Недонашивание беременности
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез самопроизвольного прерывания беременности до настоящего времени остаются еще недостаточно изученными. Это, по-видимому, объясняется тем, что причины, вызывающие данную патологию, чрезвычайно разнообразны. В сложном биологическом процессе, каким является беременность и роды, взаимодействует целый комплекс факторов, каждый из которых в той или иной степени может оказывать отрицательное влияние на течение беременности.
Частота преждевременного самопроизвольного прерывания беременности, по данным различных авторов, составляет от 10 до 13% (С. М. Беккер, 1964). По данным Н. С. Бакшеева (1972), самопроизвольное прерывание беременности (аборт) имеет место у 2,5–4,5% женщин, преждевременные роды – у 3,5– 4,5%.
Среди причин самопроизвольного прерывания беременности большой удельный вес занимают эндокринные нарушения (И. И. Бенедиктов, 1962; Е. И. Кватер, 1967; Л. А. Мозжухина, 1967; В. И. Бодяжина, 1972; И. С. Розовский, 1972, и др.).
Гипофункция яичников, нередко в сочетании с недоразвитием матки (инфантилизм, гипоплазия), является наиболее частой причиной привычных выкидышей (в 68% случаев, по данным И. С. Розовского). Беременность у таких женщин обычно прерывается в ранние сроки на фоне сниженной экскреции половых гормонов (эстрогенов и прогестерона). Известно, что основным источником этих гормонов в первой половине беременности являются яичники, во второй – фетоплацентарная система.
В настоящее время установлено также, что при физиологическом течении беременности существуют определенные взаимоотношения гормонов, обеспечивающие формирование и развитие эмбриона. Их нарушение приводит к возникновению аномалий развития плода, его гибели и плодоизгнанию. В диагностике эндокринных нарушений при невынашивании беременности большое значение имеет определение экскреции половых гормонов. Для угрожающего недонашивания характерно значительное их снижение. Снижение экскреции прегнандиола в первом триместре беременности до 4–5 мг свидетельствует о значительных эндокринных нарушениях (Т. Д. Фердман, 1963; И. С. Розовский, 1971, и др.). Furuhjelm (1962) полагает, что снижение концентрации эстриола в суточной моче до 7,5 мг и больше является показателем гибели плода. При своевременном назначении таким больным гормональной терапии (эстрогенов и прогестерона) в определенных соотношениях можно сохранить беременность.
Привычные выкидыши нередко имеют место при нарушении функции коры надпочечников, характеризующемся расстройством процессов синтеза стероидных гормонов (И. С. Розовский, 1966). Тактика ведения таких беременных должна быть иной, чем больных, у которых основной причиной выкидыша была гипофункция яичников. Применение прогестерона у данной группы больных приводит к усилению кровянистых выделений, появляются признаки прекращения развития беременности (Л. С. Персианинов, 1962; Piver с соавт., 1967, и др.). Поэтому единственным методом лечения невынашивания беременности при этой патологии является терапия кортикостероидами.
По данным Н. С. Бакшеева и А. А. Башпеевой (1955), причиной выкидышей может быть также нарушение функции щитовидной железы. В районах эндемического очага зоба, где имеется недостаток йода, преждевременное прерывание беременности, по данным авторов, наблюдается значительно чаще, чем в других областях Украины. Н. G. Бакшеев (1953), Mink (1959) подчеркивают, что функциональная недостаточность щитовидной железы предрасполагает к самопроизвольному выкидышу, а введение тиреоидина предотвращает его.
Как показали исследования В. Ф. Леванюка и соавт. (1967), гипофункция щитовидной железы во время беременности приводит к снижению интенсивности обменных процессов в мышце матки, плаценте и тканях плода, а также к нарушению белковой структуры миометрия. Эти данные в известной мере позволяют объяснить роль дефицита тиреоидных гормонов во время беременности в механизме спонтанного выкидыша или гибели плода. По данным Т. П. Бархатовой и Э. А. Андреевой (1965), выраженный тиреотоксикоз также может быть причиной выкидыша.
