Клиническое обследование больных

В клиническом обследовании больных с эндокринологическими заболеваниями исключительно большое значение имеют анамнестические данные.

Основные методы исследования

Необходимо выяснить особенности развития пациентки начиная с самого раннего возраста. Нарушения, возникающие еще в детстве (отставание в росте или, наоборот, усиленный рост, ожирение и др.), могут быть   гипофизарно-гипоталамической этиологии. Признаки вирилизации, выявленные сразу же после рождения ребенка, являются проявлением гиперплазии коры надпочечников. Медленное развитие проявлений вирилизации после полового созревания более характерно для синдрома Штейна - Левенталя. Слишком быстрое возникновение вирилизации может быть следствием опухоли коры надпочечников или гормональноактивной вирилизирующей опухоли яичников. Особое внимание следует уделять изучению характера менструальной, половой и детородной функций.

Если признаки полового недоразвития проявляются только в период полового созревания, то это может указывать на яичниковый характер заболевания. К нарушениям гормональной функции яичников гипофизарно-гипоталамического характера нередко приводят различные, перенесенные в детском возрасте или в период полового созревания, инфекционные заболевания (грипп, частые ангины, ревматизм и особенно нейроинфекции). Определенное значение имеют также травмы черепа, психическая травма.

При выяснении характера менструаций необходимо уточнить их продолжительность, ритмичность, субъективные ощущения, время возникновения того или иного отклонения от нормы. Известно, например, что первичная аменорея чаще бывает при первичных заболеваниях яичников, а также нарушениях гипоталамо-гипофизарной этиологии врожденного характера или возникших до периода полового созревания. У некоторых женщин с эндокринными расстройствами отмечаются позднее начало менструаций или ювенильные кровотечения. При наличии кровотечения важно выяснить, когда оно появилось: после или перед менструацией, перед, во время или после овуляции, совпало с менструацией, после задержки ее или после аменореи. Необходимо узнать у больной о состоянии половой функции - наличии libido sexualis и orgasmus.

Следует изучить течение и исходы предыдущих беременностей, выяснить плодовитость женщины. При наличии бесплодия нужно уточнить его характер и, по возможности, причину (исключить бесплодие воспалительной этиологии). Следует расспросить женщину о течении родов и осложнениях при них. Некоторые эндокринные расстройства (синдромы Шихана, Каири-Фроммеля, ожирение и др.) возникают после патологических родов. Диэнцефальные нарушения возникают в ряде случаев и после абортов.

Необходимо также обратить внимание на другие жалобы (боли, бели, недомогание) и указания на перенесенные иди имеющиеся воспалительные заболевания, особенно гинекологические, которые нередко нарушают гормональную функцию яичников.

При сборе анамнеза нужно уделить внимание и наследственно-родственному прошлому. В частности, следует выяснить, не было ли в семье хронических инфекций (туберкулез, сифилис), эндокринопатий, диабета; уточнить характер менструаций у матери и сестер, не было ли привычных выкидышей, близнецов, когда наступила менопауза у матери; не было ли чрезмерного волосяного покрова у родителей, не болела ли мать во время беременности (угроза прерывания и последующая терапия, диабет, пре- или эклампсия, психическая травма и др.); как прошли у нее роды (недонашивание, перенашивание, спонтанные роды, кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстрактор, извлечение за тазовый конец, асфиксия плода, реанимация после рождения); как вскармливали настоящую больную (грудным молоком или искусственно), когда началось прорезывание зубов, когда стала ходить, говорить и т. д.

Все эти сведения чрезвычайно важны для своевременного направления больной в необходимых случаях в медико-генетическую консультацию для всестороннего обследования.

При осмотре больных обращают внимание на их конституцию. У женщин с гипопластическим телосложением часто бывают нарушения гипогормонального и полигландулярного характера. У женщин с астенической конституцией встречаются гиперэстрогения и гипертиреоз, а у женщин с пикнотической конституцией чаще наблюдаются нарушения гипоэстрогенного и дисгормонального характера (П. Чамов, 1971). При выраженном гипогонадизме нередко отмечают инфантильное телосложение. При вирилизме, обусловленном гиперплазией коры надпочечников или поликистозом яичников, в ряде случаев характерны интерсексуальное телосложение, мужской тип оволосения на лобке, груди, на лице, вокруг молочных желез. При адипозо-генитальном синдроме наблюдаются характерное ожирение и искривление ног. При болезни Иценко - Кушинга - лунообразное лицо, ожирение и атрофические полосы на коже живота, ягодицах и груди. При тиреотоксикозе - увеличение щитовидной железы, экзофтальм и т. д.

