Бруцеллез

Бруцеллез относится к типичным заболеваниям группы зоонозов, т. е. к болезням, которые не передаются от больного человека к здоровому, а возникают в результате заражения от больных животных и инфицированных продуктов животноводства. Это заболевание является инфекционным и представляет собой своеобразный хрониосепсис, характеризующийся симптомами специфической сенсибилизации организма. Характерным для бруцеллеза является поражение ряда органов и систем, в первую очередь сосудистой, нервной, ретикулоэндотелиалыюй, а также относительно нередко и половой сферы.

Хотя бруцеллез известен еще начиная с середины прошлого столетия и клинически описывался под видом различных лихорадок (средиземноморской, мальтийской и др.), только в начале XX столетия были выделены специфические возбудители заболевания у животных в виде бруцеллы коровьего аборта, свиного аборта, возбудителя мальтийской лихорадки. Бруцеллы представляют собой грамотрицательные микроорганизмы очень малых размеров, отличающиеся значительным полиморфизмом от шаровидпо-овоидной до палочковидной формы. Они весьма устойчивы во внешней среде, длительно сохраняются в почве, шерсти (до 4 мес), молоке (до 2 недель), что имеет важное эпидемиологическое значение.

Люди чаще всего инфицируются от мелкого и крупного рогатого скота, свиней и др. Отличаясь высокой инвазивностью, бруцеллы могут проникать через неповрежденные слизистые и кожные покровы. Наибольшая заболеваемость наблюдается среди лиц, имеющих контакт с животными, больными бруцеллезом, а также занятых переработкой инфицированных продуктов животноводства. Можно считать, что бруцеллез является профессиональным заболеванием; женщины составляют примерно две трети больных. Заражение происходит контактным или алиментарным путем (употребление в пищу сырых молочных продуктов, мяса, брынзы, кумыса и др.); в редких случаях возможно заражение аэрогенным путем через слизистую оболочку дыхательных путей.

Внедрение возбудителя бруцеллеза в организм ведет к сложной иммунологической перестройке с выработкой специфических антител. Проникая в лимфатические пути, бруцеллы вызывают регионарные лимфадениты, вслед за чем может развиться бруцеллемия и токсемия с образованием метастатических очагов инфекции. Клинически это соответствует острому периоду бруцеллеза и развитию сепсиса. Однако нередко заболевание принимает затяжной характер с рецидивами и обострениями, которые проявляются рядом реактивно-аллергических изменений в организме.

Наиболее простой и удобной для применения является классификация клинических форм бруцеллеза, предложенная Н. И. Рагозойх, а именно: 1) первично латентная; 2) остросептическая; 3) септико-метастатическая; 4) вторично латентная.

По патогенетической классификации Г. П. Руднева (1949) заболевание различают:

• по тяжести болезни (легкая форма, средней тяжести и тяжелая);
• по длительности: острый бруцеллез (до 3 мес), подострый (до 6 мес), хронический (повторные обострения, рецидивы, латентное течение);
• по состоянию больного (фаза компенсации, субкомпенсации, декомпенсации);
• по этиологии: Br. melitensis; Br. abortus bovis; Br. abortus suis;
• по нозологическому диагнозу: чистый бруцеллез, смешанный бруцеллез (сочетание с малярией, дизентерией и др.);
• по преобладающему поражению: опорно-двигательная система, половая сфера, нейробруцеллез и др.;
• по исходу и трудовому предсказанию: полное, неполное выздоровление, остаточный бруцеллез.

Половая система женщин поражается, по мнению большинства авторов, сравнительно часто; это касается в особенности детородной и менструальной функций заболевших женщин.

Обследовав большую группу (4672) женщин, Е. М. Гвоздкова выявила 60 (1,4%) больных хроническим бруцеллезом. Среди 1190 страдающих воспалительными заболеваниями половой сферы хронический бруцеллез обнаружен у 31 (2,5%). При обследовании 1179 больных с внеболышчными абортами бруцеллез выявлен у 15 (1,3%), а среди обследованных по поводу самопроизвольного выкидыша 322 женщин у 20, т. е. у 1,6%. По Н. И. Смалину 1 с соавт. (1948) из 709 женщин с самопроизвольными выкидышами бруцеллез, как причина прерывания беременности, был установлен у 61 (8,6%). По данным обследования А. Сванидзе, при воспалительных заболеваниях половой сферы у 14 из 344 больных установлена бруцеллезная этиология.

При генитальном бруцеллезе чаще всего поражаются придатки матки и эндометрий, причем брюшина и клетчатка малого таза поражаются крайне редко, хотя в половине случаев у больных бруцеллезом была отмечена фиксированная ретроверсия матки (С. М. Феньор и др.). В то же время А. Г. Ташаева (1952) у двух третей обследованных больных не обнаружила никаких анатомических изменений в половом аппарате.

При поражении эндометрия отмечается острый воспалительный характер процесса с развитием лейкоцитарной инфильтрации, отеков, иногда некрозов.