Частой причиной недонашивания являются нарушения структуры и функции истмического отдела матки, патологические изменения эндометрия. Недостаточность запирательной функции шейки матки возникает чаще всего на почве повреждений области внутреннего зева (аборты, роды) или на фоне существующей функциональной недостаточности указанного отдела (В. И. Бо-дяжина, 1972; Н. С. Бакшеев, 1972, и др.).
Среди причин, ведущих к функциональной истмикоцервикальной недостаточности, видное место занимают инфантилизм, гипоплазия и пороки развития матки. Примерно у 10% женщин, по данным И. С. Розовского (1971), страдающих привычным выкидышем вследствие нейро-эндокринных нарушений, выявляется прогрессирующая истмикоцервикальная недостаточность.
Во время беременности истмикоцервикальная недостаточность проявляется в прогрессирующем раскрытии канала шейки, что приводит к выпячиванию плодного пузыря, его разрыву и выкидышу. Особенно отчетливо недостаточность запирательной функции определяется с 14–16-й недели беременности.
Причиной недонашивания могут быть также пороки развития матки. Так, по данным Н. Л. Пигановой (1972), у 10,8% женщин с аномалиями развития матки беременность заканчивается самопроизвольными выкидышами и преждевременными родами. Преждевременное прерывание беременности при пороках развития матки происходит в результате сочетания гипофункции яичников и инфантилизма, анатомической и функциональной неполноценности миометрия, а также вследствие нарушения его васкуляризации и иннервации.
Большое значение в этиологии невынашивания беременности имеет сочетание порока развития матки с недостаточностью ее запирательной функции и нейро-эндокринными нарушениями.
Повышению процента недонашивания способствуют искусственные аборты и сопутствующие им воспалительные заболевания внутренних половых органов (И. С. Розовский, 1966; М. А. Петров-Маслаков, 1972). Установлено, что после искусственных абортов развиваются признаки неполноценной секреции эндометрия, нарушение процессов гликогенообразования (В. И. Бодяжина, 1966).
Среди причин спонтанного прерывания беременности заслуживают внимания производственные факторы промышленных предприятий, особенно химических.
При изучении характера производственных вредностей установлено, что наиболее неблагоприятно влияют на течение беременности и ее исход ртуть, свинец, пары бензола, циклогексан, нитрокраски, смолы, пыль лактама (П. Г. Демина и соавт., 1971; Я. П. Сольский и соавт., 1971; И. И. Грищенко и соавт., 1971, и др.). Работа женщин в литейном производстве также сопряжена с воздействием ряда неблагоприятных факторов – высокой температуры, пыли, шума, вибрации. Особого внимания заслуживает возможность мутагенного действия ионизирующего излучения и различных лекарственных веществ.
Причиной недонашивания беременности довольно часто бывают различные инфекции, особенно острые. Среди них, по данным Б. В. Кулябко (1965), основное место занимает грипп (50%). Вирус гриппа легко проникает через плаценту и оболочки и обладая определенным тропизмом к легочной ткани (Flamm, 1959), вызывает воспалительные изменения в легких плода и плаценте, что в свою очередь приводит к гибели плода или преждевременному прерыванию беременности.
Роль аденовирусной инфекции в преждевременном прерывании беременности, так же как и гриппа, велика. Она передается трансплацентарно и может вызвать воспалительные изменения в легких плода и плаценте. При заболевании в ранние сроки беременности (до 3 мес) нередко наступает гибель эмбриона и аборт, в более поздние – происходит антенатальная гибель плода и преждевременные роды.
Преждевременное прерывание беременности при хронической инфекции (токсоплазмоз и листериоз) объясняется воздействием инфекционного начала на развивающийся плод и матку (А. Г. Пап, 1966, и др.). Следует отметить, что влияние острой и хронической инфекции и других вредных факторов внешней среды на материнский организм особенно сказывается на развитии плода в период имплантации. По данным А. А. Додор (1964), при возникновении острого инфекционного заболевания у матери (грипп, ангина и др.) в первые 3 мес беременности мертворождения наблюдались у 14,5% женщин, недонашивание – у 19%. Особенно чувствителен плод к вирусным инфекциям в первые 2 мес беременности (Flamm, 1959).
