Перенашивание беременности

Подавляющее число акушеров считают беременность переношенной, если продолжительность ее превышает обычную не менее чем на 14 дней.

По данным большинства авторов, перенашивание беременности отмечается в 5–6% всех родов (И. И. Грищенко, 1959; П. А. Степанова, 1960, и др.). В последние годы запоздалые роды, по нашим данным, наблюдаются реже – в 3–4%, причем крайне редко бывают роды при беременности после 43–44 нед.

Клинические наблюдения показывают, что соотношение между детьми мужского и женского пола при доношенной беременности обычно составляет 101–102:100, при переношенной – соответственно 108:100. Обращает на себя внимание тот факт, что у женщин, перенашивающих беременность, довольно часто наблюдаются нарушение овариально-менструальной функции, сопутствующие заболевания внутренних органов (пороки сердца, болезни печени, артериальная гипотония), угроза прерывания беременности.

Многие акушеры отмечают, что перенашивание беременности у пожилых и старых перворожениц бывает более часто, чем у женщин молодого возраста.

Патогенез

Патогенез перенашивания беременности неразрывно связан со сложными механизмами, обеспечивающими развитие сократительной деятельности матки. Важную роль в физиологии развития беременности, развязывании родов, а следовательно, и в отсутствии сократительной деятельности матки в срок доношенной беременности играют эстрогены.

Накануне запоздалых родов наблюдается повышение количества эстрадиола, резкое снижение эстриола и прегнандиола, чего не отмечается у женщин с доношенной беременностью. Несмотря на это, отношение количества прегнандиола к сумме эстрогенов (П/Э-коэффициент) в этот период ниже, а коэффициент использования эстрогенов (КИ)1 выше, чем в норме. Это, с одной стороны, свидетельствует о преобладании эстрогенов над активностью прогестерона, а с другой – о недостаточном, по сравнению с нормой, использовании эстрогенов организмом беременной при перенашивании беременности.

Течение запоздалых родов характеризуется дефицитом уровня общих эстрогенов за счет снижения содержания эстрона и эстрадиола. Экскреция прогестерона при запоздалых, как и при своевременных родах, уменьшается почти до одинаковых величин. Но так как содержание эстрогенов при запоздалых родах ниже, чем при своевременных, то П/Э-коэффициент в первом случае выше, чем во втором. В связи с этим активность прогестерона при запоздалых родах выше, чем при своевременных. Дискоординация баланса эстрогенов тем выраженнее, чем дольше перенашивается беременность, и особенно демонстративна при беременности продолжительностью 43 нед и более.

Если учесть, что эстрогены обладают многогранным влиянием на подготовительные процессы миометрия к моменту родов, а также воздействуют непосредственно на биоэнергетические механизмы матки во время самих родов, то становится очевидной роль этих гормонов в перенашивании беременности.

С современных позиций сократительную деятельность мускулатуры матки нельзя рассматривать без связи с интенсивностью обменных процессов в этом органе. Какие же биохимические закономерности в миометрии наблюдаются при переношенной беременности?

Как показали исследования Н. С. Бакшеева и его сотрудников, а также данные других авторов, мышца матки при беременности свыше физиологического срока не претерпевает тех необходимых существенных изменений, которые обусловливают высокий уровень контрактильной деятельности матки как накануне, так и во время своевременных родов.

Так, при переношенной беременности не происходит необходимого накопления соединений, богатых энергией, как это наблюдается при доношенной беременности, перед родами и во время их. К таким соединениям, обеспечивающим мышечное сокращение, относятся макроэргические фосфаты, мышечные белки ферментной и контрактильной фракций, электролиты и др.

Если к концу доношенной физиологически протекающей беременности содержание гликогена в мышце матки увеличивается по сравнению с небеременным состоянием в 20 и более раз, достигая 440 мг%, по данным Н. С. Бакшеева и А. П. Яковенко (1967), то при перенашивании беременности этот показатель составляет не более 400 мг%. Содержание в миометрии фосфокреатина – важнейшего соединения, обеспечивающего процессы фос-форилирования, возрастает перед своевременными родами в 2,5 раза, составляя в среднем 4,5 мг%, а перед запоздалыми – 4,1 мг%.

