Гонорея

Возбудитель гонореи гонококк – парный кокк (диплококк), имеет форму боба. Гонококк – специфический паразит человека. Очень важна характерная для гонококка триада: внутриклеточное расположение (внутри лейкоцита), бобовидная форма и отрицательное отношение к окраске по Граму. Гонококк, расположенный внутри лейкоцита, является жизнеспособным. Гонококки могут располагаться и внеклеточно. Размножение гонококка в обычных условиях происходит путем деления на 2 (диплококк) или 4 части (тетракокк). При патологических условиях гонококк может размножаться путем почкования.

Гонококк не образует истинного токсина. Имеется лишь эндотоксин, который высвобождается при гибели гонококка. Эндотоксин вызывает дегенеративно-деструктивные изменения эпителия, способствует асептическому воспалению, увеличивает ломкость сосудов, вызывает пролиферацию соединительной ткани. При попадании гонококка на серозные оболочки выделяется экссудат с обилием фибрина, что приводит к формированию спаек.

Жизнеспособность гонококков вне человеческого организма невелика. В гное гонококк жизнеспособен только до тех пор, пока первый не высохнет. Во влажной среде он выживает до 24 ч, в водопроводной воде – от 5 до 7 и более часов, в мыльном растворе – 1–2 ч. При 45°С он жизнеспособен 5–6 ч, а при 50° С – 8–10 мин.

При неблагоприятных условиях гонококки могут менять свою морфологию и отношение к краскам – становятся грамположительными. Это наблюдается под влиянием лечения у больных хронической гонореей, а также при культивировании гонококков в условиях воздействия на них антибиотиками или сульфаниламидами. Такие гонококки увеличиваются в размерах, приобретают шаровидную форму или, наоборот, уменьшаются.  При благоприятных условиях они снова дают типичные формы. Гонококки могут образовывать и так называемые L-формы, которые отличаются от типичного гонококка формой, антигенными свойствами и патогенностью. Поэтому многие полагают, что при латентной, вяло текущей гонорее гонококки находятся не в обычной, а в измененной форме.

Истинного иммунитета при гонорее нет. Переболевшие гонореей могут неоднократно заражаться повторно. Реинфекции обычно протекают так же остро, как и первое заражение. Среди заболеваний, передающихся половым путем, гонорея занимает второе место после трихомоноза.

Для гонококковых воспалительных заболеваний мочеполовой сферы характерна многоочаговость. Воспалительные заболевания мочеполовых органов, вызываемые другой бактериальной флорой, клинически не отличаются от гонореи. Поэтому все женщины, у которых обнаруживаются воспалительные заболевания мочеполовых органов, должны пройти комплексное лабораторное обследование.

Комплексному клинико-лабораторному обследованию подлежат женщины, обращающиеся в акушерско-гинекологические, дермато-венерологические и урологические учреждения с жалобами на наличие воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, женщины, страдающие хроническими рецидивирующими воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, а также те, у кого после родов или абортов развились воспалительные процессы в тех или иных отделах мочеполового тракта. Для выявления бессимптомных форм гонореи клиническое и лабораторное обследование следует проводить женщинам, страдающим бесплодием, обращающимся для установления или прерывания беременности, а также проходящим систематически профилактические осмотры.

Комплекс клинико-лабораторного обследования должен включать изучение данных анамнеза: жалобы, давность заболевания и связь его с половой жизнью, особенности течения, характер менструальной и детородной функций и др.; осмотр и пальпаторное исследование мочеполовых органов; лабораторные исследования: микроскопическое и бактериологическое.
Для бактериоскопического исследования мазки необходимо окрашивать метиленовым синим и по Граму. Это вызвано тем, что в мазках, окрашенных метиленовым синим, гонококки лучше выявляются, а в мазках, окрашенных по Граму, их легче дифференцировать. Если бактериоскопически гонококк не выявляется, то необходимо применить культуральный метод. Для повышения качества диагностики важное значение имеет правильный забор патологического материала.

Для того чтобы получить хороший препарат, необходимо брать отделяемое из различных участков гениталий только после тщательной очистки исследуемого очага ватными тампонами, смоченными 2% раствором борной кислоты или простой сухой, но стерильной ватой.

Мазки необходимо брать из мочеиспускательного канала, цервикального канала и прямой кишки. Необходимо также попытаться взять   отделяемое из бартолиниевых и скеновских желез. Для   этого следует предварительно произвести массаж и надавить на железы со стороны влагалища. Полученное отделяемое наносят тонким слоем на предметное стекло. Для взятия отделяемого из цервикального канала шейку матки необходимо обнажить зеркалами (осторожно, чтобы не травмировать нежный покров слизистой вокруг наружного зева), очистить ее ватным шариком. В цервикальный канал вводят анатомический пинцет со сложенными браншами на глубину около 1 см (чтобы не касаться внутреннего зева). После этого бранши слегка раскрывают и выводят из цервикального канала. Отделяемое также наносят на предметное стекло. Мазки во время менструации нужно брать очень осторожно. Обнажив шейку матки зеркалами, пинцетом или корнцангом к ней подводят ватный или марлевый стерильный тампон (шарик). Придавливая этот тампон к наружному зеву, удаляют кровянистые выделения (наподобие промокательной бумаги). После этого пинцетом или желобоватым зондом берут пристеночную слизь.
Для получения отделяемого из прямой кишки в нее вводят 50–80 мл теплого изотонического раствора натрия хлорида. Промывной раствор собирают в стерильную посуду. Можно также материал для исследования со слизистой прямой кишки забирать тупой ложечкой. Из этой жидкости вылавливают плавающие комочки мутной слизи и переносят их на предметное стекло.

Мазки просушивают на воздухе, а затем над пламенем спиртовой горелки. Зафиксированные мазки в неизмененном виде можно Характерным признаком гонореи у женщин является многоочаговость поражения, что подтверждается одновременным обнаружением гонококков в выделениях из нескольких очагов у 55–60% больных. В процесс одновременно вовлекаются уретра, парауретральные ходы, цервикальный канал и нередко прямая кишка. У ряда больных гонококк выявляется только в одном очаге, чаще всего в отделяемом цервикального канала. До взятия отделяемого из уретры, парауретральных ходов и цервикального канала область выводных протоков обтирают сухим ватным тампоном. Затем производят массаж уретры со стороны влагалища. После массажа содержимое берут петлей или желобоватым зондом и наносят на чистое обезжиренное предметное стекло. Мазки из парауретральных ходов берут после массажа уретры и мочеиспускания. Для получения отделяемого из бартолиниевых желез их также предварительно массируют. Из канала шейки матки отделяемое берут длинным гинекологическим пинцетом, стараясь взять соскоб со стенки. При хронической гонорее облегчают выявление гонококка методы провокации.

