Предлежание плаценты
В случае предлежания плаценты плацентарная ткань частично или полностью прикрывает область внутреннего зева шейки матки. Маточное кровотечение при предлежании плаценты возникает вследствие нарушения целости межворсинчатых пространств. Этому способствует увеличение объема полости матки и смещение ее стенки в нижнем сегменте по отношению к неподвижной плаценте.
Вопрос о причинах прикрепления плаценты в области нижнего сегмента матки не может считаться окончательно решенным. Наиболее часто оно возникает в результате изменений в слизистой оболочке матки, возникающих после перенесенных воспалительных процессов и значительных повреждений эндометрия при инструментальном опорожнении матки (аборт, диагностическое выскабливание), внутриматочном применении пессариев, которые в ряде стран нашли широкое распространение для предохранения от беременности. У этих женщин из-за отсутствия необходимой реакции со стороны децидуальной оболочки матки не создается условий для прикрепления оплодотворенного яйца. Возникает смещение оплодотворенного яйца в нижние отделы матки, где эти условия сохранены.
По нашим данным, аборты имели место в прошлом у 65,7% беременных с предлежанием плаценты, что, несомненно, указывает на вероятность данного предположения. Причиной предлежания плаценты может явиться позднее проявление ферментативных (протеолитических) процессов в трофобласте к моменту попадания оплодотворенного яйца в полость матки, поэтому оно может смещаться в область нижнего сегмента матки и здесь прикрепляться. Не исключены и другие причины возникновения данного состояния.
Различают четыре вида предлежания плаценты: центральное (placenta praevia centralis), боковое (placenta praevia lateralis), краевое (placenta praevia marginalis) и шеечное (placenta cer-vicalis). Установление степени предлежания находится в прямой зависимости от открытия маточного зева. При малом открытии зева даже краевое предлежание может быть принято за боковое или центральное. Поэтому вопрос о виде предлежания может быть окончательно решен лишь после открытия маточного зева не менее чем на 5–6 см.
Если при открытии зева на 5 см и больше вся его площадь занята плацентарной тканью, имеет место placenta praevia centralis; при обнаружении плаценты, занимающей 2/з площади зева,– placenta praevia lateralis, Уз поверхности – placenta praevia marginalis. Вид предлежания до некоторой степени может изменяться по мере увеличения открытия шейки матки.
Маточные кровотечения часто возникают при так называемом низком прикреплении плаценты, когда при полном открытии шейки край плаценты находится в области границы между телом и шейкой, на внутренней поверхности контракционного кольца. Точная диагностика этого вида прикрепления плаценты возможна при влагалищном исследовании или после рождения плаценты (по месту разрыва плодного пузыря).
Частота и возможные причины предлежания плаценты
Частота предлежания плаценты колеблется в пределах 0,01–0,39%.
За последние годы в городских стационарах увеличилось количество рожениц с предлежанием плаценты по сравнению с прошлыми годами. Это объясняется не только абсолютным увеличением числа этих случаев, а сосредоточиванием беременных и рожениц с данной патологией в городских стационарах. Число родов жительниц сельской местности в акушерских стационарах городов и поселениях городского типа в Украинской ССР за последние 3 года достигает 29–30%.
Поэтому число рожениц с предлежанием плаценты в акушерских стационарах сельской местности в 10–15 раз меньше, чем в городских акушерских домах.
Из 129 000 рожениц у 420 выявлено предлежание плаценты (0,32%), причем центральное предлежание имело место у 50,9%, боковое – у 14,6%, краевое – у 34,5%, низкое – у 0,055%.
Следует отметить, что в последнюю цифру вошли только те случаи, когда низкое прикрепление плаценты сопровождалось маточным кровотечением.
Анализ историй родов у женщин с предлежанием плаценты показывает, что врачи далеко не всегда правильно определяют предлежание плаценты при открытии шейки матки менее чем на 5–6 см. Этим можно объяснить, по-видимому, более высокий процент центрального предлежания плаценты. При открытии шейки матки на 3–4 см боковое предлежание плаценты нередко принимают за центральное.
Наибольшее число женщин, имевших предлежание плаценты, рожали повторно (40,5%) и впервые (27,8%); третьи роды отмечены у 18,2%, четвертые и более – у 13,5%.