Наблюдения ряда авторов свидетельствуют о том, что в мышце матки при перенашивании беременности отмечается дефицит сократительного белка. Если при доношенной беременности его содержание в мышце шейки матки составляет 28,7 мг, то при перенашивании – 22,6 мг, то есть на 20% ниже нормы. Аналогичные данные выявлены и в отношении других важных биоэнергетических показателей. Они указывают, что при перенашивании   беременности   общий   уровень   гликолиза   незначительно меняется в сторону аэробного, как это бывает при физиологическом развитии беременности и родов. Подтверждением сказанного является и то обстоятельство, что при запоздалых родах обнаруживается высокое содержание молочной кислоты как в самой мышце матки, так и в плаценте и в крови. Так, если сравнить величины накопления молочной кислоты в динамике нормальных родов, осложненных слабостью родовой деятельности, и при запоздалых родах, то обращает на себя внимание, что самое высокое ее содержание обнаруживается в последней группе женщин.

При физиологических родах содержание молочной кислоты в крови рожениц в первом периоде составляет 44,6 мг%, во втором – 66,4 мг%; при слабости родовых сил соответственно – 51,9 и 63,6 мг%, а при запоздалых родах – 49,2 мг% в периоде раскрытия и 72,5 мг% –в потугах. В мышце матки с ненарушенной контрактильной способностью (кесарево сечение) количество молочной кислоты составило 127,6 мг%, при доношенной беременности, осложненной слабостью родовых сил,– 161,3 мг°/о, а при переношенной беременности на том же этапе родов – 191,5 мг%. Аналогичные данные были получены и при исследовании молочной кислоты в ткани плаценты и в крови плода.

Содержание пировиноградной кислоты в тех же тканях и средах более высокое при переношенной, чем при доношенной беременности. Как известно, дальнейшее превращение молочной и пировиноградной кислот в энергетическом обмене в основном обусловлено процессами окисления в цикле трикарбоновых кислот. Поэтому нарушение окислительных процессов в этом цикле (недостаточность кислорода, недостаточное его использование, низкая активность ферментов) неизбежно сказывается на обогащении молочной кислоты и других продуктов обмена. Если учесть, что не вся молочная кислота превращается в конечные продукты (СОг и НгО), а свободная ее избыточная часть циркулирует в крови, то становится очевидным, что это состояние может привести к заметному снижению рН в кислую сторону с последующим истощением буферной системы крови, ацидозом функционирующей мышечной системы, дезорганизацией всех видов тканевого обмена, понижением возбудимости нервных структур и нарушением проницаемости клеточных мембран миометрия. Отсюда становится понятным тот замкнутый круг, который приводит к нарушению мышечной деятельности матки при переношенной беременности.

Как уже указывалось, при перенашивании беременности обнаруживается нарушение электролитного баланса в крови и мышце матки. Так, содержание калия в крови при беременности 43 нед в среднем составляет 14,8 мг%, натрия – 311,8 мг% (перед своевременными родами – соответственно 16,2 и 356,8 мг%), то есть соответствует показателям при начальных сроках беременности. Обнаружено также снижение электролитов и в мышце матки. При сроке беременности 43 нед количество натрия в миометрии равнялось 77,8 мг%, калия – 45,0 мг °/о, при доношенной беременности эти показатели соответственно составляли 96,7 и 47,7 мг% (Н. С. Бакшеев, 1970). Н. С. Бакшеев установил, что содержание натрия в мышце в динамике развития беременности увеличивается и достигает максимальных величин ко времени своевременных родов. При запоздалых родах выявлен дефицит натрия в мышце матки женщины и в эксперименте.

В свете современных представлений интенсивность процессов обмена, накопление воды в клетках и потенциалы действия находятся в прямой зависимости от концентрации электролитов и проницаемости их через мембрану клетки. Кальций, как один из важнейших электролитов, играет многогранную биологическую роль в сокращении мышечных клеток. Этот электролит активирует АТФ-азу актомиозина мышцы матки, оказывает влияние на окислительно-восстановительные процессы, играет роль в передаче мионевральных потенциалов. Кроме того, кальций активирует физиологическую способность субклеточных образований, а накопление ионов кальция в митохондриях сопровождается одновременным увеличением содержания АТФ и АТФ в присутствии фосфора.

Натрий и калий принимают участие в ионном равновесии клетки и внеклеточных пространств, в регуляции кислотно-щелочного равновесия и других важных процессах обмена. По данным В. Г. Чикине (1967), при дефиците калия окситоцические вещества не оказывают тономоторного влияния на миометрий.