Роль экстрагенитальных заболеваний
Хорошо изучена роль экстрагенитальных заболеваний (А. Г. Пап, Л. Б. Гутман, 1966, и др.) в происхождении самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов. Экстрагенитальные заболевания часто способствуют развитию токсикоза беременных, который ухудшает течение основного заболевания и может вызвать преждевременное прерывание беременности. Недонашивание беременности при экстрагенитальных заболеваниях является следствием общих патологических изменений в организме беременной, связанных с основным заболеванием.
В настоящее время пока нет достаточно убедительных данных, позволяющих определить удельный вес иммунологических конфликтов среди других причин недонашивания. Известное значение имеет несовместимость крови по системе АВО и резус-фактору. Иммунологический конфликт возникает вследствие иммунизации матери антигенами плода, что приводит к выработке в организме беременной соответствующих антител, проникающих затем через плацентарный барьер к плоду.
Вследствие антигенной несовместимости крови матери и плода нередко нарушается нормальное течение беременности, происходят самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и мертворождения (Л. В. Тимошенко, В. Е. Дашкевич, М. В. Бондарь, 1968). По данным В. Е. Дашкевич, у 27% обследованных женщин, страдающих недонашиванием, была обнаружена резус-отрицательная кровь.
В возникновении привычного недонашивания определенное значение имеют также эмоциональные факторы. У 1,6–9,7% женщин причиной прерывания беременности является механическая травма (А. А. Никольская и соавт., 1967, и др.).
Как видно из приведенных данных, перечень причин, способных вызвать преждевременное прерывание беременности, за последние годы значительно расширился.
Формы недонашивания беременности
Недонашивание беременности может проявляться в различных формах. Различают самопроизвольное прерывание беременности до 28 нед: ранний аборт – до 16 нед и поздний – в сроки 16– 27 нед. Прерывание беременности в 28–37 нед беременности называют преждевременными родами. Если недонашивание наблюдается при первой и последующих беременностях, его называют привычным.
Наибольшая частота недонашивания, по данным Е. Новиковой и соавт. (1971), Н. С. Бакшеева (1972), наблюдается у женщин молодого возраста (до 25 лет), имеющих первую или вторую беременность.
Диагностика прерывания беременности сама по себе несложна.
Наиболее частый симптом угрожающего состояния – боль внизу живота и в поясничной области или же неопределенное чувство тяжести, неприятные ощущения в области таза. Если боль, хотя и слабая, ощущается периодически, тогда ее можно отнести за счет сокращений матки. Явные схваткообразные боли свидетельствуют о наступившем прерывании беременности.
Второй симптом угрожающего самопроизвольного прерывания беременности – кровотечение из матки. При ранних абортах, в отличие от поздних, наступающих во второй половине беременности, основными признаками являются кровотечение и боли. Наличие болей говорит о сокращении матки и раскрытии шейки. Интенсивность кровотечения находится в прямой зависимости от степени отслойки ворсин от стенки матки и силы сокращения миометрия. Решающее значение для распознавания прерывания беременности имеют данные исследования состояния матки. Для этого состояния характерна высокая возбудимость матки, и даже при обычном внутреннем исследовании происходит ее сокращение.
При угрожающем прерывании беременности раскрытие шейки матки даже на один поперечник пальца при отсутствии сглаживания ее позволяет оценивать наступившие изменения как обратимые. В таких случаях следует попытаться предупредить прерывание беременности.
Профилактика и лечение
В профилактике и лечении преждевременного прерывания беременности большое значение имеет комплексное лечение патологических состояний, следствием которых явились самопроизвольные выкидыши.
В тех случаях, когда беременность все же нарушается, необходимо приостановить дальнейшее развитие угрожающего прерывания беременности. Прежде всего необходимо создать полный физический и психический покой. Больная должна соблюдать строгий постельный режим.