Почти у половины всех женщин с предлежанием плаценты маточное кровотечение появилось в сроке до 37 нед беременности. До 21-й недели беременности кровотечение возникло у 3,8%, в 21-28 нед – у 18,6%, в 29-35 нед – у 20,4%, в 36–40 нед – у 57,2%.
Клиническая картина и диагностика
Всякое кровотечение из половых путей в сроки свыше 20–25 нед беременности при отсутствии морфологических изменений в области влагалища и шейки матки должно рассматриваться как следствие возможного предлежания плаценты.
При дальнейшем тщательном наблюдении за беременной или роженицей может быть уточнена причина кровотечения и применены соответствующие методы лечения.
Если кровотечение из родовых путей происходит в поздние сроки беременности, необходимо тщательно обследовать беременную в условиях стационара.
Интенсивность и величина кровопотери не всегда определяются видом предлежания плаценты. В ряде случаев при центральном предлежании плаценты имели место сравнительно небольшие кровопотери, в то время как при боковом и краевом – большие. Однако опасность возникновения больших кровопотерь в сравнительно небольшие промежутки времени находится в прямой зависимости от вида предлежания.
Кровотечение при предлежании плаценты всегда связано с нарушением целости межворсинчатых синусов; чем больше площадь их разрушения, тем сильнее кровотечение. Кроме этого основного фактора, в возникновении кровотечения немаловажное значение имеет характер родовой деятельности.
При интенсивной родовой деятельности на интенсивность кровотечения влияет не только увеличение площади нарушения целости межворсинчатых пространств, но и длительность и сила схваток. Каждая сильная схватка затрудняет венозный отток крови из межворсинчатых пространств вследствие сдавлеиия венозной сети, расположенной в мышце матки, и приводит к усилению кровотечения. Поэтому блокирование родовой деятельности, уменьшая отслойку плаценты, снижает величину кровопотери. Третьим фактором, определяющим скорость кровотечения и величину кровопотери, является характер тромбообразования (скорость свертывания крови и степень плотности образованных тромбов). При снижении свертываемости крови даже небольшая отслойка плаценты приводит к значительному, а иногда и смертельному кровотечению.
Как правило, у беременных и рожениц кровотечение имеет волнообразный характер; оно то усиливается, то почти полностью прекращается. Даже небольшое физическое напряжение (акт дефекации, приседание на корточки и др.) может вызвать очередную волну кровотечения. Мы наблюдали рожениц, у которых обильное кровотечение начиналось во время сна, при отсутствии субъективных ощущений родовой деятельности. Кровотечение может быть кратковременным и длительным. Возникшее во время беременности, а затем прекратившееся, оно вновь появляется с наступлением родовой деятельности; характер его никогда нельзя предусмотреть. Длительное, даже небольшое кровотечение, величину которого часто трудно учесть, может приводить к развитию значительной анемии.
Диагноз предлежания плаценты можно поставить при открытии шейки матки, при непосредственной пальпации ткани плаценты, а также с помощью контрастной вазографии. До начала открытия шейки матки можно поставить лишь предположительный диагноз.
При наружном исследовании матки на последнем месяце беременности или в первом периоде родов, при центральном, а иногда и боковом предлежании плаценты отмечается высокое положение головки, ее значительная подвижность; нижний полюс головки нередко отстоит от верхнего края лонного сочленения на 3–4 см. Следует всегда учитывать, что подобное состояние может иметь место и при клинически узком тазе или различных степенях анатомического сужения.
Опытный акушер нередко может определить наличие предлежания плаценты при пальпации головки по толщине тканей стенки матки. Однако этот метод отличается большим субъективизмом. Наиболее достоверным методом диагностики является влагалищное исследование, при котором врач может точно определить наличие или отсутствие плацентарной ткани, если канал шейки матки открыт более чем на 1,5–2 см.
Не следует проводить влагалищное исследование, когда нет условий для немедленного родоразрешения (не подготовлена операционная), так как даже бережное исследование нередко является причиной значительных, а иногда и смертельных кровотечений. При недоношенной беременности и отсутствии открытия шейки матки необходимо назначать препараты, снимающие сокращение и снижающие тонус матки (пантопон, тропацин, магния сульфат и др.). При кровопотере, превышающей 200–300 мл, показано переливание крови, если даже кровотечение прекратилось. Переливание крови является не только методом борьбы с возможной анемией, но и методом повышения свертываемости, стимуляции гемопоэза.