В клиническом отношении для бруцеллезной инфекции характерным является полиморфизм с поражением различных органов и систем. У преобладающего большинства заболевших женщин (87,6%) Е. М. Гвоздкова обнаружила поражение нервной системы (главным образом вегетативной).

Больные страдали радикулоневритами подчревного и поясничного сплетений, жаловались на головные боли, на депрессивное состояние. По данным Н. Т. Раевской, нервная система вовлекается в патологический процесс у всех больных с острым течением бруцеллезной инфекции и у 71% больных, страдающих хроническим бруцеллезом, что проявляется в виде повышенной раздражительности, резких головных болей, головокружений, невралгий, бессонницы, потливости и др. Поражение соединительной ткани является причиной образования бурситов, артралгий, инфильтратов в области суставов, болезненных узелков в пояснично-крестцовой области. У 28% больных отмечаются регионарные лимфадениты. У одной трети больных бруцеллезом обнаруживается гепатолиенальный синдром.

При бруцеллезной инфекции любой локализации характерными считаются изменения форменных элементов крови. Вследствие токсического действия бруцелл на систему эритропоэза возникает гипохромная анемия; изменения белой крови объясняются гиперплазией и раздражением лимфатической системы, а также нарушениями функций костного мозга под влиянием токсического действия бруцелл (лейкопения, лимфоцитоз, сдвиг лейкограммы влево). Ускорение оседания эритроцитов при обострении процесса объясняется происходящей сенсибилизацией организма. Нередко у больных  определяется  миокардиодистрофия и гипотония.

Характерными для бруцеллеза большинство авторов считают монотонность и вялость клинического течения процесса без тенденции к нагноению и с преобладанием функциональных нарушений над анатомическими изменениями в половой сфере. У женщин, больных бруцеллезом, нередко нарушается течение месячных, причем характер нарушений зависит от тяжести процесса и его длительности. У девочек, больных бруцеллезом, почти в половине случаев запаздывает половое созревание вследствие токсического действия бруцелл на нейроэндокринный аппарат половых органов. Менструальная функция у женщин чаще всего нарушается у больных метастатической, вторичной и первично хронической формами бруцеллеза (Н. Т. Раевская).

При исследовании функционального состояния яичников у больных бруцеллезом, страдающих нарушениями менструальной функции, в большей половине случаев обнаруживается эстрогенная недостаточность, а также снижение экскреции прегнандиола с мочой. У 20–30% больных отмечается аменорея, в особенности при тяжелом течении бруцеллеза; значительно реже наблюдается гипо- или гиперменструальный синдром. Характерной для бруцеллеза С. М. Феньор считает альгодисменорею.

Женщины, больные бруцеллезом, весьма нередко страдают бесплодием (18–26%) на почве воспалительного поражения придатков матки, нарушений менструальной функции, дисгормоноза и нарушений витаминного обмена.

Наступившая беременность нередко заканчивается самопроизвольным выкидышем, преждевременными родами, интранатальной гибелью плода, которые могут быть единственными клиническими признаками бруцеллезной инфекции. Однако, как указывает С. М. Беккер (1975), отягощенный акушерский анамнез связан чаще с токсоплазмозом (25% случаев), резус-несовместимостью матери и плода (15,5%), листериозом (8%) и только в 5% – с бруцеллезом.

У беременных, больных бруцеллезом, самопроизвольное прерывание беременности чаще всего происходит на 2–3-м мес. у 6,0– 40,7 % больных (по данным Г. А. Пандикова, 1947; М. А. Цаболовой, 1966).

Ранний выкидыш является следствием в первую очередь нарушения имплантации оплодотворенного яйца и глубоких изменений в плаценте из-за развития специфического эндомиометрита, а также общей интоксикации и нарушений витаминного баланса. По А. Ю. Сванидзе, у страдающих бруцеллезом беременных выкидыши встречаются в первые месяцы заболевания в 2,5 раза чаще, чем у женщин, не страдающих этим заболеванием. В 5–6% случаев инфекция впервые проявляется во время беременности, а у 35–65% больных последняя вызывает обострение бруцеллеза. Почти у четверти больных бруцеллез ведет к развитию нефро-патии и к повышению артериального давления. У 20% беременных отмечается многоводие. Частым осложнением беременности при бруцеллезе является гипохромная анемия (Н. Т. Раевская и др.). Роды у больных бруцеллезом весьма нередко осложняются различными формами патологии: слабость родовой деятельности в 22%, гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде – в 34,6 % и др.

Хронический эндометрит, столь частый при бруцеллезе, объясняет нередкое развитие предлежания плаценты (8%) или плотное прикрепление ее к стенкам матки у беременных (14%). В послеродовом периоде нередко отмечаются субинволюция матки, эндомиометрит, а также мастит (23% – по Н. М. Саввичу), характеризующийся отсутствием тенденции к нагноению.