Для решения вопроса о необходимости применения комплексной гормональной терапии, особенно при наличии в анамнезе выкидышей в очень ранних сроках беременности, большое значение имеет определение экскреции половых гормонов. Низкое содержание прегнандиола и эстриола является основанием для назначения гормонов. Учитывая важную роль желтого тела для нидации оплодотворенного яйца и нормального развития беременности, целесообразно применять прогестерон в виде внутримышечных инъекций не менее 15 мг в сутки в течение 8–10 дней. Одновременно вводят эстрогены в дозировке 0,5–1 мг в день. Курс лечения 8–10 дней. Эстрогены усиливают маточно-плацентарное кровообращение, увеличивают секреторную активность трофобласта, нормализуют экскрецию прегнандиола (Н. С. Бакшеев и Е. Т. Михайленко, 1964; Schmidt и Poliwoda, 1965, и др.).
Применение в определенных соотношениях эстрогенов и прогестерона до 14–15 нед беременности оправдано, так как эти гормоны потенцируют действие друг друга, что приводит к активации целого ряда сложных химических и морфологических процессов, обеспечивающие сохранение беременности (Н. С. Бакшеев, 1965; И. С. Розовский, 1971; Martin, 1964; Zander, 1967, и др.). В более поздние сроки беременности введенные извне эстрогены способствуют усилению метаболизма гормона желтого тела и выведению его из организма, в результате чего повышается возбудимость мускулатуры матки (Л. Т. Волкова, 1966). В связи с этим эстро-генотерапия при угрозе недонашивания показана только в ранние сроки беременности.
Некоторые авторы (В. Шулович с соавт., 1961; И. С. Розовский, 1966; Froewis, 1961, и др.) для лечения больных, страдающих привычным недонашиванием, связанным с гипофункцией яичников и инфантилизмом, рекомендуют сочетанное применение прогестерона, эстрогенов и ХГ. В результате такого лечения нормализуются процессы имплантации и улучшается маточно-плацентарное кровообращение. Гормональную терапию обычно сочетают с назначением средств, снижающих нервно-психическую возбудимость (микстура Павлова, кофеин, триоксазин, антигистаминные препараты – пипольфен или супрастин), а также витаминов.
Из витаминов особого внимания заслуживает витамин Е (токоферол). Наши наблюдения, а также данные литературы свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности витамина Е в лечении недонашивания. Недостаток витамина Е в организме приводит к гибели плода и прекращению беременности. Вводимый извне витамин Е усиливает продукцию гормона желтого тела или потенцирует его активность. Имеются также данные о том, что витамин Е активирует процессы клеточного деления. Это способствует правильному развитию зародыша, а также оказывает влияние на трофику плаценты, повышая функциональную способность этого органа, что необходимо для сохранения беременности и ее донашивания (Л. В. Кныш, 1966). Витамин Е назначают по 30–50 мг ежедневно в виде концентрата per os или 30% масляного раствора внутримышечно. Общая доза составляет от 210 до 3000 мг в зависимости от выраженности симптомов.
Лечение продолжают и после ликвидации симптомов угрожающего прерывания беременности для предупреждения возможных рецидивов. Одновременно с витамином Е назначают внутримышечно инъекции прогестерона по 10 мг 1 раз в день в течение 8–10 дней. При привычном недонашивании витамин Е сочетают с прогестероном еще до наступления признаков прерывания беременности. Для лечения указанной патологии рекомендуют также применять никотиновую кислоту в количестве 100 мг в сутки (В. Ф. Горват, 1966).
Целесообразно также назначение витаминов С и PP. Установлено, что концентрация витаминов С и РР в крови и моче женщин, страдающих недонашиванием, понижена и обеспеченность этими витаминами плода зависит от содержания их в материнском организме (В. Ф. Горват, 1966). Роль гиповитаминоза С в этиологии недонашивания может быть подтверждена данными о влиянии сезонности на частоту преждевременных родов. В зимне-весенние месяцы отмечается тенденция к некоторому увеличению частоты преждевременных родов (А. И. Шинкаренко, 1966): в январе – 7%, в сентябре – 3,8%. Витамин С назначают в виде аскорбиновой кислоты 3 раза в день по 0,2 г или в виде продуктов, которые содержат этот витамин (настой шиповника), особенно в осенне-зимний период. Применение никотиновой кислоты в количестве 100 мг в сутки при угрозе прерывания беременности оказывает положительный терапевтический эффект: уменьшается возбудимость матки и прекращаются боли.