В настоящее время рекомендуются следующие методы провокации: химический (смазывание уретры 1–2% раствором ляписа, а цервикального канала – 2–5% раствором ляписа или раствором Люголя на глицерине); биологический – внутримышечное   введение гоновакцины в дозе 0,5 мл (500 млн. микробных тел) или одновременно с пирогеналом (200 МПД), если гоновакцина уже применялась (для лечения), то назначается двойная последняя терапевтическая доза, но не более 2 мл (2 млрд. микробных тел), в качестве биологического метода можно применять внутримышечные инъекции синэстрола (0,5 мл 2% раствора) в течение 3 дней; алиментарный (соленая, острая пища, пиво); термический (назначение индуктотерапии, диатермии). Провокацию целесообразно проводить сразу же после менструации.

Наилучшей является комбинированная провокация: женщинам однократно внутримышечно вводят 500 млн. микробных тел гонококковой вакцины или гоновакцину с пирогеналом (200 МПД). Уретру и нижний отрезок прямой кишки смазывают 1% раствором Люголя на глицерине, а цервикальный канал – 5% раствором серебра нитрата. Последующие 3 дня берут мазки.
Б. С. Калинер (1976) в трудных для диагностики случаях рекомендует применять провокации в следующей последовательности:

1. Инстилляция в уретру 1 мл 0,5–1% раствора серебра нитрата; инсталляция в шейку матки 1 мл 0,5% раствора серебра нитрата; инстилляция в прямую кишку 1 мл 2% раствора серебра нитрата. После этого 3 дня берут отделяемое из уретры, шейки матки и прямой кишки. При отсутствии гонококков проводят вторую провокацию.

2. Внутримышечно вводят 250 млн. микробных тел (0,25 мл) гоновакцины. Вместо гоновакцины можно применять аутогемотерапию. Противопоказанием к гоновакцине являются: туберкулез, малярия, бруцеллез, гипертоническая болезнь, заболевания ЦНС, печени, почек, СОЭ больше 20 мм/ч, беременность, лактация.

Если гонококки по-прежнему отсутствуют, то проводится третья провокация.

3. Внутримышечно вводят 500 млн. микробных тел гоновакцины (0,5 мл). При отсутствии местной и общей реакции дозу гоновакцины увеличивают через каждые 2 дня на 250 млн. микробных тел и доводят до 2 млрд. микробных тел (2 мл). При появлении реакции интервалы увеличиваются до ее стихания.

После этого надевают колпачок Кафки на шейку матки (на 24 ч) и исследуют отделяемое на гонококк. В уретру вводят 1 мл 2% раствора серебра нитрата, а в прямую кишку – 1 мл 3% раствора серебра нитрата. Отделяемое из уретры, шейки матки и прямой кишки направляют на исследование.

4. Если и после этой провокации гонококки не выявляются, то во время менструации в течение 3 сут берут мазки из уретры, шейки матки и прямой кишки.

5. При отсутствии гонококков после 4 провокаций назначают диатермию пояснично-крестцовой области или внутривлагалищную диатермию, а затем в течение 3 сут исследуют мазки на гонококки. При такой методике провокации выявляемость гонореи повышается до 50%.

При микроскопическом исследовании мазка необходимо кроме поиска гонококков оценить всю микроскопическую картину в целом. При этом врача должны насторожить большое количество лейкоцитов в мазке;   появление   эозинофилов в мазке  и   нарастание   их,  что совпадает обычно с переходом подострой стадии процесса в хроническую; эозинофилия в гное наблюдается чаще всего при осложненных формах гонорейной инфекции, при наличии инкапсулированных очагов (Б. С. Калинер, 1976); наличие в мазке большого числа лейкоцитов и в то же время незначительное количество бактерий или полное отсутствие флоры (стерильный гной), подобная картина наблюдается в отделяемом из прямой кишки при остром гонорейном проктите. Все эти признаки настоятельно требуют повторных исследований.

Если бактериоскопических методов оказывается недостаточно, производят посев на питательную среду не ранее чем через 5–7 дней после приема антибактериальных препаратов и местного применения антисептических средств.

Посевы на питательные среды особенно показаны при выявлении в мазках подозрительных на гонококки грамотрицательных диплококков, при подозрительном анамнезе, при подозрительной клинической картине и отрицательных результатах бактериоскопического исследования. В последнюю группу относят всех больных с хроническими воспалительными заболеваниями.

Лучшими методами провокации перед посевом следует считать биологические (введение гоновакцины, пирогенала) и термические (индуктотерапия, диатермия), используется также физиологическая провокация (менструация).
При острой форме гонореи, когда инфицирование гонококком произошло недавно, гонококк находится на поверхности слизистой уретры, влагалища и канала шейки матки, почти в 35–40% случаев удается его обнаружить уже в первом мазке. В то же время при хронических формах заболевания гонококк часто находится очень глубоко, особенно в случаях цервикальной гонореи, когда гонококк гнездится в глубине древовидно извитых желез, характерных для слизистой оболочки канала шейки матки.

Бактериоскопическое исследование малоэффективно, более показательным является культуральный метод.
На всех больных, у которых выявлены гонококки, заполняется извещение (учетная форма № 281), которое передается в кожно-венерологический диспансер. Остальные больные учитываются как подозрительные на гонорею, форма № 281 на них не заполняется.

При острой форме гонореи, когда инфицирование гонококком профилактических осмотрах врачами смежных специальностей, направляют на лечение в кожно-венерологические учреждения. Лечение и диспансеризация больных, выявленных акушерами-гинекологами, урологами и дерматовенерологами, проводят в тех лечебных учреждениях, где они были выявлены. Больных с подозрением на гонорею берут на диспансерный учет и лечат, как и больных гонореей. Во время лечения таким больным проводят повторные лабораторные обследования на гонококки (мазки, посевы), особенно в период менструаций. Аналогичное повторное обследование необходимо проводить и всем женщинам, больным трихомонозом (для исключения возможного сочетания с гонореей).

В основу существующей классификации гонореи положены три основных принципа: давность заболевания, характер клинического течения, являющегося отражением реакции организма на инфекцию, и локализация процесса.

По давности заболевания выделяют острую и хроническую гонорею. К острой гонорее относятся все случаи с давностью заболевания до 2 мес, а к хронической – все случаи с давностью заболевания свыше 2 мес и с неустановленным сроком.
По клиническому течению гонорея делится на острую, подострую и торпидную. По локализации процесса в тех или иных органах различают уретрит, бартолинит, эндоцервицит, эндометрит, аднексит, пельвиоперитонит и др.

У женщин гонорея делится на гонорею нижнего отдела и гонорею верхнего отдела, или восходящую гонорею. Границей между нижним и верхним отделом считают внутренний зев шейки матки.