Приведенные факты относительно роли электролитов в перенашивании беременности свидетельствуют, что значение их велико и заключается не столько в прямом действии, сколько в опосредственном тормозном влиянии на обменные процессы мышечных клеток матки.

На отсутствие развития родовой деятельности к сроку своевременных родов оказывает влияние также такое биологически активное вещество, как серотонин (Г. Т. Зубченок, 1970; Н.С. Бакшеев, М. Ф. Курский, 1972; В. В. Чуб, 1972, и др). Мышца матки отличается способностью накапливать этот амин, который вызывает спонтанную возбудимость мышечных клеток, снимает их утомление и стимулирует биоэнергетические процессы. В то же время в мышце матки содержится фермент моно-аминооксидаза (МАО), разрушающий серотонин. Количество этого фермента резко снижается в канун родов (51 мг/мл) и во время развития родовой деятельности (60–80 мг/мл в конце первого и начале второго периода родов) при одновременном повышении серотонина. При переношенной беременности и запоздалых родах выявлено снижение содержания серотонина (43 мг/мл при беременности 41–42 нед и 54 мг/мл в начале потуг) при одновременном увеличении количества моноаминооксидазы.

Если учесть, что серотонин повышает проницаемость кальция через мембрану клетки и запасы внутриклеточного   Са45, является физиологическим антагонистом прогестерона, то станет понятным значение дефицита этого амина в перенашивании беременности.

Среди пусковых механизмов родовой деятельности определенное значение имеют окситоцические вещества и разрушающие их ферменты.

А. П. Николаев (1939), И. Я. Беккерман (1940) и др. считали, что наступление родов и сам акт родов сопровождаются накоплением биологически активных веществ типа ацетилхолина и адреналина. Ацетилхолин оказывает тономоторное действие, а симпатии, изменяя обмен в тканях матки, повышает тонус ее нервно-мышечного аппарата и создает фон для моторного влияния ацетилхолина.

Исследования Л. В. Тимошенко (1963), Г. К. Степанковской (1985) подтвердили положение о том, что одним из условий, обеспечивающих пусковые механизмы родовой деятельности, является высокая концентрация питоцина и ацетилхолина в крови рожениц. У большинства женщин с доношенной беременностью концентрация питоцина и ацетилхолина в крови начинает возрастать еще за несколько дней до появления схваток, достигая своего максимума в период самих родов.

В то же время у большинства женщин с перенашиванием беременности Г. К. Степанковской не удалось обнаружить столь высоких концентраций указанных окситоцических веществ. Низкое содержание питоцина и ацетилхолина, как правило, наблюдалось у женщин с чрезмерно продолжительной беременностью, когда последняя затягивалась на 3 недели и более сверх физиологического срока.

Что же касается содержания питоцина и ацетилхолина при уже развившихся запоздалых родах, то в этот период количественное содержание этих веществ находится в прямой зависимости от активности самих родов. При эффективной родовой деятельности окситоцические вещества в крови рожениц обнаруживаются в максимальном количестве независимо от того, в какие сроки беременности наступают роды.

При сравнении полученных данных по исследованию содержания питоцина и активности питоциназы было обнаружено, что высокие показатели питоцина за несколько дней до родов сочетались с низкой активностью разрушающего его фермента. Следует полагать, что низкая активность питоциназы до наступления своевременных родов предохраняет от разрушения питоцин, который в это время уже продуцируется в значительном количестве. Отсутствие возможности разрушения питоцина вследствие низкой активности питоциназы играет, по всей вероятности, определенную роль в развитии родов.

Но если в конце доношенной беременности определялась низкая активность питоциназы при высоком содержании питоцина, то во время активной родовой деятельности обнаруживались высокие содержания не только питоцина, но и фермента, его разрушающего.

Накануне и во время своевременных родов обнаруживаются высокие концентрации ацетилхолина и значительная активность холинэстеразы (истинной и ложной). У женщин с переношенной беременностью активность истинной холинэстеразы по сравнению с контрольной группой значительно повышается и возрастает, особенно в период родовой деятельности.