Как уже было сказано выше, одной из причин недонашивания беременности является истмикоцервикальная недостаточность, связанная с анатомическими нарушениями в области перешейка и верхнего отдела шейки матки или с функциональными особенностями этих отделов.
В настоящее время у нас в стране широко используют хирургический метод лечения недостаточности запирательной функции матки (А. И. Любимова, 1966; С. М. Соскина, 1966, 1969; Н. С. Бакшеев, 1972, и др.). Он заключается в сужении просвета канала шейки матки ближе к внутреннему зеву путем наложения кругового шва. Впервые такую операцию произвел Shirodkar (1951). Существует несколько вариантов ликвидации истмикоцервикальной недостаточности. Операцию проводят под местной инфильтрационной анестезией. Всем беременным после операции показано назначение прогестерона по 10 мг ежедневно в течение 5–7 дней. При сохранении беременности и нормальном ее течении лигатуру снимают за 1–2 нед до родов. При преждевременном отхождении вод и начавшейся родовой деятельности шов необходимо снять.
Чрезвычайно важно поддерживать строгий лечебно-охранительный режим. Врач должен внушить больной уверенность в благополучном исходе беременности. М. Я. Милославский рекомендует прибегать к психотерапии без применения каких-либо терапевтических мероприятий. Больной разъясняют неосновательность ее страхов и опасений, дают советы относительно образа жизни, наиболее приемлемого для нее, отмечают эффективность тех лечебных средств, которые ей назначают. Наблюдая беременных с признаками угрожающего прерывания беременности, автор показал, что у таких женщин имеются фунциональные нарушения в высших отделах центральной нервной системы, которые выражаются в понижении возбудимости головного мозга. Под влиянием лечения методом словесного воздействия снимаются указанные нарушения.
Преждевременные роды
Преждевременными родами принято называть прерывание беременности в сроки от 28 до 61 нед; при этом плод недоношен, но жизнеспособен.
Согласно определениям, принятым в нашей стране, жизнеспособным считается новорожденный, родившийся после 28 нед беременности и имеющий вес не менее 1000 г и рост не менее 35 см. Если ребенок родился ранее 28 нед беременности с весом менее 1000 г или ростом менее 35 см, его относят к поздним выкидышам, но если он оказывается живым к концу перинатального периода, его считают преждевременно родившимся.
Данные литературы и клинические наблюдения свидетельствуют о высокой перинатальной смертности недоношенных детей. Мертворождаемость при преждевременных родах более чем в 5 раз превышает таковую при нормальных родах (Н. Ф. Лызиков, 1971, и др.). Высока смертность и недоношенных детей.
Частота преждевременных родов колеблется весьма значительно. В последние годы отмечается тенденция к более частому осложнению беременности преждевременными родами. Причины наступления преждевременных родов разнообразны: инфантилизм, экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности (токсикозы, многоводие, многоплодие, преждевременная отслойка плаценты и др.). Нередко обнаруживается не одна, а несколько причин. По данным Л. В. Тимошенко, Б. К. Квашенко и др. (1972), преждевременные роды возникли у 10,1% беременных с фибромиомой матки.
Разноречивые данные и в отношении сравнительной частоты преждевременных родов в те или иные месяцы беременности. Так, по данным 10. Ф. Краснопольской (1954), преждевременные роды бывают преимущественно на VII–VIII лунном месяце, по наблюдениям Е. Ч. Новиковой (1971), – в последние 2 мес беременности.
Клиническое течение преждевременных родов характеризуется рядом особенностей. В. И. Константинов (1962) считает, что преждевременные роды, как правило, бывают короче, чем срочные. В то же время А. И. Петченко отмечает большую продолжительность преждевременных родов и объясняет это явление недостаточностью нейро-гуморальных факторов, неподготовленностью шейки матки и малоэффективной вследствие этого родовой деятельностью.
