Операция извлечения плода за тазовый конец

При тазовом предлежании могут быть выполнены следующие операции: низведение ножки (ножек), извлечение за ножку (ножки), извлечение за паховый сгиб.

Показания:

• только что выполненный классический акушерский поворот на ножку;
• тяжелое состояние роженицы (кровотечение, лихорадочное состояние), которое может быть улучшено при немедленном окончании родов;
• угроза асфиксии плода.

Обязательные условия для безопасного выполнения этой операции – полное раскрытие шейки матки и соответствие размеров таза роженицы размерам головки плода.

Если  извлекают плод после операции акушерского классического поворота, то, как правило, за одну ножку, которую акушер захватывает одной рукой в области голени, а второй – в области коленного сустава. При захватывании ножки большие пальцы обеих кистей должны располагаться на задней поверхности голени и бедра, а все остальные – на передней. Потягивая на себя и несколько книзу, плод поворачивают спинкой кверху (кпереди), чтобы он рождался в переднем виде. После рождения бедер руку акушера, соответствующую позиции, перемещают кверху так, чтобы большой палец расположился параллельно бедру сзади, а все   остальные пальцы охватили верхнюю часть его спереди. Когда же под симфиз будет подведен передний край  подвздошной кости, силу влечения направляют кверху, одновременно захватив другой рукой рождающуюся одноименную ягодицу. Теперь оба больших пальца должны быть расположены на  ягодицах  параллельно  крестцу.  При  дальнейшем влечении плода на себя и кверху вторая ножка выпадает, выскальзывая из влагалища над промежностью. Дальнейшее извлечение плода производят за обе ножки, как описано ниже.

При извлечении плода за тазовый конец условно различают четыре этапа:

1. извлечение плода до пупка;
2. извлечение его до нижнего угла лопаток;
3. выведение плечевого пояса;
4. выведение последующей головки.

При выполнении первого этапа захватывают обе ножки за голени так, что большие пальцы обеих кистей располагают на задней их поверхности, а остальными обхватывают обе голени. Влечение производят на себя и книзу до тех пор, пока под симфиз не будет подведен верхний край передней ягодички, после этого влечение направляют кверху, чтобы над промежностью проскользнула задняя ягодичка. По мере продвижения плода руки перемещают кверху – на бедра, затем – на ягодицы (рис. 62), а после их рождения – на туловище. Чтобы плод не выскальзывал из рук, его следует обернуть стерильной пеленкой.

После извлечения плода до пупочного кольца начинается второй этап операции. Сразу же следует проверить состояние пуповины: пульсируют ли ее сосуды. Если плод посажен на пуповину верхом, надо пуповину сдвинуть через одну из ягодиц, согнув при этом соответствующую ножку; при извлечении за одну ножку – согнуть ее и перекинуть через пуповину. Если пуповина сильно натянута и ослабить ее не удается, следует рассечь ее между двумя зажимами и ускорить извлечение плода. Второй этап операции заканчивается извлечением плода до угла лопаток.

Третий этап операции – выведение плечевого пояса. Если ручки не запрокинуты, а согнуты и прижаты к передней поверхности грудной клетки плода, тракции следует делать на себя и книзу, подводя плечо передней ручки под нижний край симфиза, но не останавливаясь для его фиксации, а продолжая тракции в том же направлении. При этом передняя ручка выпадает сама или ее выводят без затруднения легким надавливанием указательным пальцем на локтевой сгиб; ручка при этом легко выскальзывает из-под симфиза. Дальнейшее выведение плечевого пояса и задней ручки значительно облегчено, так как размер его уменьшен. Для этого, захватив обе голени плода одной рукой (противоположной позиции), отводят их кверху и в сторону паховой области роженицы, также противоположную позиции плода. Если ручка при этом сама не выпадет, что чаще всего и бывает, ее выводят одноименной рукой, о чем подробно будет сказано ниже.

Если же ручки запрокинуты, что происходит в результате нарушения биомеханизма продвижения плода по родовому каналу и частичного разгибания головки при быстром извлечении, поступают следующим образом. Во время тракции один из помощников обеими кистями рук осторожно придавливает дно матки по направлению книзу, чтобы головка не отставала, а следовательно, не разгибалась.

