Цитологическое исследование влагалищных мазков
Все современные методы исследования экскреции половых гормонов сложны и трудоемки, а поэтому вполне закономерны поиски более простых методов исследований, которые могли бы отразить состояние фетоплацентарного комплекса. Таким методом является исследование клеточного состава вагинального мазка беременных. Основанием для подобного заключения послужили многочисленные работы, доказывающие связь между секрецией и экскрецией половых гормонов и цитологической картиной влагалищного мазка у небеременных женщин.
Как известно, влагалищная стенка имеет толщину около 3 мм и состоит из слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, состоящим из 3 слоев – поверхностного, промежуточного и базального, с разделением последнего на внутренний и внешний базальный (рис. 5).
Соответственно слоям влагалищного эпителия в мазках встречаются 4 типа клеток (рис. 5, III); 1 – ороговевающие клетки, происходящие из поверхностного слоя, полигональной формы, четко обрисованные, диаметром 35–60 мкм; 2 – промежуточные клетки из промежуточного слоя эпителия диаметром 20–30 мкм, продолговатые, с ядром, имеющим нежную хроматиновую структуру; 3 – парабазальные клетки из внешнего базального слоя, имеющие диаметр 20–25 мкм, округлой формы с крупным круглым ядром, свидетельствующие о гипоэстрогенном состоянии организма; 4 – базальные клетки из внутреннего базального слоя, 13–20 мкм в диаметре, круглые, цитоплазма вокруг ядра располагается в виде узкого кольца.
Впервые изменения со стороны вагинального эпителия во время беременности наблюдал Favarger (1913). В 1925 г. Papanicolau описал характерные «навикулярные» клетки беременности в вагинальных мазках (рис. 5). С тех пор начали проводить исследования вагинальных мазков при беременности. Однако, несмотря на имеющиеся работы по этому вопросу (в том числе фундаментальные исследования Pundel, van Meensel, 1951), кольпоцитология в акушерстве не получила такого широкого распространения, как в гинекологии.
У небеременных женщин по влагалищным мазкам можно судить о функциональном состоянии яичников, в частности о происходящей смене фаз, ослаблении функции яичников и др. Так, например, при повышении содержания эстрогенных гормонов в организме в связи с овуляцией в вагинальном мазке увеличивается количество ороговевающих клеток (иногда до 80–100%), которые, как правило, окрашиваются эозинофильно. При недостатке эстрогенов в крови в мазке преобладают промежуточные и баэальные клетки. Однако не всегда наблюдается совпадение между экскрецией эстрогенов и картиной вагинального мазка. Так, уменьшение экскреции эстрогенов наблюдается па третьем году менопаузы, а в вагинальном мазке в это время определяется достаточное количество ороговевающих клеток (М. Г. Арсеньева, О. Н. Савченко, Г. С. Степанов, 1960; М. Г. Арсеньева, 1973).
При беременности эпителий слизистой оболочки влагалища становится гипертрофированным. Картина вагинального мазка в начале беременности напоминает предменструальный тип мазка. Затем количество эозинофильных поверхностных клеток уменьшается и, наконец, становится совсем незначительным.
Во время беременности, несмотря на увеличение секреции и экскреции эстрогенных гормонов в десятки и сотни раз, в вагинальном мазке никогда не преобладают ороговевающие клетки, свидетельствующие о повышенной продукции эстрогенов. Очевидно, это связано с тем, что при беременности одновременно возрастает содержание как эстрогенов, так и прогестерона, и, кроме того, изменяется реактивность нервных элементов влагалища, вызванная нейро-эндокринными сдвигами в организме беременной.
Характерным для вагинального мазка беременной женщины является то, что он (в отличие от мазков небеременных) не изменяется при введении эстрогенных гормонов. Только в случаях угрозы прерывания беременности или за несколько дней до наступления родов, то есть когда возникает эндокринная перестройка организма, эпителий влагалища вновь приобретает способность реагировать на экзогенные эстрогены.