Дополнительные методы исследования
Для уточнения диагноза предлежания плаценты применяют дополнительные методы исследования: амниоскопию, цистографию, вазографию и эхографию.
Амниоскопия
Амниоскопию проводят в положении беременной на гинекологическом кресле. Шейку матки обнажают с помощью зеркал. Трубку амниоскопа вводят во влагалище и цервикальный канал при открытии его на 2–3 см. При отсутствии предлежания плаценты хорошо виден плодный пузырь, околоплодные воды, а иногда даже и предлежащая часть плода. В случае предлежания устанавливается наличие плаценты. При неосторожном введении тубуса амниоскопа в шейку матки можно вызвать значительное кровотечение, поэтому этот метод исследования следует применять только тогда, когда по клиническим данным диагноз неясен.
Цистография
Одним из вспомогательных методов диагностики предлежания плаценты является цистография. Для этого заполняют мочевой пузырь 10% раствором сергозина до появления позывов на мочеиспускание, после чего производят рентгенографию области таза. В случае предлежания плаценты значительно увеличивается щель между дном мочевого пузыря и нижним полюсом головки.
Метод контрастной вазографии матки
Точным методом диагностики предлежания плаценты при отсутствии открытия шейки матки является метод контрастной вазографии матки. Сущность контрастной вазографии заключается в следующем.
В бедренную артерию области верхней трети бедра вставляют тонкую иглу, через которую вводят полужесткую или жесткую трубку-катетер. Катетер продвигают против тока крови несколько выше бифуркации аорты. Иглу удаляют, а катетер оставляют в сосуде. Контрастное вещество вводят непосредственно перед проведением рентгенографии и после предварительного сдавления бедренных артерий ниже места введения трубки. Контрастное вещество, распространяясь по артериям малого таза, попадает в достаточной концентрации в сосуды матки. Количество и диаметр сосудов области прикрепления плаценты (межворсинчатых пространств) значительно отличается по величине теневого рисунка от остальных частей матки, что дает возможность установить точный диагноз. После проведения вазографии катетер удаляют. Место его введения быстро тромбируется и не требуется наложения сосудистого шва.
Эхография
Для эхографии применяют специальные диагностические ультразвуковые приборы, которые дают возможность регистрировать силу отраженных сигналов от тканей и жидкостей, имеющих различную плотность. По данным эхограммы можно судить о положении плода, предлежании плаценты и соотношении размеров предлежащей части и входа в малый таз. Метод эхографии безвреден, однако пользование прибором и расшифровка эхограмм требует специальных знаний и определенного навыка.
Особое значение для исхода беременности и родов имеет точный учет количества теряемой крови, особенно при длительно продолжающихся небольших кровотечениях. Анализы крови нужно делать не реже 2 раз в неделю (через 2–3 дня).
При снижении процента гемоглобина и числа эритроцитов необходимо проводить переливание крови или эритроцитарной массы.
Хронические кровопотери часто длительное время не отражаются на показателях гемограммы. Однако последующая, даже небольшая кровопотеря нередко приводит к тяжелейшим гемодинамическим расстройствам и смертельным исходам вследствие снижения адаптационных реакций организма, если своевременно не была оказана в полном объеме лечебная помощь с переливанием достаточного количества крови. Беременные с длительным небольшим кровотечением должны находиться под тщательным наблюдением.
Ведение и исход родов
Беременные с подозрением на предлежание плаценты должны находиться в акушерском стационаре; их следует направлять в ближайший стационар, предварительно оповестив врача этого стационара о состоянии транспортируемой беременной или роженицы. Если диагноз предлежания плаценты подтверждается, беременная должна быть в стационаре до родов.
Тактика врачей при начавшейся родовой деятельности и кровотечении, вызванном предлежанием плаценты, зависит от степени кровотечения и наступившей анемизации, возможностей стационара, в котором находится беременная или роженица, и квалификации врача, ведущего наблюдение за беременной.
При значительном кровотечении у беременных, которые находятся в условиях стационара сельской местности, необходимо стремиться снять или уменьшить родовую деятельность введением спазмолитических препаратов (магния сульфат, пантопон, ношпа и др.) и вызвать районного акушера-гинеколога, создав предварительно соответствующие условия для родоразрешения.
Транспортировка беременных или рожениц с продолжающимся кровотечением противопоказана, так как при этом всегда усиливается кровотечение и ухудшается прогноз.