Первичная и вторичная слабость родовой деятельности при недонашивании наблюдаются, по данным Л. В. Тимошенко и соавт. (1966), у 5,5%, В. И. Константинова (1962), - у 10,2% женщин. Развитие слабости родовой деятельности в значительной мере связано с расстройством сложных нейро-гуморальных факторов, регулирующих родовой акт. И, наконец, инфантилизм, являющийся одной из причин недонашивания, также неблагоприятно отражается на течении родов.
Несмотря на небольшой вес рождающихся детей, отмечается значительный травматизм матерей в родах. Так, по данным В. И. Константинова (1962), разрывы промежности при преждевременных родах бывают у 9,7–14,6% женщин. Это можно объяснить тем, что ткани промежности недостаточно подготовлены для растяжения. В послеродовом периоде чаще, чем после срочных родов, наблюдаются повышение температуры, субинволюция матки, эндометрит, задержка оболочек.
При преждевременных родах особенно часто отмечается раннее и преждевременное отхождение околоплодных вод (по данным И. М. Ляндреса, 1961; Н. Ф. Лызикова, 1963, и др.,– в пределах 12–34%). Преждевременное отхождение околоплодных вод многие авторы рассматривают как проявление функциональной несостоятельности организма женщины. По данным 3. А. Симо-ненко (1959) и др., эта патология бывает часто у беременных с явлениями инфантилизма. К. А. Кирсанова (1966) и др. преждевременное отхождение вод связывают с морфологическими и биофизическими особенностями плодных оболочек, их прочностью и растяжимостью.
Многие исследователи указывают на роль инфекции в этиологии этого осложнения, а также гинекологических заболеваний, перенесенных в прошлом абортов, механических факторов, неправильного положения плода и др.
Известно, что частота гибели детей возрастает по мере уменьшения их веса и степени зрелости. Поэтому продление беременности при угрозе ее прерывания в последние месяцы хотя бы на небольшой срок повышает жизнеспособность плода. Вот почему в борьбе с перинатальной смертностью определенное значение имеет вопрос о ведении недоношенной беременности при преждевременном отхождении околоплодных вод.
Тактика врача при данной патологии может быть двоякой. Большинство акушеров в таких случаях рекомендуют возбуждать родовую деятельность. Некоторые авторы предпочитают консервативно-выжидательную тактику (Н. С. Бакшеев, 1964; С. М. Бек-кер, 1964; Т. А. Миронова, 1966; С. П. Писарева, 1967; Н. Ф. Лызиков, 1971; Gillibrand, 1967, и др.). Они считают, что консервативно-выжидательное ведение недоношенной беременности при преждевременном отхождении вод является биологически целесообразным методом, не оказывающим вредного влияния на мать и плод. При этом должно учитываться не только время, прошедшее от начала отхождения вод, но и такие факторы, как температура тела, отсутствие признаков инфекции, срок беременности, положение плода, его состояние.
Во всех случаях, когда родовая деятельность ограничивается болями в животе или в пояснице, повышенной возбудимостью матки, вопрос решается положительно. Не следует отказываться от попытки приостановить родовую деятельность и при регулярных схватках, так как иногда и в таких случаях удается предотвратить преждевременные роды.
С целью сохранения беременности в 28–37 нед при преждевременном отхождении околоплодных вод назначают строгий постельный режим, который лучше всего обеспечивается в больничной обстановке, витамине, оксигено- и психотерапию; полноценную, легко усвояемую и достаточно калорийную пищу. Наблюдают за состоянием температуры тела, пульса, характером выделений из влагалища, сердцебиением плода. При повышенной возбудимости матки применяют спазмолитические средства: магния сульфат (25% раствор по 10–20 мл внутримышечно 2 раза в день), тропацин (0,01 г 3 раза в день), ношпу (2 мл 2% раствора) и др. Показано применение витамина Е, а также введение антибиотиков с учетом переносимости их и чувствительности к ним микробной флоры. Назначают средства для профилактики внутриутробной асфиксии плода (5% раствор глюкозы, кокар-боксилаза – 50–100 мг, аскорбиновая кислота – 5%, витамин В, натрия бикарбонат– 5%, АТФ и другие средства). Курс лечения – 2 нед.