Для определения степени ожирения С. Н. Хейфец (1970) рекомендует пользоваться формулой Брока (нормальный вес соответствует росту минус 100). Если вес превышает норму на 10-20%-легкая степень ожирения, на 20-30%-средняя и более 30% - тяжелая степень ожирения.

С целью изучения интерсексуальных состояний в необходимых случаях целесообразно составить морфограмму на основании 5 измерений: окружности груди, высоты от пола до большого вертела бедра, роста, ширины та за (между большими вертелами) и ширины плеч (между плечевыми костями).

Сопоставление морфограммы позволяет выявить те или иные отклонения в пропорции длины и ширины тела, которая возникает при гормональных   расстройствах,   развивающихся до полового созревания. После внешнего осмотра больной производят гинекологическое обследование. Кроме тщательного бимануального исследования обязателен осмотр наружных половых органов и шейки матки в зеркалах.

При наличии гипоэстрогении выявляют скудное оволосение на лобке, слабо развитые наружные половые органы, на больших половых губах отсутствие пигментации, узкое, короткое влагалище, маленькую, конусовидную шейку матки. Матка - малого размера, удлинена, находится в гиперантефлексии или в ретрофлексии.

При гиперэстрогении оволосение на лобке хорошо выражено, волосы густые, длинные, блестящие. Наружные половые органы развиты. Малые половые губы гипертрофированы и пигментированы. Влагалище глубокое, шейка матки хорошо развита, матка нормальных размеров. При гиперплазии коры надпочечников значительно гипертрофирован клитор.

Бимануальным исследованием определяют не только величину и форму матки, но и состояние придатков. Во всех случаях изучают чистоту влагалищного содержимого, производят бактериоскопию выделений. В случае необходимости для установления величины матки производят ее зондирование.

Дополнительные методы исследования

Кроме основных методов обследования применяют дополнительные.

Измерение базальной температуры

Базальная (утренняя ректальная) температура у женщин изменяется в зависимости от фазы менструального цикла: в первой фазе она ниже 37°, а во второй (после овуляции) повышается на 0,4- 0,8°; за 1-2 дня до фазы десквамации базальная температура снова снижается. У некоторых женщин она снижается на 0,2-0,3° и накануне овуляции. Циклические изменения базальной температуры позволяют судить о наличии одно- или двухфазного цикла. Измерением базальной температуры у многих женщин можно определить и время овуляции.

Существует 4 основных типа базальной температуры. Первый тип характерен для нормального двухфазного цикла (после овуляции температура повышается на 0,4-0,8°, накануне менструации снижается). Второй тип свидетельствует о наличии прогестероновой недостаточности (температура во второй фазе повышается незначительно - на 0,2-0,3°). Третий тип наблюдается при недостаточной эстрогенной насыщенности и прогестероновой недостаточности (температура во второй фазе повышается лишь за несколько дней до менструации на 0,2-0,6°). Четвертый тип бывает при ановуляторном цикле. Кроме этих 4 типичных кривых могут быть и промежуточные.

Стойкий нормальный двухфазный тип температуры устанавливается лишь к периоду полного полового созревания (по П. Чамову, к 20 годам). Во время пубертатного периода двухфазная температура встречается редко. В период климактерия она наблюдается тем реже, чем старше женщина.

Механизм двухфазной температуры большинство авторов связывают с колебаниями уровней эстрогенов и гормона желтого тела. В эксперименте доказано, что эстрогенные гормоны вызывают понижение базальной температуры, а прогестерон - повышение (на 0,4-0,8°).

Механизм гипертермии во второй фазе объясняют тем, что гормон желтого тела оказывает раздражающее действие на центр терморегуляции.

В течение менструального цикла изменяются физико-химические свойства цервикальной слизи, в первую очередь ее преломляющая сила. В связи с этим наблюдается кажущееся (Bernoth, 1956, 1973) увеличение наружного зева - так называемый феномен «зрачка».