Центральное предлежание плаценты независимо от интенсивности кровотечения является абсолютным показанием для кесарева сечения, которое должно быть выполнено сразу же после установления диагноза.
При боковом и краевом предлежании плаценты эффективным методом остановки кровотечения является инструментальное вскрытие плодного пузыря с одновременным усилением родовой деятельности. Вставление головки во вход в малый таз приводит к остановке кровотечения. Если вставление головки не произошло, кровотечение нередко усиливается, особенно при грубом проведении разрыва плодного пузыря. В этих случаях можно использовать два метода: а) операцию метрейриза и б) наложение кожно-головных щипцов на головку. При наличии ножного или полного ягодичного предлежания может быть применено осторожное низведение ножки плода с последующим подвешиванием груза.
Метрейринтер подбирают достаточного объема (400–500 мл) и вводят внутрь амниотической полости в виде сигары специальным инструментом сразу же по вскрытии плодного пузыря, затем заполняют стерильной жидкостью. На нижний конец трубки метрейринтера накладывают зажим и подвешивают через блок груз весом не более 300–400 г. После рождения метрейринтера головка плода вставляется в малый таз и прижимает плаценту.
При больших кровопотерях или наличии центрального предлежания плаценты родоразрешение следует производить в условиях села на месте. Из районного центра нужно вызвать врача-акушера и операционную сестру. Если невозможно транспортировать больную в ближайшую больницу, родоразрешение должно быть проведено в колхозном акушерском стационаре или акушерско-фельдшерском пункте.
Кожно-головные щипцы лучше накладывать под контролем зрения. Для этого с помощью широких влагалищных зеркал обнажают шейку матки и при достаточном открытии ее на видимую глазом часть предлежащей головки накладывают кожно-головные щипцы. При недостаточном открытии шейки матки (не более чем на 3–5 см) и подвижной головке ее можно фиксировать со стороны наружных покровов живота и накладывать кожно-головные щипцы под контролем пальца (вслепую).
После наложения кожно-головных щипцов необходимо проверить их расположение на коже головки. Груз подвешивают к щипцам через блок и точно дозируют. Максимальная продолжительность нахождения щипцов на головке не должна превышать 3–4 ч, а величина груза – 300–500 г.
Наложение чашки вакуум-экстрактора даже малого размера представляет большие трудности при подвижной головке и, как правило, приводит к увеличению отслойки плаценты в момент наложения и значительным кровопотерям. Поэтому данный метод не может быть рекомендован для этих целей.
Если же после выполнения указанных мероприятий кровотечение не останавливается, показано кесарево сечение.
Редкой формой предлежания является placenta cervicalis, при распознавании которой необходимо немедленно удалить матку. Однако эта патология обычно проявляется в сроки беременности до 16-20 нед.
Осложнения в родах при проведении родоразрешающих операций. Предлежание плаценты может явиться одной из причин воздушной эмболии и эмболии околоплодными водами.
Клиническая картина этих состояний схожа и описана нами в соответствующих главах. Воздух и околоплодные воды могут попадать в значительных количествах в сосудистое русло матери через межворсинчатое пространство или травмированные сосуды матки.
При проведении операции кесарева сечения околоплодная жидкость нередко проникает в кровеносную систему матери через сосуды в месте разреза матки. После операции у отдельных рожениц может иметь место гипо- и атоническое кровотечение, позднее распознавание которого приводит к летальному исходу. Следует отметить, что наблюдение над беременными и ведение родов в случае предлежания плаценты требует большого внимания, опыта, так как возможно повторное кровотечение. Поэтому с первого дня поступления такой беременной или роженицы в акушерский стационар должен быть выработан индивидуальный план ее ведения.
Только большое внимание лечащего врача к больной, его выдержка, основанная на правильном анализе полученных данных при обследовании беременной или роженицы, при полной готовности данного учреждения к проведению немедленного родоразрешения в случае необходимости, дают основание для разумного ведения беременности и родов. Чем меньше опыт врача и акушерская культура данного учреждения, тем чаще прибегают при этой патологии к кесареву сечению и тем выше процент установления не всегда обоснованного диагноза центрального предлежания плаценты.
Окончательный диагноз предлежания плаценты уточняют после рождения последа на основании его осмотра, хотя применяемый метод родоразрешения должен обосновываться теми данными, которые были получены при обследовании роженицы.