Таким образом, при перенашивании беременности происходит нарушение компенсации в системе ацетилхолин – холинэстераза не только в сторону снижения ацетилхолина, но и в сторону повышения активности холинэстеразы, избыток которой тормозит влияние передатчика нервного возбуждения. Следует, однако, отметить, что приведенные данные не отражают в полной мере связи окситоцических веществ и разрушающих их ферментов с маткой, поскольку определялось их содержание в крови, полученной из локтевой вены, что может служить только косвенным отражением тех изменений, которые происходят в самом миометрии.

К. X. Кекчеев и Ф. А. Сыроватко (1939), Э. Ш. Айрапетьянц иЕ. К. Крыжановская (1947), С. К. Гамбашидзе (1951), Н. Л. Гармашева (1952), Л. В. Тимошенко (1961) и др. считают, что рецепторы матки являются важным звеном в сложном нейро-гуморальном пусковом механизме родов.

Г. К. Степанковской (1963) установлено, что у женщин с доношенной беременностью еще до наступления родовой деятельности нервные окончания шейки матки находятся в активном состоянии. Наиболее выраженную активность они приобретают накануне и особенно во время своевременных родов. Обнаруженная у большинства женщин с перенашиванием беременности арефлексия при нанесении аналогичного болевого раздражителя на шейку матки свидетельствует о чрезвычайно низкой чуствительности рецепторов, заложенных в шейке матки, особенно у женщин с большим сроком перенашивания (после 43 нед беременности). У таких беременных чувствительность шейки матки возрастала только к началу родов, но не достигала такой степени, как у беременных перед своевременными родами.

При запоздалых родах также наблюдалась низкая чувствительность нервных окончаний, заложенных в самой шейке матки, особенно при присоединившейся слабости родовой деятельности.

У большинства беременных с пониженной чувствительностью нервных окончаний шейки матки взаимосвязь между корой головного мозга и подкоркой оставалась ненарушенной, доказательством чего являлись адекватные сосудистые реакции на соответствующий температурный раздражитель. Указанное обстоятельство свидетельствует о том, что перенашивание беременности обусловлено не нарушением взаимосвязи коры головного мозга с подкорковыми сосудодвигательными центрами, а низкой чувствительностью рецепторов матки.

По мнению ряда авторов, в развитии нормальной родовой деятельности и в перенашивании беременности значительная роль принадлежит микроэлементам, катализирующим действие большинства ферментов или входящим в состав их, а также гормонов и витаминов. Так, В. А. Самойленко (1970) обнаружил в крови у женщин с перенашиванием беременности дефицит цинка, меди и марганца и полагает, что обогащение таких беременных биодозами этих микроэлементов способствует укорочению родов и благотворно влияет на состояние новорожденных.

Таким образом, возникновение такого патологического состояния, как перенашивание беременности, обусловлено нарушением физиологического состояния многих звеньев.

Распознавание переношенной беременности может представлять определенные трудности для практического врача, в особенности тогда, когда беременная поздно стала на учет в женскую консультацию. В таких случаях, кроме анамнестических данных, позволяющих ориентировочно вычислить срок беременности (дата последних месячных и первого шевеления плода), и объективных данных (высота стояния дна матки, окружность живота, размеры головки, длина плода и др.) следует учитывать особенности переношенной беременности. Так, Е. Я. Ставская (1953), Г. К. Степанковская (1953), Parkker и др. (1960) при измерении в динамике окружности живота наблюдали уменьшение его размеров.

Это явление, очевидно, можно объяснить деструктивными изменениями амниотической оболочки, функция которой нарушается.

Кроме того, как показали исследования Saling (1962), при перенашивании беременности снижается проходимость катионов натрия через плаценту, что также приводит к уменьшению количества околоплодных вод.

В связи с этим к моменту родов околоплодная жидкость нередко почти совсем отсутствует, а в ряде случаев количество ее резко снижается, она становится густой, приобретает слизистый характер с примесью мекония.

На фоне количественного и качественного изменения околоплодных вод при сопутствующей хронической гипоксии плода и изменения его кожи (снижение продукции сальных желез, уменьшение или отсутствие казеозной смазки, слущивание эпидермиса и др.), наступает ухудшение его состояния. Это проявляется чаще всего отхождением мекония в околоплодные воды.

Амниоскопия

Важное диагностическое значение имеет амниоскопия. Исследование производят с помощью амниоскопа, а при его отсутствии используют детский ректоскоп с трубками различного диаметра (12, 16 и 20 мм) и освещением обычной лампочкой накаливания для эндоскопии. Амниоскопические трубки стерилизуют кипячением и протирают этиловым спиртом.