Наличие слабовыраженного «зрачка» свидетельствует о недостаточности фолликулярного гормона. Сохранение этого феномена за 5-8 дней до очередной менструации указывает на отсутствие фазы секреции (персистенция фолликула, однофазный менструальный цикл). К сожалению, феномен «зрачка» не всегда виден (при эрозиях, эндоцервицитах, старых разрывах шейки матки и пр.).

Для изучения гормональных нарушений у женщин пользуются также симптомом «папоротника» (феномен кристаллизации слизи или тест арборизации). По мнению Urdan и Kurson (1957), кристаллизация возникает в результате действия эстрогенов и исчезает под влиянием прогестерона. При отсутствии овуляции феномен «папоротника» остается в течение всего цикла. Таким образом, кристаллизация хорошо выражена в первой фазе цикла и отсутствует или слабо выражена во второй. При ановуляторных циклах она сохраняется до очередной менструации.

Г. Сыева и С. Докумов (1958) установили, что кристаллизация появляется на 7-8-й день менструального цикла, достигает максимума в период овуляции, а затем исчезает.

Причиной кристаллизации большинство авторов считают взаимодействие хлорида натрия с полисахаридами, коллоидами и муцином.

Для выявления этого феномена слизь, взятую введенным в канал шейки матки корнцангом или платиновой петлей, помещают на предметное стекло, сразу или предварительно поместив на него каплю физиологического раствора. Препарат высушивают над пламенем и рассматривают под микроскопом.

В. Б. Файнберг и соавторы (1970) показали, что данные феномена папоротника из слизи носа полностью совпадают с данными из слизи цервикального канала. По их мнению, этой методикой следует пользоваться во всех тех случаях, когда невозможно получить материал из влагалища (у девственниц, при наличии воспалительных явлений, при маточных кровотечениях).

В течение менструального цикла в шеечной слизи изменяется также содержание хлоридов. На этом основан симптом «пятна» (Т. С. Рачковская, 1966).

Для его проведения готовится стандарт - фильтровальная бумага, пропитанная растворами нитрата серебра (0,275 н.) и хромата калия (0,175 н.). Бумага после этого приобретает коричневый вид. На нее наносят капли раствора хлорида натрия в концентрации от 0,1 до 1%. Образуется ряд белых различной величины пятен, с которыми сравнивают пятно, полученное после нанесения на эту же бумагу капли шеечной слизи.

При ановуляторных циклах симптом «пятна» виден на протяжении всего цикла. При эстрогенной недостаточности он отсутствует или выражен очень слабо.

Биопсия эндометрия

Изменения слизистой матки в течение менструального цикла настолько характерны, что при гистологическом исследовании ее можно определить не только фазу менструального цикла, но и степень ее выраженности. Поэтому диагностические выскабливания являются наиболее ценным методом определения гормональной функции яичников. Биопсия эндометрия позволяет также дать ему оценку и с точки зрения нидационных возможностей для оплодотворенного яйца. Важным является и то, что, исследуя эндометрий, можно исключить и латентно протекающий туберкулез.

Момент проведения биопсии определяют поставленной задачей. Для определения лютеинового воздействия при 28-дневном цикле биопсию следует производить на 21-24-й день, так как в это время эндометрий находится в наиболее характерной секреторной фазе. При малейшем подозрении на беременность необходимо предварительно проделать биологическую реакцию или проследить за базальной температурой. При аменорее биопсию можно производить в любое время. При ациклических кровотечениях момент биопсии также не имеет большого значения, но целесообразнее проводить ее в начале кровотечения, когда эндометрий еще почти полностью сохранен. При бесплодии для выяснения наличия ановуляторного цикла и полноценности секреторной фазы выскабливание следует делать во второй фазе.

В ряде случаев (когда соскоб не намерены исследовать гистохимически) биопсию матки можно производить в ранний период менструации.

С целью уменьшения травмы многие авторы рекомендуют производить не abrasio totalis, a strich-abrasio. Мы   считаем, что диагностическое выскабливание должно быть тотальным; strich-abrasio допустимо только для контроля проводимой гормональной терапии.

Иногда перед диагностическим выскабливанием необходимо в течение 2 месяцев проследить за базальной температурой, что помогает уточнить фазу менструального цикла. Полученный соскоб фиксируют 40% раствором формалина или 96% спиртом.

Для определения содержания гликогена в эндометрии применяют специальные фиксаторы (раствор Bouin Dobosq).

При оценке гистологических препаратов учитывают морфологические особенности функционального слоя эндометрия, характер строения стромы и желез, а также особенности железистого эпителия.