При острой гонорее уретриты бывают в 75–100% случаев, при хронической – в 30–75%, эндоцервициты – соответственно в 37,5–85 и 57–95%, бартолиниты – в 50 и 30%, скенеиты – в 30 и 15%, проктиты – в 10 и 8% случаев.

Попав на слизистую оболочку, покрытую цилиндрическим эпителием, гонококк быстро размножается, возникает воспалительная реакция. Ткань становится гиперемированной, отечной, в процесс вовлекаются железы. Появляются бели. Гонококковый эндотоксин приводит эпителий в состояние функциональной неполноценности, а она влечет за собой анатомическую. В результате действия эндотоксина происходит дегенерация цилиндрического эпителия вплоть до полного его разрушения на отдельных участках и образования изъязвлений. Затем наступает пролиферация цилиндрического эпителия, ведущая к значительному его утолщению и деструкции. Между клетками такого утолщенного слоя цилиндрического эпителия находится много лейкоцитов. На отдельных участках цилиндрический эпителий превращается в многослойный плоский. В подэпителиальном слое наблюдаются расширение сосудов, отек и инфильтрация, которые в ранних стадиях заболеваний носят диффузный, а. при хронической гонорее – очаговый характер. Инфильтраты располагаются вокруг расширенных сосудов, лимфатических желез.

Уже в первые дни заболевания в воспалительный процесс вовлекаются железы уретры и шейки матки. В просвете желез скопляется отторгнувшийся эпителий и лейкоциты. Устья желез нередко сдавливаются воспалительным инфильтратом, это ведет к их частичной или полной непроходимости и к образованию в железе псевдоабсцессов.

Инфильтраты состоят в основном из лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток. Гонококки в инфильтратах находятся почти исключительно под эпителием, располагаясь внутри- и внеклеточно, а проникшие в более глубокие слои лежат внеклеточно.

В первую очередь поражаются участки мочеполового тракта, покрытые цилиндрическим эпителием: уретра, шейка матки, бартолиниевы и парауретральные железы. Затем поражаются участки с кубическим эпителием. Иногда гонококки могут распространяться за пределы мочеполовой системы, например на треугольник мочевого пузыря, на прямую кишку, или заносятся кровью в отдаленные органы.

В большинстве случаев явные симптомы гонореи начинают проявляться через 3–4 дня после заражения. По данным ряда авторов, инкубационный период женской гонореи увеличился до 8 дней. Только в 2/3 случаев признаки гонореи возникают в течение первой недели.

Клиническая картина определяется поражением того или иного участка половой сферы. Основные клинические формы приведены ниже.

Гонорея нижнего отдела мочеполового аппарата женщины

Вульвит

Поражение гонококком касается главным образом внутренних стенок больших и малых половых губ. Гонорейный вульвит бывает лишь у беременных либо у женщин, находящихся в климактерическом периоде.

Диагноз гонорейного вульвита ставят только в том случае, когда обнаруживают в отделяемом гонококки. Чаще вульвит бывает вторичным, возникает вследствие обильных выделений, истекающих из половой щели.

Мацерация поверхностных слоев эпителия слизисто-гнойным секретом вызывает мелкие эрозии и изъязвления. Слизистая вульвы гиперемирована и отечна. Иногда мацерированные поверхности малых губ сливаются между собой. Нередко вследствие присоединения неспецифической патогенной флоры образуются фурункулы, экзема. Иногда  гонорейный  процесс сопровождается  лимфаденитом.

Больные жалуются на жжение и зуд в области наружных половых органов и обильные разъедающие выделения, боль при хождении. Через 3–5 дней острые явления стихают.

Вестибулит

Гонорейный вестибулит, как и вульвит, развивается в результате раздражающего действия истекающих сверху гнойных выделений. Он также чаще бывает у беременных и у лиц в период менопаузы. Поражаются многочисленные крипты и железы, выстланные цилиндрическим эпителием. При этом просветы крипт и желез заполняются гнойным секретом. Иногда выводные протоки закупориваются, в результате чего возникают мелкие псевдоабсцессы. Ткань преддверия, особенно в области ладьевидной ямки, отечна и гиперемирована.

Субъективные ощущения в легких случаях сводятся к незначительному зуду в области наружных гениталий, а в тяжелых – к резкой боли, усиливающейся при мочеиспускании и ходьбе. В тяжелых случаях развивается паховый лимфаденит, повышается температура, нарушается общее состояние.

Через 5–6 дней острые явления стихают, слизистая входа во влагалище принимает почти нормальный вид, но остается очаговая окраска в виде красных пятнышек у выводных протоков желез.

Уретрит

Уретрит возникает через 3–5 дней после заражения. Самым характерным симптомом острого гонорейного уретрита является жгучая боль,  возникающая в начале мочеиспускания  вследствие раздражения струей мочи эрозированных поверхностей. Однако этот симптом, по данным Б. А. Теохарова (1958), бывает только у 10% женщин, у остальных он отсутствует. Отсутствие жалоб у многих больных, видимо, объясняется анатомическими особенностями женской уретры: она короткая, широкая и легко растягивается струей мочи. При уретроцистите болезненные ощущения возникают в конце акта мочеиспускания.

При остром гонорейном уретрите отмечаются гиперемия и отечность наружного отверстия уретры, губки уретры отечны и могут быть несколько выворочены. Выделения становятся серозно-гнойными. При массаже мочеиспускательного канала по направлению к выходу появляются гнойные выделения, иногда окрашенные кровью.

Без своевременного и полноценного лечения острый уретрит переходит в хроническую форму. Хронический гонорейный уретрит либо не сопровождается симптомами, либо они слабо выражены.

В клиническом течении гонорейного уретрита важную роль играют уретральные железы и лакуны, где гонококки могут длительно вегетировать. При этом возникает перигландулярная и перилакунарная инфильтрация. В случае закупорки протоков уретральных желез образуются очаги, где гонококки могут сохраняться многие годы.

Диагноз гонорейного уретрита ставится на основании клинической картины и обнаружения гонококков в отделяемом уретры.

Парауретрит (скенеит)

Парауретральные ходы выстланы переходным, а в глубине цилиндрическим эпителием, поэтому в .этих местах имеются также благоприятные условия для размножения гонококка.

При осмотре наблюдается гиперемия выходных отверстий пара-уретральных ходов. При надавливании или массаже со стороны уретры из ходов обычно выдавливается небольшое количество гнойного или слизисто-гнойного отделяемого.
В тех случаях, когда отверстие парауретральных ходов закупоривается, может образоваться небольшой (как вишня) псевдоабсцесс Парауретрит обычно не вызывает субъективных ощущений. Только в острый период больные иногда жалуются на болезненность и раздражение в области мочеиспускательного канала.