Обеспечивается частая смена белья и стерильных прокладок. Необходимо следить за функцией желудочно-кишечного тракта. При запорах назначают соответствующую диету и легкие слабительные. Приведенный комплекс лечебных мероприятий позволяет продлить беременность у некоторых женщин до 78 сут (С. П. Писарева, 1967). По данным автора, перинатальная смертность при консервативном лечении беременных с преждевременным отхождением околоплодных вод составляет 7,8%, тогда как при активном ведении она достигает 25% (Н. Ф. Лызиков, 1971, и др.).
Практика показала, что у 70–75% женщин с угрозой преждевременных родов удается продлить беременность до более благоприятных сроков, если беременные находятся в специализированных отделениях (Н. С. Бакшеев, 1972).
При повышении температуры тела, появлении признаков эндометрита, начинающейся асфиксии плода необходимо отказаться от дальнейшего сохранения беременности и вызывать роды. Особое внимание следует уделять мероприятиям по интранатальной охране плода и профилактике инфекции.
Особенности преждевременных родов требуют соответствующей методики ведения их. Тактика акушера с самого начала должна отличаться от той, которую применяют при срочных родах. Путем применения в процессе родов соответствующих средств врач имеет возможность устранить главные причины гибели плода и новорожденного: кислородную недостаточность, развивающуюся на почве нарушения плацентарного кровообращения; повышенную ломкость капилляров головного мозга, свойственную незрелым плодам; сдавление головки плода мышцами тазового дна, еще неподготовленными к родам, и внутриутробное инфицирование плода.
Поэтому целесообразно с целью профилактики применять в родах средства, способные повышать устойчивость плода к недостатку кислорода, и отчасти восполнять его дефицит.
Достаточное обеспечение роженицы кислородом, широкое применение эстрогенов, глюкозы, витаминов могут и должны быть использованы для повышения снабжения плода кислородом как в первом, так и во втором периодах родов. Для увеличения растяжимости мышц тазового дна и уменьшения сдавления продвигающейся во втором периоде родов головки плода показана пудендальная анестезия новокаином с лидазой.
Для предупреждения асфиксии и черепно-мозговой травмы плода очень важно регулировать потуги, стремясь в ряде случаев тормозить их (снять руки роженицы с «вожжей», заставить ее глубоко дышать). Роды проводить без защиты промежности. При высокой промежности и задержке продвигания головки в момент ее прорезывания производят перинеотомию. В родильной комнате при преждевременных родах следует поддерживать температуру 26–27°.
Так как недоношенные новорожденные (особенно с малым весом) чрезвычайно чувствительны к условиям внешней среды, в первые минуты после рождения следует создать для них наиболее благоприятные условия (поверхность пеленального столика должна быть утеплена, пеленки согреты, обеспечена дача увлажненного кислорода). Недоношенные новорожденные часто погибают в первые сутки после родов от аспирационной пневмонии и ателектаза легких. Поэтому следует особенно тщательно освобождать дыхательные пути от слизи (лучше при помощи аппарата).
Все манипуляции с недоношенным новорожденным необходимо производить с величайшей осторожностью. После первичной обработки, отсасывания слизи и восстановления дыхания новорожденного, укутанного в теплое белье и обложенного грелками, переносят в детскую комнату. Там его помещают в кювез.
Благодаря проведению преждевременных родов по данной методике и последующему выхаживанию новорожденных удается снизить смертность на 40%.
Борьба с недонашиванием составляет особый раздел работы женских консультаций. Основное внимание прежде всего должно быть уделено женщинам, у которых были преждевременные роды или самопроизвольные выкидыши; их берут на особый учет и в период между беременностями производят тщательное обследование и лечение.
Большое значение в борьбе с недонашиваемостью имеют наблюдение за правильным физическим развитием девочек, тщательное обследование и лечение вне беременности женщин, страдающих инфантилизмом, нарушением менструальной функции, выполнение законодательств по охране женского труда, ранний охват всех беременных, своевременное выявление и лечение внутренней патологии женщин и осложнений беременности, соблюдение правил личной гигиены, рациональное питание.