Когда плечико передней ручки до его средней трети подведено под симфиз, плод захватывают за обе голени одной рукой (при первой позиции левой, при второй позиции – правой) и отводят кверху и в сторону паховой области роженицы, противоположную позиции плода. Два пальца (указательный и средний) одноименной руки вводят во влагалище, скользя по спинке, а затем по плечику обязательно до локтевого сгиба задней ручки. Захватив пальцами локтевой сгиб, выводят ручку, которая при этом скользит по личику, словно совершая «умывательное» движение. Если пальцами акушер ошибочно захватывает не локтевой сгиб, а плечико, то при малейшем усилии происходит перелом плечевой кости.

После выведения задней ручки плод захватывают обеими руками в области грудной клетки и делают легкую тракцию книзу и на себя; если при этом передняя ручка не рождается, его поворачивают на 180°. Переднюю ручку этим движением переводят в положение задней. Теперь другой рукой захватывают обе голени плода, отводят его кверху и в сторону, противоположную позиции, и выводят вторую ручку, как только что было описано.

Четвертый этап извлечения плода – выведение головки. Наиболее надежен способ Морисо–Левре–Ляшапель. Плод кладут на кисть и предплечье левой руки акушера спинкой кверху, указательный или средний палец этой руки вводят в ротик плода и сразу же стараются согнуть головку, прижимая подбородок к грудине. Другой рукой акушер, разведя пальцы в стороны, вилообразно захватывает плечевой пояс плода и, ни в коем случае не сжимая его шеи, делает тракцию книзу и на себя до тех пор, пока под симфиз не будет подведена подзатылочная ямка. После этого тракции производят кверху. Головка совершает вращательное движение вокруг нижнего края симфиза и над промежностью сначала показывается подбородок, затем личико, лоб и, наконец, волосистая часть головки. Во время позади симфиза роженицы, в ротик плода или достать подбородок или скуловую кость его, согнуть головку и подвести передний угол большого родничка под нижний край симфиза, одновременно делая тракции книзу. После фиксации головки под симфизом плод приподнимают кверху, вращая головку вокруг точки фиксации, подражая биомеханизму родов при заднем виде затылочного нредлежания, только в обратном виде.

Если головка находится в заднем виде и разогнута, подбородок располагается высоко и трудно достижим, то, отталкивая его кверху пальцами, введенными во влагалище, усиливают разгибание Головки до тех пор, пока под симфиз не будет подведена область подъязычной кости. Как только головка окажется фиксированной, туловище плода резко поворачивают кверху, совершая при этом вращение головки вокруг нижнего края симфиза, подобно тому, как при лицевом предлежании, только в обратном виде.

Если плод погиб, – приостановить извлечение плода во избежание обширного разрыва шейки матки, дать роженице наркоз или в толщу шейки ввести один из спазмолитиков (атропин, апрофен или диколин лучше с лидазой) и перфорировать головку. О возможности такого осложнения следует помнить перед операцией и спазмолитики с лидазой применять профилактически. Если же операцию извлечения плода за тазовый конец предполагается предпринять после классического внутреннего поворота, не следует снимать наркоз до полного ее завершения.

Некоторые авторы рекомендуют при затруднениях в выведении головки применять акушерские щипцы, которые накладывают по тем же правилам, что и при головном предлежании. В тех случаях, когда головка находится в полости малого таза, тракции I делают книзу, чтобы подзатылочную ямку подвести под нижний , край симфиза, после чего направление тракции изменяют кверху, вращая головку вокруг точки фиксации.

Если при выведении плечевого пояса грубо нарушен биомеханизм продвижения плода по родовому каналу и в результате этого головка не опустилась в малый таз, следует провести ее через кольцо входа в поперечном размере, выведения головки ассистент надавливает на нее сверху, через брюшинные покровы и матку.

Если во время извлечения плода головка разогнулась, то следует путем введения пальца в ротик и надавливания на нижнюю челюсть согнуть ее, делая одновременно тракции книзу и надавливая на головку сверху. Если головка оказалась в заднем виде, то следует указательным пальцем рот и вывести по описанным правилам.

Если после выведения плечевого пояса возник спазм шейки матки, препятствующий выведению головки, что обычно бывает в тех случаях, когда извлечение плода начинают при неполном раскрытии шейки, то следует ввести два пальца между спазмированной шейкой матки и шеей плода и произвести на сечки на шейке матки.

Операция извлечения плода за паховый сгиб на живом плоде чрезвычайно сложна, а на мертвом ее применять не следует.