Амниоскопию проводят в положении беременной на гинекологическом кресле после предварительного влагалищного исследования. Цервикальный канал обычно бывает проходим для одного пальца. Если же шейка матки закрыта, канал ее нужно осторожно расширить, вводя указательный палец, установить состояние влагалищной части шейки матки, проходимость ее и диагностировать возможное предлежание плаценты. Если нет предлежания детского места, амниоскоп с мандреном вводят по пальцу в шеечный канал матки. Слизистая пробка может быть предварительно удалена тупфером. После прохождения амниоскопической трубки через внутренний зев мандрен извлекают и под контролем зрения присоединяют осветитель, продвигая при этом трубку вглубь и вверх до тех пор, пока в поле зрения не установится предлежащая часть плода, которая и является отражающей поверхностью передних околоплодных вод, просматриваемых между плодным пузырем и светлой кожей головки.

Амниоскопическое исследование дает возможность выявить наличие укорочения шейки матки, степень отслоения нижнего полюса плодных оболочек, количество околоплодных вод (мало, умеренно, много), их цвет (светлые, зеленые, желтые), наличие хлопьев казеозной смазки (отсутствие, мало, много) и по скорости перемещения околоплодных вод уточнить их консистенцию.

Для перенашивания беременности характерны следующие данные амниоскопии: укорочение канала шейки матки, проходимость канала для одного пальца, легкая отслаиваемость нижнего полюса плодных оболочек, малое количество околоплодных вод, чаще зеленого цвета, густая их консистенция, отсутствие или малое количество хлопьев смазки (Л. С. Персианинов и соавт., 1968; Saling, 1962).

Изменение характера околоплодных вод при перенашивании беременности, как правило, обусловлено нарушением состояния плода. Об этом свидетельствуют наблюдения многих авторов, которые установили изменения со стороны ФКГ и ЭКГ плода (Л. С. Персианинов, И. В. Ильин, Б. А. Красин, 1968; Г. К. Степанковская, 1963, и др.).

Частота сердечных тонов плода может и не меняться, однако при затяжном течении беременности (43 нед и более) почти у 50% нарушается ритм сердечной деятельности, снижается амплитуда первого тона, появляется раздвоение тонов.

Функциональные изменения в организме женщины

При проведении функциональных проб обнаруживаются отклонения в приспособительных реакциях переношенного плода. Так, при задержке дыхания матерью на высоте выдоха или после холодового раздражения ее кожи чаще появляются извращенные реакции ФКГ и ЭКГ у плода. В норме на высоте выдоха и при холодовом раздражении кожи матери сердцебиение плода обычно урежается на 7–11 уд/мин. При перенашивании же беременности при тех же условиях может наблюдаться учащение сердцебиения плода, отсутствие реакции на функциональные пробы, что свидетельствует о снижении реактивности, позволяющей организму плода легко приспосабливаться к изменяющимся условиям жизнедеятельности.

Отмеченные нарушения со стороны сердечной деятельности переношенного плода, как правило, сопровождаются изменением характера околоплодных вод, которые окрашиваются в зеленый цвет. По мере прогрессирования  перенашивания беременности эти изменения становятся более выраженными.

Следует подчеркнуть, что применение эстрогенов матери (2% водный раствор сигетина внутривенно и масляные растворы эстрогенов внутримышечно) на фоне оксигенотерапии и внутривенного введения щелочных растворов приводит к улучшению сердечной деятельности переношенного плода.

Некоторые авторы отмечали при перенашивании беременности более высокое стояние дна матки, чем при доношенной беременности. Последнее наблюдается чаще, если плод крупный и большая плотная головка не вставляется заранее во вход в малый таз. На этот признак ссылаются Г. К. Степанковская (1953), Parkker (1952) и др. С другой стороны, Greenvill с сотр. (1952) приводят данные о том, что при перенашивании беременности дно матки опускается ниже, чем при доношенной беременности, что связано с уменьшением количества амниотической жидкости.

Г. К. Степанковская (1953), А. П. Николаев (1958), А. С. Девизорова (1961) отмечали при перенашивании беременности выделение из молочных желез молока, а не молозива.

