Кольпоцитология

В 1933 г. Papanicolaou предложил пользоваться изучением цитологической картины вагинальных мазков для определения фаз менструального цикла.

Базальные или атрофические клетки происходят из внутренних глубинных отделов шиповатого слоя влагалищной стенки, а возможно, также из герминативного эпителия. Базальные клетки значительно меньше ороговевших и промежуточных клеток.

Они обладают большим ядром, окруженным незначительным слоем протоплазмы. Размеры этих клеток несколько больше мононуклеарных лейкоцитов. Иногда в одном и том же мазке встречаются одновременно клетки нескольких эпителиальных слоев влагалища.

Кольпоцитологические исследования являются одним из важных методов функциональной диагностики.   Для правильной оценки изучаемой кольпоцитологической картины необходимо пользоваться несколькими индексами. Сюда относятся:

1. Индекс КИ, представляющий собой процентное отношение зрелых поверхностных клеток, содержащих пикнотические ядра, к клеткам, имеющим везикулярные ядра, диаметром от 6 мкм. Кариопикноз возникает в результат конденсации хроматиновой структуры ядра, причем процент кариопикнотических клеток изменяется закономерной зависимости от силы гормонального воздействия (рис. 89).

Рис. 89. Динамика изменений кариопикнотического индекса (КПИ) в течение нормального менструального цикла (по И. А. Мануйловой).

С помощью подсчета КИ удается в чадородном возрасте определять особенности менструального цикла, например наличие чрезмерной пролиферации, бывшую овуляцию. Высокий КИ как в детском возрасте, так и в глубокой менопаузе свидетельствует о не свойственной данному возрасту патологической пролиферации.

Таким образом, определение КИ с полным основанием следует рассматривать как один из основных тестов гормональной кольпоцитодиагностики.

2. Эозинофильный (или ацидофильный) индекс (ЭИ) представляет собой процентное отношение зрелых поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к поверхностным клеткам с базофильной окраской. Величина ядер поверхностных отделившихся клеток при этом не принимается во внимание.

Количество поверхностных эозинофильно окрашенных клеток отражает степень эстрогенной стимуляции. Во время нормального менструального цикла их количество является наибольшим в среднюю фолликулярную фазу.

Обнаружение эозинофильно окрашенных клеток как в детском возрасте, так и в глубокой менопаузе свидетельствует о патологических источниках эстрогенной стимуляции. Следует иметь в виду, что ни прогестерон, ни андрогены не способны вызывать эозинофильную окраску цитоплазмы влагалищных клеток.

Кроме указанных индексов, известное значение имеет также индекс – созревания (ИС), представляющий собой сумму числовых значений различного вида клеток, определяемых в мазке, причем учитываются только свободно отделившиеся морфологически   нормальные   клетки.

4. Индекс складчатости, выражающий отношение всех складчатых поверхностных клеток к числу плоских зрелых поверхностных элементов; скручивание или свертывание клеток является основном результатом   прогестероновой стимуляции.

5. Индекс скученности (или группировки) клеток выражает   отношение   зрелых   клеток,   образующих   скопления   от  4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно. Этот индекс как и предыдущий, отражает прогестероновое действие на влагалищный эпителий.

6. Индекс поверхностных клеток выражает отношение всех зрелых поверхностных клеток к общему числу всех других отделившихся элементов.

Действие тех или иных гормонов, или примененных гормональных препаратов, лучше всего устанавливается при сочетанном определении вышеуказанных индексов; однако в обычной практике для выявления изолированного действия эстрогенов большей частью ограничиваются первыми тремя индексами; кариопикнотическим, эозинофильным и индексом созревания.

В норме пикнотический индекс всегда превышает ацидофильный, а отношение ацидофильного индекса к кариопикнотическому меньше единицы. При некоторых же патологических состояниях слизистой оболочки влагалища (трихомонадный или иной кольпит выпадение стенок влагалища и т. д.) может возникать патологическая ацидофилия, не отражающая эстрогенного воздействия, и тогда соотношение ацидофильного и кариопикнотического индексов может превысить единицу.

Основные указанные индексы принято выражать цифрами в процентах; помимо этого их нередко определяют количественно (приблизительно) посредством знаков –, + , -)–\-, -{--|–\-. Обозначают также вид мазков «чистый» или «нечистый». С помощью указанных данных можно составить кольпоцитограмму, отражающую в полной мере характеристику содержимого влагалища в момент исследования.

Исследование влагалищных мазков производят под микроскопом чаще всего при объективе 20х и при окуляре 7х или 10х (большее увеличение или иммерсию применяют в основном для цитодиагностики рака). Для более точной оценки мазков необходимо устанавливать процентное соотношение отдельных видов влагалищных эпителиальных клеток, подсчитывая обычно 100 (или 200) клеток не менее, чем в 5–8 полях зрения; при этом исключают плохо окрашенные и недостаточно дифференцированные клетки, а также скопившиеся в большие плотные группы.