В ранние сроки беременности, как и в лютеиновой фазе цикла, в вагинальном мазке преобладают промежуточные клетки, однако и ороговевающих клеток определяется большое количество (Soule, 1964). Поэтому цитологический метод исследования вряд ли можно применить для диагностики ранних сроков беременности. Только после 4–5-го месяца мазок приобретает характерный вид: появляется большое количество навикулярных клеток, а эпителиальные клетки группируются пластами по 30 и более.
При нормально протекающей беременности, начиная с 4–5-го месяца и до 8–8,5 мес мазок изменяется мало. В нем содержится большое количество навикулярных и промежуточных клеток, ороговевающие клетки не превышают 8–10%. Большинство авторов описывают изменения вагинального мазка в конце беременности и трактуют их как результат изменившегося соотношения между эстрогенами и прогестероном. За 10–14 дней до родов происходит увеличение количества ороговевающих клеток, ядра клеток уменьшаются в размере (увеличивается процент пикнотических ядер), возникает эозинофильное окрашивание цитоплазмы клеток. По этим изменениям можно предсказать примерный срок родов. Однако Engineer и сотр. (1967), Parikh и сотр. (1967) считают, что мазок свидетельствует скорее о биологическом, а не хронологическом сроке родов.
Так как клеточный состав вагинального мазка у беременных меняется перед родами, когда происходит изменение секреции эстрогенных гормонов и прогестерона, то при нарушении течения беременности, связанного с эндокринными сдвигами, клеточный состав мазка также должен изменяться.
Действительно, имеются весьма многочисленные данные об изменении вагинального мазка при угрозе прерывания беременности, что чаще всего объясняют уменьшением продукции прогестерона или изменением соотношения между прогестероном и эстрогенами. При этом среди эпителиальных клеток появляются в большом количестве ороговевающие клетки с пикнотическими ядрами. Основываясь на данных кольпоцитологических исследований, авторы рекомендуют назначать беременным с измененным мазком препараты прогестерона.
Данные кольпоцитологических исследований при других нарушениях течения беременности, связанных с изменениями гормонального баланса, немногочисленны. Почти все они относятся к возможности диагностики перенашивания беременности.
Большинство исследователей считают, что при перенашивании беременности в мазке появляются базальные клетки, а также изменяется расположение клеток (И. Д. Арист, 1967).
При угрозе внутриутробной гибели плода клеточный состав мазка изменяется. Обнаруживается рост кариопикноза эпителиальных клеток, а также появление базальных и мелких промежуточных клеток. Это можно объяснить тем, что в случаях страдания плода резко снижается содержание половых гормонов в организме беременной.
В литературе имеются сведения о взаимосвязи между экскрецией половых гормонов и картиной влагалищного мазка во время беременности, особенно при ее патологическом течении. Это касается главным образом эстрогенов, в частности эстриола (Т. Д. Фердман, 1963). Так, при угрозе прерывания беременности наряду с резким снижением эстриола и увеличением эстрадиола в моче во влагалищном мазке одновременно уменьшается количество навикулярных клеток и увеличивается число ороговевающих и эозинофильных клеток. В случаях переношенной беременности, когда во влагалищном мазке появляются базальные клетки, количество эстриола в моче снижено больше, чем у беременных, у которых в мазках эти клетки не обнаруживаются.
У беременных с поздними токсикозами по мере нарастания тяжести токсикоза в мазке обнаруживается значительное количество клеток с закругленными краями типа парабазальных, а также базальные клетки. Такой тип мазка наблюдается при резком снижении эстриола. У тех беременных, у которых в вагинальном мазке появляются базальные клетки, отмечается большее снижение эстриола в моче.
Таким образом, наибольшие изменения влагалищного эпителия отмечаются при пониженной экскреции эстриола. Поэтому можно думать, что соотношение клеточного состава влагалищного эпителия до некоторой степени отражает функциональное состояние плаценты и может в комплексе с другими методами диагностики служить критерием для суждения о состоянии внутриутробного плода.