Бартолинит

Бартолиниевы железы довольно часто поражаются гонорейной инфекцией. Этому способствуют цилиндрический эпителий, выстилающий мелкие разветвления протока и тело железы, щелочной характер секрета бартолиниевой железы, локализация ее наружного отверстия и активность железы во время полового возбуждения. В момент излития секрета, увлажняющего вход во влагалище, наружное отверстие протока железы легко инфицируется истекающими сверху выделениями. Клиника бартолинита зависит от того, в какой степени вовлечен в процесс выводной проток и сама железа.

При поверхностном каналикулите вокруг выводного протока выявляются только участок гиперемии и незначительные слизисто-гнойные выделения. При глубоком поражении протока  стенки его инфильтрируются, становятся более плотными. Иногда вследствие закупорки наружного отверстия образуется ложный абсцесс (ретенционная киста). При присоединении другой  флоры возникает истинный  абсцесс. Диагноз гонорейного бартолинита довольно прост, если в отделяемом удается обнаружить гонококк.

Проктит

Инфицирование прямой кишки происходит вследствие затекания в задний проход гнойных, содержащих гонококки выделений из влагалища. Иногда причиной бывает прорыв в прямую кишку абсцесса бартолиниевой железы или перфорация сращенного со стенками прямой кишки пиосальпинкса или пиоовариума. Гонококки поражают главным образом нижний отдел прямой кишки, то есть участок, расположенный между наружным и внутренним сфинктером. По данным Б. С. Калинер (1976), гонококки в прямой кишке выявляются в 30–40% случаев.

В большинстве случаев инфекция прямой кишки мало беспокоит больных, и они обращаются к врачу только тогда, когда у них мацерируется кожа вокруг заднего прохода с образованием экземы. Некоторые больные жалуются на тенезмы, жжение и боль в заднем проходе, особенно во время акта дефекации. На поверхности испражнений можно заметить  слизисто-гнойные выделения, иногда примесь крови.

В области заднего прохода видны гиперемия, трещины и некоторое количество гноя, а иногда явления мацерации. При самопроизвольном вскрытии параректальных абсцессов могут возникать свищи. При хроническом гонорейном проктите жалобы обычно отсутствуют. Гонококки остаются в криптах.

Вагинит

Влагалище взрослой женщины редко поражается гонореей. Этому благоприятствует наличие многослойного плоского эпителия и кислая реакция вагинального содержимого. В отдельных случаях он бывает при беременности, инфантильности и в период менопаузы.

При остром вагините отмечаются зуд или жжение во влагалище, выделения слизисто-гнойные. Слизистая влагалища гиперемирована, отечна, местами усеяна точечными кровоизлияниями.

Чаще наблюдается вторичный вагинит. Он развивается под влиянием отделяемого, истекающего из верхних отделов полового тракта. Диагноз устанавливается  бактериоскопически или  бактериологически.

Эндоцервицит

Цервикальный канал выстлан цилиндрическим эпителием, на котором чаще всего локализуется гонококк.
Влагалищная часть шейки обычно отечная, слизистая ее гиперемирована и блестящая. Слизистая цервикального канала также воспалена, отечна, гиперемирована и легко кровоточит при дотрагивании. Выделения гноевидные. Вследствие застойных явлений шейка матки становится более плотной. При закупорке выводных протоков желез образуются ретенционные кисты (ovula Nabothii), в которых продолжительное время могут находиться вирулентные гонококки. Жалоб на боль обычно нет. Больных беспокоят только выделения из влагалища. В редких случаях может быть боль в области крестца. Диагноз устанавливается после обнаружения гонококка.

Гонорея верхнего отдела мочеполового аппарата женщины

Факторами, которые способствуют переходу гонококковой инфекции за внутренний зев матки, являются роды, аборты, менструации, половые сношения, внутриматочные вмешательства, переохлаждение, истощение и т. п. Наиболее частой причиной восходящей гонореи является менструация. Гонококки попадают в полость матки обычно вслед за менструацией.
Диагноз восходящей гонореи базируется на тех же принципах, что и диагноз гонореи нижнего отдела полового тракта.

Эндометрит

Эндометрит – это первый этап восходящей гонореи. Проникновение гонококков в полость матки сопровождается высокой температурой, болью внизу живота, а иногда тошнотой и рвотой. Особенно бурно проявляется клиника у нерожавших с узким внутренним зевом, препятствующим оттоку гнойного отделяемого из полости матки. Боль нередко схваткообразного характера. Малейшие движения усиливают ее. Больные вынуждены находиться в постели. Выделения кровянисто-гнойные или серозно-гнойные.

Шейка матки выглядит размягченной, зев несколько зияет. Матка при пальпации резко болезненна, несколько увеличена. Очередные менструации нередко появляются раньше обычного срока, становятся более обильными и затягиваются   на   более   продолжительное   время.

У части больных, преимущественно у рожавших, эндометрит начинается с менее выраженных симптомов. Больные отмечают тупую боль внизу живота и мажущиеся кровянистые выделения. Температура остается нормальной или субфебрильной.
Патологоанатомическая картина при остром эндометрите сводится к воспалительной инфильтрации подэпителиального функционального, а иногда и базального слоев. Инфильтрат состоит в основном из полинуклеарных нейтрофилов, позже к ним присоединяются лимфоциты, а в затяжных случаях – плазматические клетки. Неосложненный эндометрит через 2–3 нед постепенно затихает либо принимает хроническое течение, давая периодически обострения и рецидивы.

В хронической стадии клиника эндометрита напоминает проявления острого периода, но они выражены в меньшей степени. Боль внизу живота менее интенсивная и возникает чаще при движении. Матка несколько увеличена в объеме и болезненна при пальпации. Менструальный цикл чаще всего нарушен. Беспокоят бели.

Хронической формой эндометрита является базальный эндометрит, сущность которого заключается в том, что гонококки проникают далеко вглубь (в основание желез), достигая мышечного слоя. В таких случаях в патологический процесс вовлекается мышца матки, что дает картину метроэндометрита. Такие процессы длятся иногда годами.
В тяжелых случаях, когда поражение базального слоя достигает большой интенсивности и эндометрий совершенно не регенерирует, может наступить весьма длительный период аменореи.

При наличии особо вирулентной инфекции воспалительный процесс сразу же переходит с эндометрия на мышечный слой.

Гонорейный метрит

Гонорейный метрит часто возникает вскоре после родов или аборта на фоне субинволюции матки. При остром метрите симптомы те же, что и при эндометрите, но выражены более резко.

Метрит может перейти в хроническую форму. Симптомы хронического метрита напоминают симптомы хронического эндометрита, только бывают более сильно выражены и принимают более затяжной характер.