По Salmon и Geist, принято различать 4 степени эстрогенного воздействия:  1-я степень – отсутствие  эстрогенного  влияния – характеризуется   наличием   во   влагалищных   мазках   исключительно базальных клеток; 2-я степень – выраженная недостаточность эстрогенов – определяется по наличию только парабазальных   клеток; 3-я   степень – умеренная недостаточность эстрогенов – диагностируется по наличию промежуточных клеток; 4-я степень – значительное насыщение эстрогенами, характеризуется наличием только поверхностных влагалищных клеток.

Пользуясь этой схемой, можно определить 4 степени эстрогенного воздействия.

Цитологический контроль в случае ослабленного эстрогенного воздействия лучше всего проводить через каждые 3-4 дня на протяжении не менее двух месяцев. Выражая полученные результаты графически, можно легко разграничить две формы эстрогенной недостаточности: циклическую и ациклическую; при первой форме колебания как кольпоцитологической картины, так и указанных индексов ясно выражены, в то время как при второй форме они либо остаются без изменений или проявляют лишь незначительные колебания. Циклическая форма свидетельствует о наличии некоторой, хотя и недостаточной для того, чтобы вызвать менструацию, ритмической деятельности яичников.

Кроме клеток влагалищного эпителия, в мазках могут содержаться в некотором количестве и клетки иного происхождения. Сюда относятся:

1. цервикальные клетки – круглые, кубические или цилиндрические, иногда снабженные ресничками. У них довольно крупное ядро, расположенное центрально; протоплазма их базофильна, нередко образуются группы однообразных клеток;
2. эндометриальные клетки, встречающиеся обычно группами; это маленькие круглые или кубические клетки с круглым темноокрашенным ядром и базофильной протоплазмой. Они встречаются при менструации, эндометрите, гиперплазии эндометрия и др.;
3. элементы крови: а) эритроциты, которые встречаются во время менструального кровотечения, в редких случаях во время овуляции; постоянное наличие их указывает на патологический процесс в половом аппарате; б) лейкоциты, главным образом полинуклеары, в небольших количествах и моноциты; иногда встречаются одиночные или групповые гистиоциты, подчас трудно отграничиваемые от эндометриальных, опухолевых или других клеток. Количество лейкоцитов зависит от фазы цикла, а при патологических состояниях (воспалительное заболевание, новообразование) они могут встречаться непрерывно и в большом количестве; в) во влагалищном мазке нередко находят цервикальную слизь, в большой степени в зависимости от фазы менструального цикла, и, как правило, ту или иную микрофлору.

Такое состояние длится в среднем до 4-го дня после рождения после чего в слизистой оболочке влагалища наступают резкие изменения, связанные с дефицитом воздействия гормонов матери (гормональный кризис).
Появляются парабазальные и частично промежуточные клетки; большое число лейкоцитов и смешанная микрофлора, иногда довольно многочисленные эритроциты (менструация в миниатюре). Определяемый в дальнейшие годы влагалищный мазок атрофического типа держится вплоть до наступления первых признаков полового созревания.

Также в общей кольпоцитологической картине организма выделяют следующие периоды:

1. Период полового созревания характеризуется постепенным увеличением числа поверхностных клеток и нарастанием процента клеток с кариопикнотическими ядрами при еще низком проценте ацидофилии, что свидетельствует о начинающейся функции яичников.

Лишь после окончательного наступления половой зрелости устанавливаются   нормальные кольпоцитологические   изменения,    соответствующие менструальному   циклу   и   структуре   влагалища   половозрелой  женщины.

2. Вагинальный цикл половозрелой женщины. Отражая влияние яичниковых гормонов и степень его интенсивности,   слизистая оболочка   влагалища   подвергается   в   период   половой   зрелости циклическим изменениям, которые принято разделять на следующие фазы: 1) менструальная фаза, длящаяся с первого дня месячных примерно 4–5 дней; 2) фолликулярная фаза: а) ранняя по окончании месячных до 9-го дня; б) промежуточная – от 10-го до 13-го дня и   в) поздняя – 14–15-й   день, соответствующая времени овуляции; 3) лютеиновая (или лютеальная) фаза, отражающая влияние гормона желтого тела: а) ранняя, от 16-го до 18-го дня; б) промежуточная – от 19-го до 24-го дня и в) поздняя – предменструальная от 25-го до 28-го дня.

Кольпоцитологическая картина позволяет с довольно большой точностью определять фазу цикла (или отрезок ее), когда взят мазок.

