного мозга, использовали реоэнцефалографию, реографию конечностей, а также определяли функцию яичников и надпочечников (М. Н. Кузнецова, 1971). Полученные данные свидетельствуют о том, что заболевание возникает в связи с недостаточностью адаптационной системы организма на уровне системы гипоталамус - гипофиз - надпочечники. Несостоятельность адаптационных механизмов гипоталамуса приводит к тому, что физиологические колебания в обмене веществ, присущие менструальному циклу, нарушают тропные функции гипоталамо-гипофизарной системы с последующим вовлечением в процесс яичников и коры надпочечников.

В клинике предменструального синдрома насчитывают до 20 различных симптомов, которые можно объединить в несколько групп.

Наиболее постоянно встречаются проявления нервно-психической неустойчивости. Больные жалуются на раздражительность, плаксивость, подавленное настроение, неоправданное чувство страха. В это время они часто вступают в производственные и бытовые конфликты, совершают немотивированные поступки.

Вегетативно-сосудистые расстройства бывают в виде головных болей, головокружений, колебаний кровяного давления, тошноты. Нередко больные жалуются на чувство удушья, ощущение жара, боли в сердце, поносы, метеоризм, нагрубание грудных желез. Более редко встречаются аллергический зуд, крапивница.

Из обменно-эндокринных нарушений постоянно наблюдаются отеки лица, конечностей, которые сопровождаются значительной прибавкой массы тела, достигающей иногда 2-3 кг и более. За несколько дней до начала менструаций большинство симптомов исчезают, а масса возвращается к первоначальной.

В зависимости от количества болезненных симптомов и интенсивности их проявления М. Н. Кузнецова (1971) выделяет легкую и тяжелую формы предменструального синдрома. К лег кой форме она относит заболевания с выраженными 3-4 симптомами, к тяжелой - 5-12 симптомами и более.

Кроме того, различают компенсированную и декомпенсированную стадии заболевания. Компенсированная стадия характеризуется тем, что патологические симптомы ограничены второй фазой цикла. В остальное время женщина чувствует себя здоровой. При декомпенсированной форме болезненные проявления полностью не прекращаются, а в ослабленном виде продолжаются в течение первой фазы, вызывая постоянное чувство недомогания.

Помимо субъективных ощущений при предменструальном синдроме наблюдается ряд изменений в обмене веществ и эндокринном балансе.

Так, прибавка массы тела сопровождается заметным уменьшением диуреза, повышенной гидрофильностью тканей, увеличением содержания в крови натрия, хлоридов, снижением уровня калия. Изучение в динамике функции яичников выявило гиполютеинизм у 40,7% и ановуляторные циклы у 27,2% больных (М. Н. Кузнецова, 1971). Кольпоцитологические исследования показывают, что у 60% больных определяются низкие величины индексов кариопикноза и эозинофилии в первой половине цикла, постепенное их нарастание до 18-20-го дня и крутое падение накануне менструации. Эти данные свидетельствуют о недостаточности желтого тела   (М. Г. Арсеньева,  1973).

Предменструальный синдром дифференцируют с дисменореей, стенокардией, диэнцефальным синдромом. Большое значение для постановки диагноза имеет указание на связь нарушений самочувствия с межменструальным периодом. При дисменорее в это время самочувствие хорошее, а симптоматика нарастает ко времени появления менструации. Цикличность отсутствует также и при диэнцефальных кризах. Для исключения стенокардии показано электрокардиографическое обследование.

Лечение

Лечение предменструального синдрома должно быть комплексным. Наиболее рационально сочетать диуретики, половые гормоны и транквилизаторы. При необходимости (в зависимости от выраженности аллергизации) назначают антигистаминные препараты, витамины А и Е (по 30 мг/сут).

Дегидратационную терапию проводят салуретиками типа гипотиазида (гипотиазид по 25 мг, лазикс или фуросемид по 40 мг ежедневно или через день). Одновременно показаны препараты калия (хлорида или ацетата калия по 1 столовой ложке 2-3 раза в день). Рекомендуют ограничить употребление поваренной соли, калийную диету. Если этих средств недостаточно, можно применять прогестерон по 5 мг за неделю до менструации - он способствует выделению  натрия  без сопутствующей потери калия.

Лечение половыми гормонами осуществляют в зависимости от формы нарушения функции яичников. При недостаточности желтого тела вводят прогестерон по 5-10 мг за 7-8 дней до начала менструации. При ановуляции с гипоэстрогенией показана циклическая гормонотерапия эстрогенами (5000-10 000 ЕД 5-6 раз через день) и прогестероном (по 1 мл 1% раствора ежедневно), а у пожилых больных - эстрогенами в первой фазе и прогестероном с андрогенами (метилтестостерона или метиландростендиола - 10-15 мг/сут) во второй. Лечение проводят прерывистыми курсами по 2-3 месяца с перерывами такой же продолжительности.

Для регулирования нервно-психической неустойчивости назначают андаксин по 0,2 г, триоксазин по 0,3 г, френолон по 0,005 г 1-2 раза в день во второй половине цикла.

В тяжелых случаях показано циклическое применение синтетических прогестинов (инфекундин, овулен) с 5-го по 25-й день цикла по 1 таблетке ежедневно. Лечение следует проводить 2- 3 месяца с последующими перерывами по 3-6 месяцев.

Предменструальный синдром обостряется после абортов, родов, инфекционных заболеваний, причем обострения протекают в более тяжелой форме. В этих случаях необходимо проводить профилактические курсы лечения.