Сальпингит

При поражении маточных труб появляется резкая боль внизу живота, усиливающаяся при движении. Самочувствие больной резко ухудшается, появляется тошнота, температура повышается до 38–39°С. Бимануальное исследование становится невозможным. Поэтому в острый период воспаления труб нелегко бывает поставить точный топический диагноз.
Клиника гонорейною сальпингита чрезвычайно разнообразна. Она зависит от степени поражения маточной трубы. Первой стадией заболевания трубы является эндосальпингит. Вначале труба почти не утолщена. При закупорке маточного и фимбриального концов трубы содержимое (экссудат) скопляется в трубе, образуется гидросальпинкс. В ряде случаев происходит частичная десквамация эпителиального слоя слизистой оболочки трубы и образование язвенных участков. Экссудат приобретает гнойный характер. На брюшинном покрове трубы образуются тонкие паутинообразные спайки.
Более тяжелую форму представляет гнойный сальпингит. На брюшине возникает гнойно-фибринозный налет, при организации которого образуются спайки и плотные шварты, деформирующие контуры трубы и приводящие ее к сращению с соседними органами.

При нодозной форме сальпингита в трубе возникают отдельные утолщения, состоящие из полостей, наполненных гнойным или серозно-гнойным содержимым.

При пиосальпинксе труба наполнена гноем. Если происходит частичная облитерация маточного конца трубы, гной из пиосальпинкса может периодически поступать в полость матки.

Стенки маточной трубы при наличии гнойного содержимого заметно утолщаются. Только в свежих случаях сохраняется эпителий, выстилающий трубу изнутри, в застарелых же он заменен пиогенной оболочкой или грануляционной тканью.
В результате хронического гонорейного процесса в области придатков появляются  многочисленные спайки и  сращения   (периаднексит). В слизистой оболочке маточной трубы создаются хорошие условия для жизнедеятельности гонококков, что  нередко приводит к рецидивам восходящей гонореи.

Оофорит

Воспалительный экссудат, поступая через ампулярную часть трубы в брюшную полость и попадая на поверхность яичника, может вызвать его воспаление – периоофорит. Возникший периоофорит прогрессирует, инфекция проникает в глубину яичника, возникает оофорит.

Входными воротами инфекции чаще всего является лопнувший фолликул. Реже инфекционное начало связано с гематогенным или лимфогенным путем (интерстициальный оофорит). Граафов пузырек, инфицировавшись, может превратиться в псевдоабсцесс. Если нагноительный процесс распространяется на окружающую паренхиму, развивается истинный интерстициальный абсцесс (пиооварий).

Иногда в яичниках могут возникать ретенционные кисты. При соединении гидросальпинкса с образовавшейся ретенционной кистой яичника возникает тубоовариальная киста, наполненная серозной жидкостью. Слияние абсцесса или псевдоабсцесса яичника с пиосальпинксом приводит к тубоовариальному абсцессу. В большинстве случаев, даже при отсутствии гноя, пораженная труба настолько срастается с яичником, что представляет собой общую воспалительную опухоль – аднекстумор.
В дальнейшем гонококки полностью исчезают. Пораженные органы становятся стерильными или в них обнаруживается вторичная бактериальная флора.

Женщины с хроническим оофоритом жалуются на частые, обильные, нерегулярные кровотечения и тупую боль внизу живота, в крестце и пояснице. Для острого оофорита характерны высокая температура, недомогание и болевой синдром. Накопление в трубе экссудата вызывает схваткообразную боль. Особенно стойко держится высокая температура при наличии пиоовария.
Явления перитонита бывают отчетливо выражены только в первые дни заболевания. Через 2–4 нед они постепенно стихают, позывы на рвоту прекращаются, держатся еще некоторое время тошнота и метеоризм. Напряжение мышц живота и симптом Щеткина–Блюмберга ограничиваются нижней частью живота.

В острой стадии заболевания СОЭ ускорена до 40–70 мм/ч, число лейкоцитов повышено до 10 000–12 000. Несоответствие между высокой СОЭ и относительно небольшим лейкоцитозом или даже нормальным числом лейкоцитов характерно для восходящей гонореи.

Перитонит

После поражения матки и ее придатков воспалительный процесс может перейти на тазовую брюшину. Гонококки на брюшину попадают либо через инфекционный экссудат из трубы, либо лимфогенным путем из субсерозного слоя трубы. Нередко перитонит возникает при разрыве пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса или пиоовария.

При тазовом перитоните (пельвиоперитоните) появляются сильная боль внизу живота, тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Язык обложен, сухой. Пульс частый (до 100–120 уд/мин). Температура 39–40° С. Мышцы брюшной стенки напряжены. Симптом Щеткина– Блюмберга положительный. Боль при гонорейном пельвиоперитоните более сильная, чем при подобных процессах другой этиологии. Отмечается несоответствие между большой СОЭ (60–70 мм/ч) и небольшим лейкоцитозом. Клиническая картина острого живота быстро исчезает, и процесс переходит в подострую стадию, которая может продолжаться от 2 до 5 нед.

Диффузный гонорейный перитонит встречается очень редко. Чаще он бывает у детей, подростков и ослабленных больных.  Возникновению общего перитонита способствуют половые эксцессы, большие физические напряжения, пониженная сопротивляемость организма.

Переход пельвиоперитонита в разлитой перитонит сопровождается резким повышением температуры, сильной болью, вздутием живота, тошнотой и рвотой.

Лечение гонореи

Лечение гонореи предусматривает воздействие на инфекцию антибиотиками, повышение реактивности организма путем применения иммунотерапии (гоновакцина, молоко, пирогенал) и местное воздействие на пораженный орган. При решении вопроса об использовании комплексного лечения необходимо учитывать общее состояние организма, анатомо-физиологические особенности пораженного органа, длительность заболевания, стадию и характер  гонорейного  процесса.

Применение антибиотиков

При гонорее чаще всего применяется бензилпенициллин, дозы которого зависят от общего состояния больных и клинического течения болезни. При острой и подострой гонорее нижнего отдела рекомендуется на курс 3 млн. ЕД препарата. В свежих торпидных случаях неосложненной гонореи, при восходящей и хронической гонорее доза увеличивается до 4,2–6 млн. ЕД. Для создания высокой концентрации антибиотика в очаге поражения лечение следует начинать с ударной дозы: при первой инъекции вводится 600 тыс. ЕД, а при последующих – по 300 тыс. ЕД с интервалом 4 ч.

Для уменьшения количества инъекций рекомендуется на ночь вводить бензилпенициллин с аутокровью (600 тыс. ЕД бензилпенициллина и 5 мл крови внутримышечно). Через 8–10 ч антибиотик вводят по обычной схеме (по 300 тыс. ЕД через 4 ч). При хронической гонорее целесообразно вводить 200 тыс. ЕД бензилпенициллина однократно в толщу мышечного слоя шейки матки (на фоне внутримышечной пенициллинотерапии, которая указана выше). Для лечения гонореи используются и другие антибиотики. При отсутствии должного эффекта один антибиотик заменяется другим. Противопоказания к препаратам пенициллина – непереносимость их.

Экмоноводиллин при острой и подострой гонорее нижнего отдела назначают внутримышечно по 600 тыс. ЕД через 12 ч или двойную дозу через 24 ч (на курс 3 млн. ЕД). При остальных формах гонореи вводят по 600 тыс. ЕД через 12 ч (на курс 4,2–6 млн. ЕД).

Бициллин-1, бициллин-3, бициллин-5 при гонорее нижнего отдела вводят 5 раз по 600 тыс. ЕД с интервалом 24 ч или по 1200 тыс. ЕД через 48 ч (на курс 3 млн. ЕД). При остальных формах гонореи делают 7–10 инъекций по 600 тыс. ЕД с интервалом 24 ч.

Ампициллин в таблетках назначают при острой и подострой гонорее нижнего отдела по 0,5 г через 4 ч (на курс – 3 г), а при других формах – по 0,5 г 9 раз (на курс 4,5 г).

Левомицетин при острой гонорее нижнего отдела назначают по 3 г в день (на курс – 6 г), при других формах – 2 дня по 3 г и 2 дня по 2 г (на курс– 10 г). Разовая доза – 0,5 г.

При острой гонорее нижнего отдела на курс назначают 5 г (5 млн. ЕД) тетрациклина, хлортетрациклина, окситетрациклина, при других формах – 10 г. Для профилактики кандидамикоза используют нистатин (по 500 тыс. ЕД 3 раза  в день) или леворин (по 250 тыс. ЕД 3 раза в день).

При острой гонорее нижнего отдела дают 2 дня по 400 тыс. ЕД зритромицина 6 раз в сутки, в последующие дни – по 400 тыс. ЕД 5 раз в сутки (на курс –8,8 млн. ЕД); при других формах – на курс 12,8 млн, ЕД по той же методике.

При острой гонорее нижнего отдела вводят в 1-й день на 1-й прием 500 тыс. ЕД олететрина и на последующих 3 приема по 250 тыс. ЕД, в остальные дни – по 250 тыс. ЕД 4 раза в сутки (на курс – 4 млн. ЕД); при других формах – на курс 7,5 млн. ЕД.
При острой гонорее нижнего отдела назначают по 500 тыс. ЕД мономицина через 10 ч (на курс – 3 млн. ЕД); при других формах – на курс 6 млн. ЕД.

Сульфамидные препараты назначают при непереносимости антибиотиков или после безуспешной пенициллинотерапии. Используются сульфамонометоксин и сульфадиметоксин первые 2 дня по 1,5 г 3 раза в сутки, а в последующие дни – по 1 г 3 раза в сутки. Курсовая доза при острой и подострой гонорее нижнего отдела – 15 г, при других формах – 18 г.

Комбинированное применение антибиотиков показано при тяжелых формах восходящей гонореи. Дозировка такая же, как и при индивидуальном применении.

Иммунотерапия

Гоновакцина показана в случаях безуспешной антибиотикотерапии при вяло протекающих рецидивах, свежих торпидных и хронических формах, восходящей гонорее (после стихания острых воспалительных явлений).

Если лечение проводится в женской консультации, то гоновакцину вводят одновременно с антибиотиками; в условиях стационара антибиотикотерапию начинают после окончания  вакцинотерапии.

При осложненной гонорее вакцинация начинается с 200–250 млн. микробных тел, а при торпидной и хронической формах – с 300–350 млн. микробных тел. В случае высокой температуры, резкой боли в области гениталий и нарушения общего состояния от вакцинотерапии следует воздержаться.

Вакцину вводят с интервалом 3–2 дня в зависимости от реакции. Разовую дозу при последующих введениях увеличивают на 150– 300 млн. микробных тел. Разовая доза может достигать 1,5–2 млрд. микробных тел, а количество введений – 6–8 раз.

При торпидной и хронической форме гонореи целесообразно проводить очаговую вакцинацию – уменьшенные дозы вакцины, начиная с 50 млн. микробных тел, а затем постепенно повышая до 150– 200 млн. микробных тел, непосредственно в подслизистую уретры, шейки матки и прямой кишки. Этот вид вакцинотерапии необходимо проводить только в стационарах, так как через 20–30 мин после введения вакцины может наступить бурная общая и температурная реакция. Очаговая вакцинация противопоказана при беременности, при острых воспалительных процессах и во время менструации.

Вакцинотерапия противопоказана при активном туберкулезе, пороках сердца, гипертонической болезни, тяжелых заболеваниях печени, почек,  анемии, истощении,  аллергических  заболеваниях,  менструации.

Для лактотерапии используется коровье молоко, которое кипятят в колбе или пробирке не менее 10 мин. Его вводят внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодицы двухмоментным способом (по Безредко). Первая доза 1–2 мл в зависимости от остроты воспалительного процесса, интервал – 2–3 сут, последующие дозы увеличивают на 2–3 мл и постепенно доводят до 5–10 мл.

У больных с торпидной и хронической гонореей, слабо реагирующих на вакцино-и лактотерапию, можно применять вакцину и молоко одновременно (первоначальная доза 1 мл молока и 100 млн. микробных тел гоновакцины). Дальнейшая дозировка зависит от реакции организма больной. Гоновакцину и молоко можно вводить в одном шприце. Противопоказания  к лактотерапии те же, что и для гоновакцины.

Пирогенал. При свежих торпидных и хронических формах гонореи, а также при осложнениях (аднексит, периаднексит и др.) вводят внутримышечно пирогенал начиная с 25–50 МПД через 1–2 дня. При последующих введениях дозу увеличивают на 25, 75 и 100 МПД. Максимальная разовая доза– 1000 МПД, на курс лечения– 10–15 инъекций.

Аутогемотерапия

Аутогемотерапия проводится при гонорейных осложнениях в тех случаях, когда отмечаются резкая болезненность в пораженном органе, высокая температура и общее тяжелое состояние. После стихания этих явлений необходимо перейти на лечение гоновакциной или молоком. Через 1–2 дня вводят 3–5 мл аутокрови, постепенно увеличивая дозу на 2–3 мл. Максимальная доза – 10 мл (не более 5 раз).

Местное лечение

Помимо общего лечения при гонорее назначается и местное. В случае острого и подострого уретрита оно проводится только при наличии противопоказаний к антибиотикам и сульфамидным препаратам.

Уретру промывают раствором калия перманганата (1:6000– 1:10 000). В подострой стадии после промывания назначают инсталляции 1% раствора колларгола, 1–2% протаргола (ежедневно) или 0,25–0,5% раствора серебра нитрата (через день). На курс–от 12 до 15 процедур. При хроническом уретрите уретру смазывают 1% раствором серебра нитрата и 3% раствором протаргола (поочередно). При инфильтрации стенок уретры рекомендуется массаж ее (на расширителе) с последующим опорожнением мочевого пузыря и смазыванием слизистой чистым ихтиолом; всего 11 –12 процедур через 1– 2 дня.

При парауретрите можно использовать электрокоагуляцию или введение в парауретральный ход мандрена от иглы, на который напаян ляпис. Скенеит, осложненный абсцессом, вскрывают и дренируют.

При острой гонорее больших вестибулярных желез ежедневно назначают сидячие ванны. В подострых и хронических случаях рекомендуется местная аутогемотерапия: 1–2 мл аутокрови вводят над выводным протоком железы и под ним. Процедуру повторяют 2–3 раза через 2 дня.

Б. С. Калинер (1976) рекомендует кроме внутримышечного очаговое введение бензилпенициллина – по 50 тыс.  ЕД через 3 ч   (всего 100–200 тыс. ЕД) в полость выводного протока железы или перигландулярно. В особо упорных случаях автор советует применять очаговое введение (3–5 инъекций) гоновакцины начиная с 100–200 млн. микробных тел и доведя дозу до 1 млрд. микробных тел.

При образовавшемся псевдоабсцессе показан разрез по внутренней поверхности большой половой губы и тампонада его полости, а при возникшем абсцессе – вскрытие и дренирование, при рецидивирующем абсцессе – экстирпация железы.

В острой и подострой стадии гонорейного эндоцервицита назначают ежедневно влагалищные ванночки 3% раствора колларгола или протаргола (на 5 мин после предварительной очистки шейки матки). В хронической стадии шеечный канал каждые 2–3 дня смазывают раствором Люголя или 2–5% раствором ляписа. Смазывание можно заменить влагалищной   ванночкой 2% раствора ляписа (на 5 мин) 1 раз в 3 дня. После ванночки во влагалище вводятся сухой стерильный тампон на 12 ч. В упорных случаях применяют очаговую аутогемотерапию или вакцинотерапию. Шеечные кисты скарифицируют.

Лечение гонорейного проктита проводят во всех стадиях сразу же после антибиотикотерапии. Назначают свечи с протарголом (0,02 г). Кроме этого, через день при помощи резиновой груши в прямую кишку вводят 40–50 мл 2–5% раствора протаргола или колларгола. В упорных случаях применяют очаговую вакцинотерапию начиная с 100 млн. микробных тел. Пораженные участки через ректальное зеркало смазывают 1–2% раствором ляписа (через день) или прижигают (эрозии и трещины) 3–5% раствором ляписа (1 раз в 5 дней).

В случаях восходящей гонореи на фоне антибиотикотерапии, нераздражающей диеты, применения свечей с белладонной необходимо следить за тем, чтобы ежедневно был стул. При запорах ставят микроклизму (50 мл прокипяченного растительного масла или 1 столовая ложка глицерина и 2 столовые ложки воды). При раздражении брюшины кладут лед на живот (на 30 мин с интервалом 1–1,5 ч). При кровотечении назначают 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день или 5 мл внутривенно, викасол (0,01) 3 раза в день 3 дня, экстракт калины – по 20–30 капель 3 раза в день, электрическое поле, УВЧ ежедневно в течение 4–5 дней. Местное лечение уретры и шейки матки в острой стадии противопоказано.

В подострой стадии холод заменяют теплом, постепенно усиливая его (компрессы из вазелина или вазелинового масла, грелка). В дальнейшем проводят физиотерапию (электрофорез йода, хлорида кальция – в подострой стадии и парафин, озокерит, диатермия, индуктотермия – в хронической). В необходимых случаях назначают грязелечение.

При наличии пиосальпинкса для ускорения рассасывания применяют тепловые микроклизмы (по 50 мл 5% раствора   кальция хлорида 2 раза в день). В хронических случаях показана физиотерапия – влагалищный электрофорез в сочетании с влагалищной диатермией или грязелечением (Б. С. Калинер, 1976). При угрозе разрыва тубоовариального абсцесса применяют пункцию через задний свод. После эвакуации гноя вводят 300–500 тыс. ЕД бензилпенициллина в сочетании с 10 мг химотрипсина. Лучшим методом является пенициллинотерапия (6–8 млн. ЕД на курс лечения), При гонорейном перитоните, если процесс не купируется, показана лапаротомия.

Принципы лечения гонореи

Эффективность лечения зависит от того, насколько рационально будут использованы вышеперечисленные методы лечения. В острой и подострен стадии гонореи нижнего отдела лечение необходимо начинать с антибиотиков. Местное лечение не проводится. Уже через 5–7 дней состояние больных улучшается, выделения становятся скудными, гонококки исчезают. В случае успешного лечения через 7–10 дней после окончания введения антибиотиков необходимо приступить к установлению излеченности. Если через 10–12 дней после окончания пенициллинотерапии воспалительные явления не исчезли, необходимо больную внимательно осмотреть и в соответствии с выявленными изменениями в органах мочеполовой сферы назначить местное лечение.

При остропротекающем рецидиве используют другой антибиотик. По мнению Б. С. Калинер (1976), наиболее эффективными в таких случаях являются левомицетин и антибиотики тетрацнклинового ряда. У больных с вялым, малосимптомным течением рецидива антибиотикотерапию необходимо сочетать с иммуно- и физиотерапией.

Больных с восходящей гонореей лечат по такому же принципу – вначале пенициллинотерапия на фоне аутогемотерапии, а после значительного уменьшения воспалительных явлений и окончания пенициллинотерапии необходимо приступить к иммунотерапии, физиотерапии и местному лечению.

При вяло текущих (торпидных) и хронических формах гонореи до назначения антибиотиков проводят иммунотерапию, физиотерапию и местное лечение, вводят пирогенные препараты в условиях стационара. Если же возникает необходимость в амбулаторном лечении, то антибиотики назначают одновременно с иммунотерапией.

Женщин с хроническими воспалительными заболеваниями, у которых гонококки не выявлены, лечат по схемам терапии хронической гонореи. Аналогичное лечение назначают женщинам, выявленным в качестве предполагаемого источника или контактным, если у них имеются симптомы воспаления. Хотя эти лица в качестве больных гонореей не учитываются, контроль за ними должен быть таким же, как и за последними.

Пенициллинотерапия во время менструации наиболее эффективна. Для профилактики восходящей гонореи больным назначают постельный режим и белладонну внутрь или в свечах. Местное лечение шейки матки не проводится. Местное лечение уретры и других органов не прекращается.

В первой половине беременности пенициллинотерапию проводят на общих основаниях, во второй – дозу бензилпенициллина увеличивают в 1,5–2 раза.

Иммунотерапия в первые 2–3 мес беременности нежелательна, в более поздние сроки допустима, но проводится осторожно (во избежание борной реакции): применяют аутогемотерапию или гоновакцину в половинной дозе.