Все же некоторые авторы рекомендуют применять эту операцию при чистом ягодичном предлежании. Чем выше располагаются ягодицы,   тем   труднее их  захватить и еще   тяжелее  извлечь. Войдя рукой во влагалище, указательным крючкообразно согнутым пальцем следует захватить плод за паховый сгиб и сразу же приступить к гракциям (рис. 71). Если ягодицы стоят высоко, во входе или над входом в таз, или же в  его  полости,  тракции должны быть направлены книзу и на себя вплоть до врезывания передней ягодицы, после чего направление   тракций изменяют кпереди. Так как во время извлечения палец очень быстро устает, тракций следует делать с перерывами, стараясь подражать схваткам. После рождения обеих ягодиц их захватывают, как при ручном пособии по Н. А. Цовьянову: большие пальцы обеих рук кладут на бедра, а остальные четыре пальца – на область крестца. Можно также, разогнув ножки, захватить ягодицы и извлекать плод, как описано при извлечении его за ножки.

Операция извлечения плода за паховый сгиб далеко не безразлична для плода, поэтому следует заблаговременно приготовить все необходимое для выведения его из асфиксии. Если плод мертв, в паховый сгиб можно ввести металлический крючок и осторожно, чтобы не нанести травмы половым органам роженицы, извлечь плод (изредка эту методику применяют и на живом плоде). При затруднении во время выведения головки ее следует перфорировать.

При чистом ягодичном предлежании вместо извлечения плода за паховый сгиб значительно проще и безопаснее войти рукой в матку, захватить и низвести ножку, за которую извлечь плод, как описано выше.

Операцию низведения ножки на живом и жизнеспособном плоде как самостоятельное вмешательство, то есть профилактически, применять не следует, так как при этом плод нередко погибает внутриутробно от асфиксии или в первые дни после рождения от внутричерепной травмы или от аспирационной пневмонии. Но все же иногда могут возникать показания к этой операции:

• длительное стояние ягодиц во входе таза после отхождения околоплодных вод;
• ригидность и спазм шейки матки, препятствующие продвижению ягодиц;
• необходимость в ускорении завершения родов, обусловленная ухудшением  состояния роженицы   (сердечно-сосудистые  заболевания, инфекция родовых путей, эклампсия и др.), а также наступающая внутриутробная асфиксия плода.

Условия для выполнения этой операции при чистом ягодичном предлежании – полное или почти полное раскрытие шейки матки, при смешанном ягодичном предлежании – раскрытие ее не менее чем на 3 пальца.

При чисто ягодичном предлежании ножки согнуты в тазобедренных суставах и вытянуты вдоль туловища. Поэтому захватывание и низведение ножки при чистом ягодичном предлежании возможно только под глубоким наркозом, еще легче под эндотрахеальным с применением релаксантов кратковременного действия. Без выполнения этого условия низведение ножки представляет значительные трудности.

Руку вводят в полость матки вдоль тела плода, осторожно продвигают ее к одной из голеней, которую и захватывают всей кистью. Грубейшая ошибка – захватывание бедра, так как попытка его низвести неизбежно кончается разрывом матки или переломом бедра. При низведении ножки с чрезвычайной осторожностью потягивают только за захваченную голень; ножка при этом постепенно сгибается в коленном суставе, и чисто ягодичное предлежание превращается в смешанное. Дальнейшее низведение ножки, при котором происходит разгибание ее в тазобедренном суставе, следует совершать также с большой осторожностью. После низведения ножки плод желательно извлечь. При низведении ножки возможно сдавление пуповины и нарушение кровоснабжения плода, а также преждевременная отслойка плаценты. При особо больших трудностях в случае чисто ягодичного предлежании можно пробовать извлечь плод с помощью акушерских щипцов, наложенных на ягодицы.

Если же ножка низведена профилактически и имеется необходимость в усилении родовой деятельности, к ней можно подвесить небольшой груз.

Низведение ножки при смешанном ягодичном предлежании обычно трудностей не представляет, а по мере приближения раскрытия шейки матки к полному ножки сами опускаются во влагалище и выскальзывают наружу.

Прогноз при извлечении плода за тазовый конец для матери, как правило, благоприятен, а для плода всегда серьезен: возможны травмирование половых органов, перелом бедра, разрывы внутренних органов, перелом плеча, паралич верхних конечностей, внутричерепные травмы, разрыв или отрыв шейных позвонков.