Процент мертворождений при бруцеллезе колеблется, по данным различных авторов, от 20 до 30. 15% детей отличаются малым весом при рождении, у 7% обнаруживаются врожденные уродства; детская смертность составляет 5,3%. Кроме того, отмечается высокая перинатальная заболеваемость новорожденных. По Н. Т. Раевской, считается доказанным антенатальное заражение плода. Бруцеллы обнаружены также в молоке больных родильниц, что делает возможным инфицирование детей во время вскармливания.

Диагностика бруцеллеза женской половой системы нередко представляет значительные трудности из-за полиморфизма клинических проявлений и наличия нетипичных, стертых форм заболевания.

Полноценная диагностика бруцеллеза требует использования комплекса методов исследования, в первую очередь, тщательного собирания эпидемиологического анамнеза, всестороннего клинического обследования больных и постановки специфических иммунологических реакций. В то время как заражение бруцеллезом наиболее возможно у лиц, занятых переработкой продуктов животноводства (обработка шерсти, кож больных животных и др.), и при употреблении в пищу инфицированных молочных и мясных продуктов, установить диагноз у лиц, случайно заразившихся алиментарным путем, значительно труднее. Особенно трудно правильно оценить причину тех или иных изменений в половой сфере у женщин, болеющих хроническими воспалительными процессами в органах малого таза без тенденции к нагноению, при преобладании функциональных поражений над анатомическими изменениями.

Привлекают внимание волнообразное длительное течение заболевания, рубцовые изменения в области придатков матки, поражение эндометрия, бесплодие, повторные самопроизвольные выкидыши и досрочные роды, мертворождения; в особенности характерно обострение заболевания во время беременности и после родов.

Важное значение имеют лабораторные методы исследования, выявляющие степень аллергической перестройки организма, однако отрицательные лабораторные показатели не всегда исключают диагноз бруцеллеза, равно как и положительные реакции у привитых лиц или находящихся в эндемических очагах не всегда указывают на наличие заболевания.

Лабораторная диагностика включает в себя бактериологический, биологический, аллергический и серологический методы. Для учета степени специфической сенсибилизации организма особенно часто применяется аллергическая внутрикожная проба Бюрне.

Эта реакция считается вполне специфической и весьма чувствительной; она становится положительной на 20–25-й день болезни. При введении 0,1 мл антигена внутрикожно в области средней трети ладонной поверхности предплечья через 24–48 ч определяют наличие положительной реакции на основании гиперемии и воспалительного отека на месте инъекции.

Из числа серологических методов исследования наиболее высокочувствительной является реакция Райта, которая бывает положительной с первого дня лихорадочного периода. Наиболее высокие титры реакции агглютинации наблюдаются через 1–2 мес. от начала заболевания, в фазе бактериемии.

Н. Т. Раевская предложила пользоваться в комплексе иммунологической диагностики бруцеллеза беременных и реакцией агглютинации с секретом молочных желез. В то время как реакция Райта с сывороткой крови оказывалась положительной в четверти случаев, она с секретом молочных желез давала 72% положительных результатов.

Дифференциальная диагностика бруцеллеза является особенно сложной. Так, при остром течении процесса это заболевание необходимо дифференцировать от других острых инфекций: гриппа, тифа, туберкулеза, ревматизма, сепсиса. В акушерской практике особые трудности представляет дифференциальная диагностика бруцеллеза и сепсиса, поскольку бруцеллез нередко впервые проявляется после родов или абортов, либо обостряется при ранее латентном течении.

Как уже упоминалось, особенно большое значение имеет эпидемиологический анамнез. Независимо от локализации бруцеллеза, общее состояние больных остается удовлетворительным, больные активны, и интоксикация выражена значительно слабее, чем при сепсисе. При относительно доброкачественном течении бруцеллеза несмотря на полиморфизм клинических проявлений, он крайне редко сопровождается возникновением эндокардита. В то же время следует помнить, что в результате широкого применения антибиотиков значительно изменилось клиническое течение и бруцеллеза и послеродового (послеабортного) сепсиса, в частности, "классические" симптомы сепсиса в виде озноба, высокой лихорадки, бактериемии нередко отсутствуют.

В дифференциальном диагнозе между бруцеллезом и сепсисом на ранних стадиях развития заболевания решающими являются результаты специальных лабораторных методов исследования.

Специфическими средствами лечения бруцеллеза являются вакцинотерапия (применение убитой нагреванием поливалентной вакцины) и антибиотиковая терапия. В последние годы широкое распространение получило лечение бруцеллеза кортикостероидными препаратами. При хронических формах и выраженных последствиях перенесенного заболевания широко используются физиотерапевтические методы лечения.

Прогноз в отношении жизни при бруцеллезе является вполне благоприятным; смертельные исходы в нашей стране встречаются только в единичных случаях. Однако трудоспособность больных может быть нарушена на длительное время.
Необходимо упомянуть, что в СССР с 1952 г. введены обязательные профилактические прививки против бруцеллеза для определенных групп работников сельского хозяйства в эндемических очагах.