Местные манипуляции, которые могут вызвать сокращение матки (внутришеечные манипуляции), не разрешаются. О каждой такой беременной необходимо уведомлять территориальную женскую консультацию.

К установлению излеченности необходимо приступить через 7– 10 дней после окончания лечения. С этой целью проводят комбинированную провокацию: внутримышечно вводят 500 млн.– 1 млрд. микробных тел гоновакцины или ту же дозу гоновакцины с 200 МПД пирогенала; уретру и нижний отрезок прямой кишки смазывают 1% раствором Люголя на глицерине, а цервикальный канал – 5% раствором ляписа. Из всех участков мочеполовой сферы 3 дня подряд берут мазки. При отсутствии гонококков больную отправляют домой (без лечения) до очередной менструации. Во время менструации взятие мазков повторяют. При отсутствии гонококков по окончании менструации провокацию повторяют. Мазки снова исследуются 3 дня. Такие исследования проводят в течение 2–3 менструальных циклов. При отсутствии гонококков больную снимают с учета.

Критерием излеченности восходящей гонореи является отсутствие жалоб (боли), воспалительных проявлений и нормальный менструальный цикл. Перед снятием больных с учета проводится и серологический контроль на сифилис.

Лечение гонореи у девочек проводится только в условиях стационара в основном бензилпенициллином. В случае недостаточного эффекта назначают другой антибиотик.

Девочкам старше 3 лет разрешается назначать гоновакцину (начальная доза 50–100 млн. микробных тел), высшая однократная доза – 500 млн. микробных тел.

Если после антибиотикотерапии воспалительные изменения в области мочеполовых органов не исчезают, назначают местное лечение. В острой стадии делают теплые сидячие ванночки слабого раствора марганцовокислого калия (1 : 10 000) или отвара ромашки 2 раза в день по 10–15 мин. После ванночки гениталии осушивают, если есть раздражение вульвы, смазывают 4% водным раствором метиленового синего.

При подострой и хронической гонорее вагину промывают раствором марганцовокислого калия (1 :6000) при помощи резинового катетера, а затем проводят инстилляцию 1–2% раствора протаргола или 0,25–1% раствора ляписа (3–5 мл). Инстилляции ляписа делают через 2 дня. В уретру через день с помощью глазной пипетки закапывают 0,5–2% раствор протаргола или 0,25–0,5% ляписа (3–4 капли). При клинической картине проктита в прямую кишку вводят 10– 20 мл 1–3% раствора протаргола в течение 5–6 дней.

В особо упорных случаях слизистую влагалища смазывают раствором Люголя в глицерине, 5% раствором протаргола или 10% раствором ихтиола в глицерине.

Курсовая доза бензилпенициллина – 2–3 млн. ЕД, разовая колеблется от 50 тыс. до 200 тыс. ЕД в зависимости от возраста, вводят каждые 4 ч. Левомицетин назначают по 0,2–0,25 г 4 раза в день (курсовая доза – 6 г).

Все девочки дошкольного возраста после окончания лечения находятся в стационаре 1 мес, в течение которого устанавливается излеченность. При положительных результатах дети допускаются в детские учреждения.

Критерий излеченное™ устанавливается при отсутствии гонококков в мазках после 3 провокаций. Для провокации назначают 150– 200 млн. микробных тел гоновакцины, вагину и вульву смазывают раствором Люголя в глицерине, нижний отрезок прямой кишки – 1% раствором ляписа, в уретру закапывают 2–3 капли 0,5–1 % раствора серебра нитрата.

После каждой провокации мазки исследуют на 2, 3 и 4-й день. В сомнительных случаях проводят не только бактериоскопические, но и культуральные исследования. Срок наблюдения удлиняется до 1,5 мес.

Профилактика гонореи у девочек осуществляется в родильных домах, в семье и в детских учреждениях. В родильных домах в глаза и  вульву новорожденных закапывают 30% раствор альбуцида.

Профилактика в быту сводится к тому, чтобы дети не спали в одной постели с взрослыми, имели индивидуальный горшок, индивидуальные мочалки и др.

Весь персонал детских учреждений тщательно обследуется акушером-гинекологом при приеме на работу и ежеквартально. В детских яслях должна быть индивидуальная ночная посуда, а в детских садах и школах – туалеты стоячего типа.

Подмывания детей проводятся с использованием индивидуальных мочалок, губок, а для обтирания половых органов используются индивидуальные полотенца или салфетки.

Исключительно большую роль играет санитарно-профилактическая работа среди персонала, матерей, школьниц.

Для профилактики гонореи после случайного полового сношения на пунктах противовенерической помощи проводятся следующие мероприятия:

• осуществить акт мочеиспускания и тщательно вымыть руки;
• наружные половые органы, промежность, область лобка и бедра обмыть теплой водой с мылом;
• после высушивания те же места тщательно протереть ватным тампоном, который пропитан раствором сулемы (1:4000) или оксицианистой ртути (1 :8000);
• спринцевание влагалища раствором марганцовокислого калия (1:6000), инстилляция 1–2% раствора ляписа в уретру, смазывание шейки матки, слизистой влагалища и наружных половых органов 2% раствором ляписа;
• втирание в течение 5 мин каломельной мази (каломель, ланолин и вазелин поровну) в кожу нижней части живота, бедер, промежности и анальной области.

В нашей стране действует стройная система дерматовенерологических диспансеров, которые обеспечивают полный учет заболеваемости гонореей.

Также введены оперативно-сигнальный учет заболеваемости гонореей и совместная работа дерматовенерологической и санитарно-эпидемиологической служб. В каждой области организованы комиссии, которые при активном участии медицинских работников и заинтересованных ведомств координируют всю работу по борьбе с венерическими заболеваниями на местах. Санитарно-просветительная работа проводится целенаправленно. Особое внимание уделяется определенным профессиональным группам и молодежи.

Важную роль играет своевременная и полная диспансеризация больных гонореей, установление источников заражения, привлечение контактов к обследованию.

Для повышения качества выявления гонореи среди женщин в стране повсеместно внедрен бактериологический метод диагностики. Это повысило выявляемость гонореи акушерами-гинекологами среди больных хроническими воспалительными заболеваниями.

Особые усилия акушеров-гинекологов и дерматовенерологов направлены на обследование лиц, бывших ранее источниками заражения гонореей, незамужних, обратившихся для прерывания беременности, незамужних, проживающих в общежитиях, женщин, страдающих мочеполовым трихомонозом. Усилена санитарно-просветительная работа в школах-интернатах, профтехучилищах, школах, в рабочих и студенческих общежитиях. Исключительно большое внимание должно быть направлено на борьбу с аморальным поведением, пьянством, алкоголизмом, половой распущенностью. Важную роль играет и совместная целенаправленная работа медиков, органов прокуратуры и МВД, активная помощь общественности.