В норме в фазу секреции железы расширены, имеют пиловидную форму, видны компактный и губчатый слои. Протоплазма в клетках железистого эпителия светлая, ядро бледное, расположено базально. Иногда образуются вакуоли. В просвете железы - секрет. При гипофункции желтого тела железы слабо извитые, с узкими просветами, неравномерные, часть их соответствует фазе секреции, а часть - фазе пролиферации.

При железисто-кистозной гиперплазии железы кистозно расширены, железистый эпителий в стадии усиленной пролиферации, часто многорядный, клетки его утолщены или кубические, ядра находятся на различных уровнях.

При ановуляторных циклах железы эндометрия узкие или несколько расширены, прямые или извитые, компактный и губчатый слои трудно разделимы; железистый эпителий цилиндрический, высокий; ядра крупные, расположены базально или находятся на различных уровнях.

При атрофии эндометрия в поле зрения преобладает строма, иногда видны единичные железы. Нередко бывают и такие случаи, когда соскоб вообще не удается получить.

Оценивать гистологическую картину довольно трудно. Это должен делать патоморфолог, который хорошо знаком с физиологией менструального цикла и особенностями того или иного эндокринного заболевания.

Пертубация

Проходимость фаллопиевых труб определяют методами пертубации (продувания) и гидротубации. Техника проведения их описана в соответствующих руководствах. В последние годы ряд авторов взамен травматических пулевых щипцов используют специальные вакуум-фиксаторы, которые удерживают шейку матки любой формы за счет создания отрицательного давления между нею и колпачком баллона (до 0,8 атм). Продувание производят путем нагнетания газа в канюлю через вторую трубочку.

Оценка результатов пертубации базируется на показателях пертубационного давления, количестве введенного воздуха, результатах двусторонней аускультации и наличии френикус-симптома. Иногда контроль можно осуществить рентгеноскопически  (определение воздуха в брюшной полости).

Гистеросальпингография

Применяют также гистеросальпингографию - метод получения рентгенографического изображения при введении рентгено-контрастных растворов.

Гистеросальпингография позволяет не только определить'степень проходимости труб, но и дает ценные данные о топической диагностике тех или иных нарушений, а также сведения о рельефе слизистой оболочки матки и труб.

Газовая пельвиграфия

Методика ее проведения состоит из подготовительного этапа (введения газа в брюшную полость) и заключительного - рентгенопельвиграфии.

Предварительно больной следует объяснить цель и суть исследования. Накануне вечером ей ставят очистительную клизму. Больная не ужинает. Утром делают повторно клизму. Завтрак также отменяют.

Непосредственно перед исследованием больная опорожняет мочевой пузырь и ей вводят 1 мл 2% раствора промедола (И. М. ГрязноЕа, 1972). После этого приступают к созданию пневмоперитонеума.

Для этого используют отечественный аппарат А-41 завода «Красногвардеец». В брюшную полость вводят атмосферный воздух, кислород, углекислый газ, закись азота. Применение закиси азота имеет определенные преимущества. Если 2 литра кислорода исчезают из брюшной полости за 1-3 дня, 300-• 600 мл атмосферного воздуха - за 3-8 дней, то 1 - 1,5 л закиси азота - за 2-3 часа, а 800-1000 мл углекислого газа - за 30-40 минут.

Более быстрое рассасывание закиси азота и углекислоты уменьшает потенциальную возможность газовой эмболии и поэтому большинство авторов используют именно их.

Количество вводимого газа зависит от комплекции больной, объема ее брюшной полости и тонуса брюшного пресса. В среднем оно составляет 1-2 л. Операцию производят врач и медицинская сестра в манипуляционной комнате при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Больная лежит на спине. Мезогастральную часть кожи живота обрабатывают спиртом. Операционное поле обкладывают стерильными полотенцами.

Для пункции используются иглы диаметром 1,5-2 мм и длиной 8-10 см. Они должны быть с мандренами. Во время прокола брюшной стенки мандрен препятствует попаданию в канал иглы тканей.