Некоторые акушеры указывают, что при перенашивании беременности не происходит характерных подготовительных процессов в шейке матки (Geiscndorf, 1952; Strand, 1956; Г. К. Степанковская, 1963, и др.). Влагалищная часть шейки матки может располагаться эксцентрично, отклоняться кпереди или кзади, в ряде случаев она бывает удлиненной.

Касаясь характерных признаков переношенной беременности, следует остановиться на критериях переношенности со стороны плода и новорожденного.

Kortenoever (1950) утверждает, что о перенашивании можно с уверенностью говорить, если имеется хотя бы один из следующих признаков: длительность беременности, начиная от первого дня последней менструации, не менее 304 дней; вес новорожденного – 4500 г; нижняя граница роста – 56 см; шелушение кожи у только что родившегося новорожденного. Однако большие размеры плода далеко не всегда соответствуют срокам переношенности.

Klifford (1953), анализируя 20 000 случаев родов, изучил кривую веса новорожденных в зависимости от продолжительности беременности и обнаружил, что после XI лунных месяцев она всегда резко опускается вниз. Такого же взгляда придерживаются Sievers (1947), Hosemann (1952), Tenesvary (1952) и др., которые высказывают мнение, что после 45-недельной беременности вес и рост плода уменьшаются вследствие дегидратации мягких тканей и хрящей позвоночника.

В распознавании перенашивания беременности определенное значение имеет рентгенодиагностика как плода, так и новорожденного.

Sievers (1947), Adams (1955), Zcnoir, Margin (1957) установили, что ядра окостенения в трубчатых костях имеются у 85% переношенных и у 15% доношенных плодов; в плечевой же кости эти ядра обнаруживаются у 95%  переношенных плодов.

Joganson (1956) отмечает, что у перезрелого плода центр окостенения в проксимальном отделе болынеберцовой кости составляет 7 мм в диаметре, а в головке бедренной кости – не менее 5 мм.

По данным Р. Г. Лурье (1933), для переношенных новорожденных характерно наличие хорошо выраженного ядра окостенения в проксимальном отделе эпифиза болынеберцовой кости. Большое значение в диагностике переношенности О. А. Калманова (1951) придает обнаружению ядра окостенения в эпифизе плечевой кости (у  90% всех  переношенных  новорожденных).

Следует, однако, признать, что несмотря на достаточную объективность, рентгенологический метод диагностики только дополняет существующие клинические симптомы перенашивания беременности, а самостоятельного значения не имеет. Многих исследователей привлекает цитологическое исследование влагалищных мазков (Т. Д. Фердман, 1969; Zidowsky, 1959; Miklaw, 1959; De Jorio, 1961, и др.). Обычно при переношенной беременности по данным влагалищных мазков можно определить низкую степень эстрогенной активности (I, II степень).

Таким образом, при постановке диагноза перенашивания беременности следует учитывать как анамнестические данные, так и динамику развития всей беременности, обращая особое внимание на наличие наиболее характерных признаков (изменение окружности живота, количество и характер околоплодных вод, появление ложных схваток, плотность костей черепа и др.).

Наиболее ответственным периодом беременности являются роды, от правильного ведения которых в значительной степени зависит исход как для матери, так и для плода. При запоздалых родах особенно часто наблюдается преждевременное отхождение околоплодных вод, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, неподатливость маточного зева в основном за счет ригидности тканей шейки матки, эндометрит в родах, а также гипо- и атонические маточные кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

По данным Г. К. Степанковской (1963), преждевременное отхождение околоплодных вод наблюдалось в 12% из 250 случаев запоздалых родов; слабость родовой деятельности – в 18,4%; эндометрит в родах – в 6,4%; кровотечение в третьем периоде родов – в 26,8%, а в раннем послеродовом периоде – в 8,8%. При своевременных родах указанные осложнения соответственно составляли 5,9%; 3,8%; 1,36%; 7,3% и 3,1%. При этом общая длительность запоздалых родов для первородящих составила 22,92 ± 1,24 ч, для повторнорожающих – 14,55±1,12 ч, в то время как своевременных родов – 17,79±2,4 и 12,18±0,38 ч.

У рожениц с перенашиванием беременности средняя кровопотеря достигала 518 ±33,5 мл, что значительно превышает таковую при своевременных родах (370±0,70 мл).

При столь чаcтом патологическом течении запоздалых родов резко возрастает и процент оперативного  родоразрешения.

