Лимфография
Для того чтобы получить наиболее полные и объективные критерии состояния регионарных лимфоузлов при поражениях внутренних половых органов, недостаточно применения таких дополнительных методов, как пельвеография, флебография и ангиография, хотя эти методы дают ценные сведения в целях дифференциальной диагностики опухолей матки и ее придатков, а также для выявления пристеночных инфильтратов в области тазовых лимфоузлов. Единственным методом прижизненного прямого изображения лимфатических сосудов и узлов является лимфография точнее, лимфаденография.
Впервые прямое введение контрастного вещества, предварительно окрашенного раствором метиленового синего, в лимфатические сосуды тыла стопы было осуществлено Kinmonth и Taylor в г. Эдинбурге (1954). С тех пор библиография работ, посвященных лимфографии, превысила четырехзначную цифру. В нашей отечественной литературе различные аспекты лимфографии наиболее полно представлены в монографии В. Я. Лукьянченко (1966). Выгодной особенностью лимфографии является возможность (в отличие от других рентгенологических методов) выявлять не только увеличение лимфоузлов, но и изменения их структуры, что позволяет дифференцировать метастатические поражения лимфатических узлов от воспалительных процессов при системных заболеваниях. Тем не менее диагностические возможности лимфографии имеют определенные пределы ввиду возникающих подчас значительных трудностей при дифференциальном диагнозе между метастазами и фиброзно-жировой дегенерацией лимфатических узлов. Эти трудности в известной мере удается устранить с помощью снимков в косых проекциях и томографии подозрительных на метастатическое поражение лимфоузлов, а также путем сопоставления рентгенологических и гистологических данных.
Ввиду невозможности прижизненно диагностировать поражение опухолевыми метастазами при раке шейки матки недоступных пальпации лимфатических узлов, в современной онкологии применяется метод лимфангиоаденографии, позволяющий непосредственно выявлять регионарные лимфатические узлы, причем о наличии метастазов в них судить по целому ряду рентгенологических признаков.
Методика лимфографии
После предварительной окраски лимфатических сосудов путем введения синьки Эванса (Т-1836) или индигокармина в клетчатку первой межпальцевой складки обеих нижних конечностей производится разрез кожи. Из окружающей клетчатки и из соединительнотканной оболочки выделяется лимфатический сосуд и в него вводится игла, фиксируемая к сосуду лигатурой. Через иглу медленно (при постоянном давлении) вводится контрастное вещество (8 мл йодолипола с добавлением 2 мл эфира); количество контрастной смеси обычно не превышает 20 мл. Рентгенография производится сразу по окончании введения, а также через 24 и 48 ч.
Используя лимфографию, удается контрастировать паховые, наружные подвздошные, общие подвздошные и парааортальные узлы, т. е. ту часть лимфатического аппарата, которая имеет большое значение при раковом поражении матки.
Наиболее характерными признаками метастатического поражения лимфатических узлов являются дефекты наполнения и явления блокады различной степени, зависящие от степени поражения узла опухолью. Чаще метастазы возникают в краевом, реже – в центральном синусах узла. Дефекты наполнения лимфатических узлов обусловлены замещением лимфоидной ткани тканью опухоли, в которую не проникает контрастное вещество. Контуры пораженного лимфатического узла также бывают различными, что зависит от многообразных особенностей развития метастатической опухоли. Наиболее характерным для метастатического поражения узла является «изъеденность» его контуров, обусловленная прорастанием опухоли в капсулу и паренхиму узла. В тех случаях, когда метастатическая опухоль полностью прорастает ткань лимфатического узла, он уже не контрастируется и на лимфограмме не виден. В этих случаях можно опираться на косвенные признаки: смещение лимфатической цепи, расширение или блок сосуда, приносящего лимфу к узлу.
В то же время многие исследователи подчеркивают, что отсутствие изменений на рентгенограммах не должно быть истолковано как полное отсутствие метастатических поражений. Точность метода колеблется в пределах 60–85%.
Анализ результатов лимфографии (Л. Л. Смолян) показывает, что при клинически I и II стадиях рака шейки матки, когда нет еще четких критериев для определения регионарных метастазов, этот метод позволяет более оправданно выбирать способ лечения. Особенный интерес представляет систематическое изучение частоты метастазирования рака эндометрия в поясничные лимфоузлы, область которых раньше была практически весьма мало доступна для получения объективных данных.