Прокол делают на 2-3 см ниже и левее пупка, предварительно производя анестезию кожи 0,5% раствором новокаина. Иглу вводят строго перпендикулярно к передней брюшной стенке. При этом женщина живот надувает. Ориентиром правильного прохождения иглы служит легко ощутимое сопротивление апоневроза, после чего игла легко проходит мышцы и париетальную брюшину. В это время больная отмечает легкую боль. Убедившись, что игла не находится в сосуде, присоединяют ее к аппарату. При введении газа необходимо следить за манометром. Давление на шкале становится ниже атмосферного и колеблется на несколько делений в такт дыхания больной. Это свидетельствует о том, что игла находится в брюшной полости. Пальпацией передней брюшной стенки вокруг иглы контролируют отсутствие эмфиземы. При перкуссии живота определяется четкий тимпанит, исчезает печеночная тупость.

Вводить газ в брюшную полость необходимо медленно-100-200 мл в 1 мин под давлением не более 40 мм рт. ст. Если больная начинает жаловаться на сильные боли в животе или наступает ухудшение общего состояния, введение газа необходимо немедленно прекратить.

После создания достаточного пневмоперитонеума иглу извлекают, а на место пункции накладывают стерильную повязку.

Затем больную на каталке доставляют в рентгенкабинет и укладывают на живот по методу Тренделенбурга.

При таком положении газ скапливается в полости малого таза, а петли кишечника уходят из нее. Это улучшает условия рентгенографии. Газовая пельвиграфия легко выполнима и безопасна. Однако при наложении пневмоперитонеума могут возникнуть и определенные осложнения:

1. Образование эмфиземы подкожной или предбрюшинной клетчатки. При пальпации определяют легкий хруст. Больная отмечает кратковременную боль. Специального лечения это осложнение не требует.
2. Прокол внутренних органов (толстой или тонкой кишок, сальника и др.). При проколе толстой кишки больная отмечает болезненное раздувание, желание выпустить газы (И. М. Грязнова, 1963).
3. Газовая эмболия. Для предупреждения этого редкого, но очень серьезного осложнения перед введением газа всегда необходимо убедиться, не находится ли игла в сосуде.

Биконтрастная гинекография

Впервые в нашей стране рекомендована Л. С. Персианиновым (1959). Представляет собой сочетание гистеросальпингографии с пневмогинекографией. Наряду с контурами полости матки и просвета труб она дает возможность проследить внешние границы внутренних половых органов. Ее с успехом используют И. М. Грязнова (1959), Б. Ризов (1964).

Методика биконтрастной гинекографии включает в себя следующие основные этапы: подготовку больной, создание пнезмоперитонеума, введение в полость матки рентгенконтрастного вещества и  биконтрастную   рентгенопельвиграфию.

Производят ее во второй фазе менструального цикла. Для пневмоперитонеума используют углекислый газ, кислород или закись азота. Положение женщины - близкое к положению по Тренделенбургу.

Противопоказания к применению этого метода исследования состоят из противопоказаний к гистеросальпингографии и пневмоперитонеуму.

В более редких случаях делают лапароскопию. Ее производят только в условиях стационара на 8-12-й день от первого дня менструации после предварительного создания пневмоперитонеума. С помощью эндоскопа можно осмотреть состояние труб, яичников и матки.

Кульдоскопия

Эта методика представляет собой трансвагинальную  лапароскопию - визуальное  исследование  внутренних половых органов при помощи эндоскопа, введенного в прямокишечно-маточное углубление через задний свод влагалища. Некоторые авторы (Antonowitsch, 1954, и др.) называют эту методику дугласоскопией.

На международном симпозиуме по гинекологической эндоскопии в Италии (1964) все эти исследования чаще всего именовали целиоскопией (И. М. Грязнова, 1972).

Сторонники кульдоскопии считают ее более целесообразной, чем лапароскопию, так как она не требует создания пневмоперитонеума и в меньшей степени связана с возможной травмой кишечника.

Методика кульдоскопии состоит из следующих этапов:

• подготовка больной (такая же, как при гистеросальпингографии), укладка ее в коленно-грудное положение;
• дезинфекция наружных половых органов и влагалища;
• захват шейки матки пулевыми щипцами;
• анестезия (обычно применяют 0,5% раствор новокаина).

Некоторые авторы предпочитают барбитураты непродолжительного действия (Н. Николов и Б. Папазов, 1971). Немецкие и польские клиницисты используют общее обезболивание, американские - 1 % раствор новокаина в сочетании с нембуталом. Допустима также спинномозговая и эпидуральная анестезия, пункция заднего свода, кольпотомия и введение троакара в дугласов карман, введение эндоскопа и осмотр органов малого таза, удаление эндоскопа и всех инструментов, наложение швов на кольпотомную рану.