Частота оперативного родоразрешения при перенашивании беременности составляет от 21,64 (Proslawska, 1961) до 34,6% (Л. П. Гридчик, 1958). Причем кесарево сечение при данной патологии достигает 10,1%  (Proslawska).

По данным Г. К. Степанковской, уже при перенашивании беременности на 2 нед в сердечной деятельности плода нередко появляются нарушения, которые легко компенсируются и устраняются медикаментозными средствами; при пребывании плода внутриутробно 43 нед и больше в его сердечной деятельности наступают более выраженные изменения, компенсаторные возможности в этих случаях значительно снижены и применение большинства обычных средств в борьбе с внутриутробной гипоксией не оказывает надежного эффекта.

Установлено также, что концентрация эстрогенов, главным образом эстриола, в моче женщин с перенашиванием беременности отмечается еще за неделю до интранатальной гибели плода.

В результате дефицита эстрогенов не только ухудшается плацентарное кровообращение, ведущее к гипоксии переношенного плода, но и присоединившаяся на этой почве патология родов возлагает на плод непомерно большую нагрузку, с которой он не может справиться и нередко погибает. Клинические наблюдения и данные фонокардиографии плода показали, что питуитрин, применяемый для вызывания и стимуляции родов, явно ухудшает состояние сердечной деятельности переношенного плода. Следует полагать, что препарат, проникая через плацентарный барьер, вызывает сужение сосудов плаценты, нарушая тем самым питание плода. Учитывая сказанное, следует отказаться от применения питуитрина, заменив его окситоцином.

Плацента при перенашивании беременности претерпевает своеобразные изменения, свойственные процессам «старения» (А. С. Егоров, 1959; А. С. Девизорова, 1960; О. А. Калманова, 1963, и др.).

По мере нарастания перенашивания беременности наступает склерозирование сосудов и волокнистых элементов стромы ворсин. Особенно существенные изменения в плаценте обнаруживаются в случаях присоединившейся асфиксии переношенного плода (Г. К. Степанковская, А. Ф. Федотов, 1966). При этом нарушается состояние межуточного вещества ворсин хориона, проявляющееся в деструкции ретикулиновых образований сосудов и стромы, в уменьшении содержания нейтральных полисахаридов и деполимеризации гиалуроновой кислоты. Характерным является также уменьшение содержания РНК в цитоплазме синцития ворсин  и  накопление  ее  в  пролиферирующих  клетках  интимы крупных сосудов. В инфарцированных участках РНК не выявлялась, а ДНК местами обнаруживалась в обломках хроматина. Одновременно с этим обнаруживалось распространенное выпадение фибрина в межворсинчатых пространствах. Эти изменения свидетельствуют об изменении проницаемости плацентарного барьера, что и приводит к развитию нарушения связи между матерью и плодом.

Итак, перенашивание беременности является той акушерской патологией, в основе которой лежит нарушение сложнейших нейро-гуморальных факторов, как обеспечивающих пусковые механизмы родов, так и непосредственно влияющих на благополучный исход родов. Эти нарушения усугубляются по мере прогрессирования переношенной беременности и особенно неблагоприятно отражаются на исходе родов для матери, плода и новорожденного. Поэтому во всех случаях, когда роды не наступают в 40– 41 нед беременности, следует вызывать родовую деятельность искусственно.

Профилактика

Профилактика перенашивания беременности должна начинаться не только при уже наступившей беременности, но значительно раньше – с первых этапов полового развития девочки.

Большое значение в профилактике перенашивания беременности имеет ранний охват беременных женской консультацией; беременные, у которых имеются предпосылки для перенашивания (позднее половое созревание, нарушение менструальной функции, пожилые и старые первородящие, перенашивание в анамнезе и т. д.), должны находиться на особом учете. Учитывая большое значение витаминов в физиологическом течении беременности, всем беременным необходимо в зимне-весеннее время года дополнительно назначать витамины (С, комплекс В, галаскорбин и др.), микроэлементы и др.

В случае угрозы прерывания беременности в ранние сроки следует избегать чрезмерно продолжительного назначения прогестерона; курс лечения должен составлять не более 10 дней.

Если не удалось предотвратить перенашивание беременности, то обязанностью акушера является предупреждение всех возможных осложнений у матери и младенца. В интересах сохранения здоровья матери и жизни переношенного плода и новорожденного во всех случаях, когда роды не наступают в срок 40 нед, необходимо направлять беременных в акушерский стационар для вызывания родов.