Наиболее объективные сведения для общей оценки диагностического значения метода были получены при сопоставлении клинических, рентгенологических и гистологических данных, касающихся 99 оперированных больных (Я. В. Бохман).
Изучение рентгеноанатомии лимфатических узлов при «нижней лимфографии» показало, что через 2–4 ч после введения контрастного вещества контрастируются поверхностные и глубокие паховые, наружные и общие подвздошные, поясничные (парааортальные и паракавальные) группы лимфатических узлов. Более сложным представляется вопрос о частоте заполнения контрастным веществом запирательных, внутренних подвздошных и крестцовых групп лимфоузлов; этот вопрос еще нуждается в дальнейшей детализации.
С целью уточнения указанных спорных вопросов, представляющих существенный практический интерес, Я. В. Бохман обследовал лимфатическую систему таза и поясничной области у избранной группы – 71 больной раком тела матки, подвергшихся расширенной экстирпации этого органа.
Из 71 обследованной больной паховые и наружные подвздошные лимфатические узлы были контрастированы у всех; внутренняя цепочка наружных подвздошных узлов найдена у 4, цепочка внутренних подвздошных узлов – у 62, общих подвздошных – у 66; латеральные крестцовые узлы обнаружены у 34, а поясничные – у 62. Во всех случаях контрастировали» лимфатические узлы; крестцовые лимфатические узлы удалось выявить почти у каждой второй больной. Необходимо отметить несомненны факт значительной анатомической индивидуальности развития лимфатической системы.
Рентгенологические симптомы метастатического поражения лимфатических узлов, обнаруженного у половины больных, сводятся к нарушениям их формы, структуры, размеров и контуров. Ведущим симптомом в диагностике лимфогенных метастазов является краевой дефект наполнения узла с ровными и четкими контурами.
Наиболее достоверным оказался симптом дефекта наполнения в виде серповидной тени лимфатического узла. Самое большое количество ошибочных заключений было получено в случае секторальных дефектов наполнения. Величина лимфоузлов сама по себе имеет только относительное значение, так как известна возможность образования метастазов рака в небольших узлах, в то время как увеличение узлов нередко происходит вследствие гиперплазии лимфоидной ткани. Надежным признаком метастатического поражения является обнаружение на лимфограмме конгломератов лимфоузлов.
При лимфографии иногда наблюдаются осложнения, из которых наиболее частым было кратковременное повышение температуры, отмеченное в 42%; изредка наблюдались тошнота и рвота, липоидоз легких, нагноение раны, длительные отеки нижних конечностей, но указанные осложнения не отразились сколько-нибудь существенно на общем состоянии больных и не задержали своевременного осуществления хирургического и лучевого лечения.
Объективности ради необходимо отметить, что диагностическая ценность лимфографии в значительной степени снижается трудностями дифференциальной диагностики метастатических поражений и фиброзно-дегенеративных, в частности воспалительных, изменений, а также невозможностью распознавания микрометастазов рака.
Следует отметить, что, по данным Я. В. Бохмана, поражение паховых, общих подвздошных и надключичных лимфоузлов никогда не было изолированным.
Как удалось установить указанному автору, тазовые узлы образуют анатомическую зону первичных регионарных метастазов рака тела матки. Частота же метастазов в поясничных узлах оказалась в 4 раза меньше, причем с большой долей вероятности следует предположить, что вначале возникали метастазы в узлах малого таза, а затем опухолевые клетки проникли в поясничные лимфоузлы. Таким образом, поражение поясничных узлов следует рассматривать как проявление отдаленного, а поражение паховых узлов – как результат ретроградного метастазирования.
В настоящее время разработан еще один вид лимфографии – хромолимфография, сущность которой состоит в том, что к йодолиполу добавляются красители, которые, не изменяя контрастных свойств основного вещества, делают хорошо видимыми лимфатические узлы во время операции и тем самым способствуют более радикальным вмешательствам.
Способ лимфографии, разработанный в Ленинградском НИИ онкологии, значительно улучшил отдаленные результаты расширенной экстирпации матки при раке ее в связи с тем, что хирург легко обнаруживал лимфатические узлы, благодаря чему в 93% удалось обеспечить полное их удаление (А. А. Распопова).