В качестве кульдоскопа мы используем отечественный торакоскоп с боковой оптикой.

Несмотря на кажущуюся простоту проведения этого метода исследования, его должен применять только опытный врач, специализирующийся в этой области.

Определение полового хроматина

Этот тест в последнее время применяется довольно широко. Определение полового хроматина показано при всех случаях интерсексуальности (истинный и псевдогермафродитизм), привычных абортах, бесплодии невоспалительного характера, различных клинических гинекологических синдромах и дисфункциональных кровотечениях.

Мазок, взятый из полости рта, фиксируют спиртом или смесью спирта с эфиром. Препарат окрашивают гематоксилином и эозином. После этого при помощи микроскопа с иммерсионным объективом проводят подсчет телец Барра. Просматривают 100 клеточных ядер. В норме половой хроматин у женщин обнаруживают в 40-60 ядрах (40-60%), у мужчин - только в 0,5-0,7%.

При низком проценте полового хроматина в малых размерах телец Барра показано исследование кариотипа (Dawhurst, 1971).

У некоторых эндокринологических больных возникает необходимость также в производстве супраренографии (для исключения патологии со стороны надпочечников), краниографии (для исключения   изменений   со   стороны гипофиза), в обследовании органа зрения, функции щитовидной железы и других органов.

Диагностика овуляции

При обследовании женщин в ряде случаев возникает необходимость исключить или, наоборот, подтвердить наличие у них ановуляторных циклов. Ановуляторный цикл всегда однофазен и желтое тело при нем не образуется, хотя такие циклы могут заканчиваться кровотечениями, клинически не отличимыми от нормальных менструальных. Обычно ановуляторные циклы бывают в пубертатном возрасте или климактерическом периоде, однако изредка (не чаще одного цикла в год) встречаются у совершенно здоровых женщин детородного возраста. В норме два цикла подряд не бывают ановуляторными, поэтому при выявлении одного ановуляторного цикла необходимо сразу же исследовать следующий.

Ановуляторный цикл протекает на фоне достаточной эстрогенной стимуляции и в этом отношении не отличается от овуляторного. Так как основная особенность ановуляторного цикла заключается в отсутствии функционально активного желтого тела, секретирующего прогестерон, то овуляцию чаще всего диагностируют косвенными методами, позволяющими установить прогестероновое воздействие в организме.

Исследование базальной температуры

Установлено, что овуляция наступает в 1-й день повышения базальной температуры. Для определения овуляции важно тщательное измерение температуры ежедневно в течение 1-2 циклов, так как однократное исследование даже в предполагаемую лютеиновую фазу не имеет достоверного диагностического значения. При овуляторном цикле характерно повышение температуры на 0,6-0,8° во второй половине цикла со снижением перед менструацией.

Диагностические возможности этого метода несколько снижает то обстоятельство, что повышение базальной температуры может быть вызвано различными причинами - в первую очередь острыми и хроническими заболеваниями.

Исследование влагалищных мазков

Для диагностики овуляции необходимы исследования в динамике менструального цикла, желательно с интервалами в 2-3 дня. Повышение индексов кариопикноза и эозинофилии (соответственно до 60-90% и 50-80%) в середине цикла с последующим падением этих показателей до 20-30% и появлением складчатых промежуточных клеток свидетельствует об овуляторном цикле. Овуляция совпадает по времени с максимальным увеличением индексов кариопикноза и эозинофилии, а дальнейшие изменения мазка характеризуют наличие лютеиновой фазы с прогестероновым воздействием. Если прервать наблюдения при установлении факта повышения индексов кариопикноза и зозинофилии, это может привести к ошибочным выводам о наступлении овуляции (во вторую фазу цикла изменений, характерных для лютеиновой фазы, может не наступить и мазок будет оставаться гиперэстрогенного типа). Такое явление наблюдается и при персистенции фолликула с отсутствием овуляции и фазы желтого тела. Недопустимо также проводить кольпоцитологические исследования только во вторую половину цикла. В этом случае низкие величины индексов кариопикноза и зозинофилии могут быть следствием гипофункции яичников и свидетельствовать о снижении эстрогенной стимуляции.

