Воспаление яичников (оофорит)
Этиология и патогенез
Воспаление яичников (оофорит) редко бывает первичным, так как яичниковый эпителий и белочная оболочка довольно надежно защищают их от микробов. Чаще воспалительный процесс на яичник переходит с соседних органов или возникает при нагноении опухоли яичника. В большинстве случаев причиной оофорита является воспаление маточных труб. При воспалительном процессе в трубах и яичниках говорят об сальпингоофорите или пользуются термином «аднексит», что означает «воспаление придатков матки». При инфицировании яичника (чаще в период разрыва фолликула или желтого тела) возникает пиооварий (абсцесс яичника). При смежном расположении пиосальпинкса и абсцесса яичника последние, срастаясь, образуют тубоовариальный абсцесс. Пиоовариум и тубоовариальный абсцесс чаще бывают односторонними. Больные чувствуют слабость, у них нарушаются сон и аппетит. Внезапно появляется высокая температура (до 40° С), озноб, пот, вначале резкая, затем пульсирующая боль внизу живота. СОЭ повышается до 80 мм/ч, лейкоцитоз – до 20 10 1 мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Лечение
В острой стадии болезни назначают постельный режим, холод на низ живота, антибиотики, сульфаниламидные препараты, болеутоляющие, десенсибилизирующие средства, витамины, снотворные. Показано также облучение УФ-лучами (1 раз в 3 дня, на курс 3–4 процедуры).
При наличии гнойных опухолей, экссудата в полости малого таза, маточных трубах целесообразны пункции через задний свод влагалища, отсасывание содержимого и введение непосредственно в воспалительный очаг антибиотиков, альфа-химотрипсина. Пункции повторяют 3–4 раза.
Для повышения реактивности организма показана аутогемотерапия через день, инъекции алоэ, ФИБС, поливитамины. По показаниям назначается дезинтоксикационная терапия (физиотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, плазма, гемодез и др.).
Лечение при острых и подострых воспалительных процессах должно проводиться только в стационаре до полного рассасывания воспалительных образований в области придатков и инфильтратов в параметральной клетчатке. Это единственный действенный метод профилактики хронического процесса и таких осложнений, как бесплодие, внематочная беременность, невынашивание плода (Ф. Д. Анискова, Е. В. Егорова, 1975).
Физиотерапия
При лечении хронических воспалительных заболеваний придатков матки особое место занимает физиотерапия. В. М. Стругацкий (1975) рекомендует назначать физиотерапевтические процедуры с учетом преобладания наиболее выраженных клинических проявлений заболевания. Он делит все хронические воспалительные процессы на 3 группы: 1-я группа – преобладание экссудации (обострение хронического воспалительного процесса), 2-я – преобладание болевого синдрома при остаточных явлениях воспаления, 3-я – преобладание спаечных изменений в малом тазу (включая непроходимость маточных труб).
При значительной экссудации назначают ДЦВ- или СЦВ-терапию или терапию переменным магнитным полем низкой частоты (аппаратом «Полюс-1»), а при незначительной экссудации – терапию магнитным полем УВЧ или ВЧ. Менее эффективной является УФ-эритемотерапия.
В случае преобладания болевого синдрома при остаточных явлениях воспаления наиболее рациональная терапия – импульсные токи низкой частоты (диадинамические и синусоидальные модулированные), то есть диадинамотерапия и амплипульстерапия. С меньшим эффектом можно применять облучение УФ-лучами или электрофорез амиддпирина и салициловой кислоты.
При преобладании спаечных изменений в малом тазу наиболее целесообразно применять ультразвук в прерывистом (импульсном) режиме излучения. Менее эффективными являются лекарственный электрофорез, индуктотерапия или индуктотермоэлектрофорез. У больных с миомой матки и эндометриозом высокоэффективным является назначение электрофореза, йода и цинка.
Дальнейшее лечение больных с гинекологическими заболеваниями в основном проводится на грязевых и бальнеологических курортах. На санаторно-курортное лечение рационально направлять лишь тех больных, у которых предшествующее курсовое физиотерапевтическое лечение не дало положительных результатов.
Грязелечение на курортах часто сочетают с физио- и гормонотерапией. Его часто применяют и во внекурортных условиях. Используются также сульфидные, углекислые и радоновые воды. Сероводородные и углекислые ванны показаны при воспалительных процессах с образованием спаек в сочетании с гипофункцией яичников. Радонолечение показано больным с сопутствующей небольшой миомой матки (К. Н. Жмакин, 1977).