Помимо прямой контрастной лимфографии, в онкогинекологии за последние годы стала применяться так называемая непрямая, точнее радиоизотопная диагностика состояния лимфоузлов, связанных с половой сферой. С целью определения значения и места непрямой лимфографии И. М. Грязнова с соавт. (1973) провела сравнение диагностических возможностей обоих способов при отсутствии и при наличии метастатических поражений лимфатической системы злокачественным процессом.
Методика непрямой лимфографии
Под кожу первых межпальцевых промежутков тыльной поверхности каждой стопы вводят по 150 мккюри радиоизотопного коллоидного золота (в количестве, не превышающем 0,5 мл). Через сутки после введения индикатора регистрируют распределение введенного вещества в тазовых и пара-аортальных лимфоузлах с помощью гамма-топографов ГТ-2, Сцинтикарт-Нумерик, гамма-камеры, Прямую лимфографию И. М. Грязнова производила по обычному методу (Kinmonth, Taylor), используя для окрашивания лимфатических сосудов 1% водный раствор метиленового синего, а в качестве контрастного вещества – йодолипол.
Из обследованных 57 больных у 53 была применена с целью сравнения прямая контрастная лимфография; 23 больные были оперированы, у 18 удаленные лимфоузлы были подвергнуты гистологическому исследованию. Полученные лимфоскеннограммы дают изображение в виде штрихов, равномерно распределенных над всеми группами лимфоузлов.
Лимфоскеннограммы, получаемые на гамма-топографах (ГТ-2 и Сцинтикарт-Нумерик), можно непосредственно сопоставлять с рентгено-лимфограммами. Изображение на фотографии, получаемой на гамма-камере с лимфосцинтиграмм по размерам значительно меньше и не дает четких точек ориентиров, но оно требует не более 5 мин, в отличие от 1,5–3 ч, необходимых при исследовании на гамма-топографах.
В результате комплексного исследования у 32 больных было исключено метастатическое поражение лимфатической системы малого таза и забрюшинного пространства; у 29 больных этой группы была проведена также прямая контрастная лимфография. По характеру полученного изображения были выделены два типа лимфосцинтиграмм: типичные (у 19) и нетипичные (у 13) с некоторыми особенностями, зависящими от наиболее часто встречающихся вариантов строения лимфатической системы человека.
На типичной картине лимфосцинтиграмма дает наиболее контрастное изображение паховых лимфатических узлов, мелкие же лимфатические узлы, четко различимые на рентгенограмме, на сцинтиграмме видны далеко не всегда. Количество фокусов активности и границы, определяемые на сцинтограммах, в основном зависят от их расположения во фронтальной плоскости исследуемого лица, Наружные подвздошные лимфоузлы представлены на лимфосциптиграмме одним-двумя участками активности, выделяясь на фоне общей дорожки активности, идущей от паховой области. При прямой проекции на рентгенолимфограмме эти узлы располагаются одним конгломератом, наслаиваясь друг на друга. Если при прямой лимфографии целесообразно производить рентгенограммы в трех проекциях (прямой и двух косых), то на лимфосциитиграммах достаточно применения одной лишь прямой проекции.
При отсутствии метастатических поражений лимфоузлов обнаружено совпадение результатов обоих сопоставленных методов. Перенесенные 31 больной воспалительные заболевания внутренних половых органов не оказали влияния на состояние лимфосцинтиграмм. У 25 больных было установлено метастатическое поражение лимфоузлов, что совпало с данными прямой контрастной лимфографии. Метастатические поражения лимфатических узлов на сцинтиграмме определяются на основании одного или нескольких признаков: перерыв в цепочке активности, низкая контрастность изображения пораженных групп лимфоузлов, расширение цепочки активности ниже поражения вследствие лимфостаза, блоки лимфатических путей и др. Необходимо отметить, что не во всех случаях уровень поражения на лимфосциитиграммах соответствовал выявляемому на лимфограммах, что следует объяснить наличием в этой области других, непораженных цепочек лимфатической системы, изменением лимфооттока в соседних с пораженными лимфатических узлах и др. Из 25 больных с наличием метастазов в лимфоузлах последние были выявлены при помощи лимфосцинтиграфии у 22.
Несмотря на то, что непрямая радиоизотопная лимфография уступает в диагностическом отношении прямой контрастной лимфографии, она в большинстве случаев дает необходимую информацию о состоянии лимфатической системы. Кроме того, она подкупает своей простотой и безвредностью, позволяя в большинстве случаев заменить более трудоемкую и обременительную для больных прямую лимфографию.