Кроме того, следует помнить о факторах, препятствующих диагностике: заболеваниях влагалища и шейки матки, влагалищных манипуляциях и т. д. В этих случаях необходимо использовать мазки, приготовленные из осадка мочи (уроцитограммы).

Определение экскреции прегнандиола

Так как прегнандиол является метаболитом прогестерона, то повышение содержания его в моче во вторую половину цикла может свидетельствовать о функционально активном желтом теле. При использовании этого теста следует иметь в виду значительные индивидуальные колебания в экскреции этого вещества, поэтому желательно проводить исследования 2-3 раза в течение цикла. Кроме того, необходимо учитывать, что определенное количество прегнандиола мочи может исходить также из надпочечника при гиперплазии и опухоли его коры.

Исследование в динамике свойств цервикальной слизи (феномены «папоротника», «зрачка», «хлоридное пятно»). Максимальная кристаллизация слизистых выделений шейки матки совпадает с максимальной секрецией эстрогенных гормонов в позднюю фолликулиновую фазу. С 12-го по 15-й день нормального цикла кристаллизация идет в виде грубых листьев папоротника. Если произошла овуляция и образовалось желтое тело, кристаллизация постепенно ослабляется, «листья папоротника» становятся тонкими, нежными и в позднюю лютеиновую фазу вовсе исчезают. Феномен «зрачка» также сильнее всего выражен при I овуляции и исчезает при нормальной эндокринной функции желтого тела.

Оба эти теста при изучении их в динамике дают ценную информацию о наличии или отсутствии овуляции, однако диагностическое их значение снижается при патологических изменениях шейки матки.

К этой же группе проб относится проба «хлоридного пятна», основанная на том, что во время овуляции возрастает содержание хлоридов цервикальной слизи.

Биопсия эндометрия

Это исследование, проведенное в лютеиновую фазу цикла, показывает наличие секреторных изменений эндометрия при воздействии прогестерона. П. Чамов (1973) считает биопсию самым точным косвенным тестом диагностики овуляции. Однако и этот метод, как и все перечисленные выше, имеет ряд ограничений. Прежде всего исследование ограничено определенным контингентом женщин и практически невыполнимо в динамике. Кроме того, при нарушении рецепции эндометрия результаты могут быть спорными.

При диагностике овуляции желательно использовать одновременно несколько косвенных методов: например, кольпоцитологическое исследование и определение экскреции прегнандиола или изучение свойств цервикальной слизи и кривых базальной температуры. Совпадение результатов двух или более тестов делает диагностику овуляции весьма достоверной.

Имеется целый ряд других косвенных методов диагностики овуляции, менее распространенных, но также дающих определенную информацию о наличии овуляции.

Кожно-аллергический тест

Предложен Rivoir в 1954 г. Заключается во внутрикожном введении сразу после окончания менструации 0,2 мл масляного раствора эстрадиол-бензоата, который медленно рассасывается. На месте укола образуется небольшая папула диаметром 5-6 мм. Во время овуляции вследствие повышения уровня эстрадиола возникает местная аллергическая реакция: папула краснеет, увеличивается в диаметре до 10-12 мм, появляется зуд. Эту реакцию считают доказательством овуляции.

Исследование крови

Этот косвенный метод основан на том, что эстрогены влияют на состав форменных элементов крови. Так, исследования в динамике менструального цикла показали, что во время овуляции количество эозинофильных клеток снижается примерно на 50%. Более показательно изменение уровня тромбоцитов. После овуляции при функционально активном желтом теле содержание тромбоцитов в 1 мм3 возрастает примерно на 75 000.

Cruickshank и другие (1972) обнаружили корреляцию между содержанием эстрогенов в моче и крови и количеством нейрофилов в крови.

Однако из-за больших индивидуальных колебаний исследование крови для диагностики овуляции дает менее достоверные результаты, чем другие методы. Для определения овуляции существуют и прямые методы - лапароскопия и кульдоскопия, при помощи которых можно определить созревший граафов фолликул, разорвавшийся фолликул или образовавшееся желтое тело. Однако эти исследования практические врачи почти не применяют.

Мы согласны с мнением тех авторов (Arronet, 1957; Villard, Birbis, Bernard, 1961, и др.), которые считают, что врач-клиницист должен уметь хорошо интерпретировать показатели базальной температуры, данные кольпоцитологических исследований, симптомы «папоротника», «зрачка», а также необходимые дополнительные тесты.