Хирургическое лечение
При отсутствии должного эффекта от консервативной терапии приходится прибегать к хирургическому лечению. Показания к операциям делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся угроза прорыва гнойника придатков матки, перитонит, развивающийся после разрыва капсул-гнойников, перитонит неустановленной этиологии, непроходимость кишечника на почве спаечной болезни, развившейся при хронических воспалениях придатков матки. Относительными показаниями к операции являются воспалительные опухоли придатков матки, которые не поддаются консервативному лечению и сопровождаются упорной болью. У женщин старше 45 лет следует удалять любую опухоль яичника, так как каждая четвертая является злокачественной.
И. М. Старовойтов (1974) приводит следующие показания к хирургическому лечению: перитонит, исходящий из половых органов; угрожающее состояние и перфорация гнойных опухолей придатков матки; гнойные опухоли придатков матки, не поддающиеся консервативному лечению; хроническое воспаление придатков матки, не поддающееся длительному систематическому лечению; туберкулез придатков матки, не поддающийся длительному специфическому лечению либо осложнившийся перфорацией гнойника; наличие опухолей придатков матки невыясненной этиологии, возможность новообразования.
Если имеется тенденция к прорыву гнойного содержимого в прямую кишку, то боль усиливается, появляются тенезмы, поносы - со слизью. Если гнойник имеет тенденцию к прорыву в мочевой пузырь, то появляются частые и болезненные позывы к мочеиспусканию (дизурия). В случае разрыва гнойника либо угрозы его операция производится в срочном порядке. Большинство гинекологов высказываются не за радикальные операции, когда удаляются придатки с обеих сторон, а за одностороннее удаление придатков матки с оставлением по возможности яичника или части его, особенно у молодых женщин. Объем операции определяется во время ее с учетом возраста больной. Вторую трубу у молодых женщин следует оставлять, если она не изменена, для сохранения детородной функции. При гнойных опухолях придатков матки и перитоните в последнее время общее признание получила радикальные операции.
Для выделения опухоли придатков пересекают воронко-тазовую связку и поэтапно отделяют опухоль от боковых стенок таза. В некоторых случаях при хорошем доступе клиновидно иссекают маточный конец трубы и рассекают мезосальпинкс. Если удаляют яичник, то перерезают и собственную связку его. Спаянные кишечник, сальник, мочевой пузырь закрывают нижнюю границу мешотчатой опухоли, уходящей глубоко в малый таз. Выделение стенок гнойника иногда сопровождается повреждением кишечника, мочевого пузыря. Иногда приходится производить пункцию гнойника и по игле делать небольшой разрез гнойной капсулы и вакуум-аспиратором отсасывать гной.
Полость гнойника промывают раствором риванола (1 : 5000) или фурацилина (1 :3000). Стенки гнойника спадаются, доступ к матке и придаткам облегчается. Только после этого удается отделить внутреннюю стенку капсулы, которая довольно легко отходит от наружной, так как между ними имеется прослойка соединительной ткани. При этом необходимо помнить, что внутренняя капсула нежная и тонкая, легко разрывается при неосторожном потягивании в зажимах. При удалении ее в глубине раны может возникнуть небольшое паренхиматозное кровотечение. Надо затампонировать полость и выждать, затем полностью удалить внутреннюю стенку гнойной капсулы. Оставшаяся наружная оболочка на введенном тампоне растяжима; хорошо просвечивает, через нее видны припаянные внутренние органы. Ее постепенно отделяют от спаек и соседних органов (кровотечения обычно не бывает, если перевязать воронко-тазовую связку). Мелкие кровоточащие сосуды прошиваются неглубокими кетгутовыми швами.
При наличии спаек полное удаление капсулы затруднено. К оставшимся обрывкам капсулы подводят марлевый тампон, который постепенно извлекают, начиная с 3– 4-х суток и заканчивая на 6–7-е сутки после операции. Брюшную полость при зашивании дренируют марлей или полиэтиленовыми дренажными трубками. Промывание проводят через дренажные трубки, одна из которых выводится отдельно от разреза и служит контрапертурой. Ее целесообразно выводить из брюшной полости через задний свод влагалища. Промывание проводят раствором фурацилина (1:5000) или перекисью водорода. При вирулентной флоре используются антибиотики, димексид, химопсин или химотрипсин, хлорофиллипт. После промывания уменьшается интоксикация организма, посевы становятся стерильными или дают маловирулентные штаммы стафилококков.
Ниже приведены важнейшие дифференциально-диагностические признаки воспаления придатков матки и аппендицита в острой стадии или при обострении процесса (по И. И. Яковлеву, И. М. Старовойтову, 1963).