Фолликулярная фаза характеризуется возрастающим действием эстрогенов, достигающим максимума к моменту овуляции. В ранней фолликулярной фазе еще обнаруживается примесь менструального кровотечения, но она быстро уменьшается и вскоре полностью исчезает.

В промежуточной фолликулярной фазе обнаруживаются исключительно поверхностные клетки,  главным образом изолированные, плоские, хорошо окрашенные. Ацидофильный индекс равен 35–40%, кариопикнотический – 50–80%. Лейкоциты и слизь встречаются в ничтожном количестве. В поздней фолликулярной фазе резко преобладают ацидофилы (50–70%) и кариопикнотические клетки (70–90%). Мазок чистый, ясный, хорошо окрашенный. Лейкоциты и слизь практически отсутствуют. Такая картина характеризует максимум эстрогенного воздействия и совпадает с овуляцией. Она длится 24–48 ч. Иногда в момент овуляции в мазке обнаруживается небольшое количество эритроцитов.

Лютеиновая (лютеальная) фаза цитологически характеризуется снижением влияния эстрогенового воздействия и возрастанием действия прогестерона. В ранней лютеиновой фазе наблюдаются почти исключительно поверхностные эпителиальные клетки; они располагаются изолированно, хорошо окрашиваются, но постепенно начинают изгибаться и деформироваться. Ацидофильный индекс уменьшается до 30–40%; кариопикноз же встречается часто (50–60%), отмечается некоторая примесь лейкоцитов и слизи. В промежуточной лютеиновой фазе обнаруживается интенсивная десквамация поверхностных элементов слизистой влагалища. Клетки скапливаются плотной группой, многие из них деформированы и хуже окрашиваются. Ацидофильный индекс уменьшается (5–20%), кариопикнотический также снижается (20–50%). Появляется небольшое число клеток навикулярного типа, из-за чего мазок вследствие присоединения слизи и лейкоцитов приобретает неясный («нечистый») вид. Поздняя лютеиновая фаза отражает еще более выраженные признаки прогестеронового воздействия. Помимо ранее указанной картины почти все поверхностные клетки сильно изогнуты и деформированы; промежуточный эпителий чаще имеет характер навикулярных клеток.

3. Кольпоцитология менопаузального периода. Менопауза является часто длительным периодом, во время которого происходит постепенное угасание овариальной функции, соответственно чему влагалищные мазки отражают различную степень эстрогенной недостаточности. В ранней стадии менопаузы влагалищные мазки могут в той или иной мере приближаться к нормальной картине позднего половозрелого возраста.

В  средней    стадии    менопаузы,    соответственно значительному ослаблению овариальной функции, в мазках отмечается приблизительно одинаковое количество поверхностных и промежуточных  клеток, по своей форме приближающихся к парабазальным. Ацидофильный индекс ниже 5%, кариопикнотический  – иногда достигает 25%. Лейкоциты встречаются в довольно обильном количестве. В поздние стадии менопаузы при  наличии  выраженной овариальной гипофункции в мазках находят только промежуточные и парабазальные клетки.

4. Старческий возраст (называемый некоторыми постменопаузальным) характеризуется мазками атрофического типа и наблюдается чаще всего у лиц старше 60 лет.

Последовательные изменения строения слизистой влагалища в разные периоды жизни и связанные с ними имеет вышеописанные кольпоцитологические особенности (и ряд других свойств влагалищного «секрета»).

Следует отметить, что гормональнозависимые органы (матка, молочные железы,  слизистая влагалища)  особенно чутко реагируют на повышенную продукцию эстрогенов во вторую половину цикла. В частности, эндометрий отвечает нарастающей пролиферацией, вплоть до железисто-кистозной гиперплазии как при высокой, так и при низкой, но длительной эстрогеннои стимуляции. В то же время и влагалищный эпителий обнаруживает усиление пролиферативных изменений, что отражается в увеличении ЭИ и КИ. При изменении гормональной стимуляции слизистая оболочка влагалища реагирует быстрее, чем эндометрий, который более длительно отражает сумму предшествующих гормональных воздействий.

Кольпоцитологические исследования имеют существенное значение в любом возрасте женщины, позволяя своевременно выявить как   высокую   пролиферацию   влагалищного   эпителия,   нередко предшествующую маточному кровотечению,   заболеванию  молочных желез, так и атрофические изменения, свидетельствующие о снижении эстрогенообразовательной функции яичников, что приводит к нарушениям трофики гормонально зависимых органов (матка, молочные железы) и во многих случаях не менее опасно в смысле возможности возникновения злокачественных новообразований.

Видео про то, как правильно делать кольпоцитологию: