Понятие "острого живота"

Определение понятия острый живот

Под этим названием объединяются весьма разнообразные, остро возникающие патологические процессы, которые могут относиться к любому органу брюшной полости и в силу тяжести возникающих  явлений нередко требовать оказания неотложной помощи.

Однако, поскольку не все формы острого живота требуют оперативного лечения, необходимо пользоваться всеми доступными средствами и способами исследования больных (клиническими, лабораторными, рентгенологическими и др.) для уточнения диагноза. При этом надо учитывать, что условия неотложной диагностики острого живота иные, чем те, которые мы имеем при распознавании разнообразных других заболеваний, например опухолей брюшной полости. Если, с одной стороны, в неясных случаях выжидание дает возможность обнаружить появление новых симптомов, то, с другой стороны, связанная с этим потеря времени может сыграть роковую роль в смысле запаздывания спасительного для жизни хирургического вмешательства.

Для выяснения причин острого живота применяются те же методы клинического исследования, которые приняты для распознавания любого заболевания органов брюшной полости.

Хотя большинство форм острого живота относится к заболеваниям и повреждениям желудочно-кишечного тракта с прилегающими к нему пищеварительными железами (80–85%), а на долю остальных органов брюшной полости приходится значительно меньшее количество (15–20%), – при заболеваниях у женщин следует иметь в виду более высокий удельный вес острых процессов, исходящих из внутренних половых органов.

Общая классификация причин острого живота

Н. Н. Самарин предложил делить все заболевания, повреждения и последствия операций, имеющие отношение к развитию острого живота, на следующие семь групп:

1. Хронические заболевания, осложняющиеся различными формами острого живота (например, осложнение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, брюшных грыж, хронических аднекситов).
2. Хронические заболевания, предрасполагающие к возникновению острых хирургических заболеваний брюшной полости (например, хронический холецистит, предшествующий развитию острого панкреатита).
3. Хронические заболевания, симулирующие острый живот (например, спинная сухотка с гастрическими кризами и кишечными болями, туберкулез, некоторые заболевания сердца).
4. Острые заболевания, к которым различные формы острого живота присоединяются или непосредственно, или после светлого промежутка (например, перитонит при брюшном тифе, перитонит после ангины, пневмонии).
5. Неотложные острые рецидивирующие хирургические заболевания брюшной полости (например, рецидивирующий кишечный заворот, рецидивирующая печеночная колика).
6. Последствия повреждений, предрасполагающих к появлению некоторых форм острого живота (послеоперационная грыжа, травматическая диафрагмальная грыжа).
7. Хирургические и гинекологические операции в брюшной полости, предрасполагающие к острому животу (например, операция типа гастроэнтеростомии, операции на тазовых органах с последующими брюшинными  спайками).

Ввиду многообразия причин, которые могут обусловить развитие острого живота, врач должен как можно тщательнее осведомиться о предшествовавших острых и хронических заболеваниях, о характере произведенных ранее операций и послеоперационном течении. Следует обратить особое внимание на течение и исходы предшествовавших беременностей (родов и выкидышей), на менструальную функцию (неправильное течение, задержки), перенесенные воспалительные заболевания внутренних половых органов, бывшие расстройства в области мочевой системы, пищеварительного тракта, предшествовавшие инфекционные процессы общего характера или локализованные экстрагенитальные воспалительные заболевания. Общеизвестно, что обострение воспаления придатков или даже развитие тазового (реже общего) перитонита нередко бывает связано с гиперемией половых органов или с менструацией, а также может зависеть от половых излишеств, усиленных физических нагрузок, от охлаждения ног и др.

Клинические признаки острого живота

Острые хирургические и гинекологические заболевания брюшной полости в огромном большинстве случаев возникают внезапно, среди кажущегося полного здоровья. Заболевание начинается большей частью с появления болей в животе, достигающих нередко чрезвычайной силы. В зависимости от причины острого живота боли эти имеют различную локализацию, различный характер (колющие, режущие, схваткообразные, спазматические, дергающие, пульсирующие и т. д.) и отличаются различной иррадиацией.

Чрезвычайно важное значение имеет комбинация симптомов. Так, рвота в начале заболевания при отсутствии других характерных симптомов может наблюдаться при самых разнообразных заболеваниях, отнюдь не связанных с острым животом; поэтому сама по себе она не имеет существенного значения для дифференциального диагноза. В некоторых случаях наблюдается мучительная икота, указывающая на раздражение диафрагмального нерва.

Одним из важнейших симптомов острого живота является нарушение нормального отхождения кишечных газов и кала; при остром животе оно  чаще всего отмечается. "Значительно реже наблюдается учащение испражнений или поносы. Прекращение отхождения кишечного содержимого при остром животе может зависеть или от механического, или от паралитического илеуса.

Надо иметь в виду, что под влиянием воздействия бактериальных токсинов на мускулатуру кишечника и на его нервные узлы при всяком перитоните отдел кишечника, находящийся в пределах воспаления брюшины, впадает в состояние паралитической непроходимости, однако здесь следует учитывать уровень кишечной непроходимости, ибо при высокой кишечной непроходимости нижние отделы кишечника нередко продолжают функционировать. Значительно реже при острых заболеваниях брюшной полости, как, например, при остром аппендиците у детей, пневмококковом перитоните, септическом пуэрперальном перитоните, могут отмечаться поносы.

Неотхождение газов и кала в первые часы возникновения острого живота еще не имеет особенного значения; оно приобретает большое значение, встречаясь вместе с другими симптомами, при механической непроходимости, а также при ряде заболеваний, протекающих с явлениями паралитической кишечной непроходимости низкой локализации.

При расспросе больных с острым животом никогда не следует забывать спросить их относительно приема внутрь тех или иных слабительных, применения высоких клизм или других попыток добиться действия кишечника.

Общая методика исследования больных с острым животом

При объективном исследовании больных необходимо прежде всего обращать внимание на выражение их лица, окраску и температуру кожи, наличие холодного пота, сухость губ. Общеизвестно страдальческое выражение лица больных при далеко зашедшем перитоните.

Крайняя бледность лица женщины при одновременном наличии одышки заставляет думать о внутреннем кровотечении (прервавшаяся внематочная беременность, яичниковое кровотечение, разрыв матки и т. п.); бледное лицо с заостренными чертами, впалые глаза, безразличный взор – указывают на шоковое состояние (прободение язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, заворот кишок и др.). Желтушная окраска склер наблюдается иногда при острых заболеваниях желчных протоков или печени; легкий цианоз лица отмечается у детей при изредка встречающемся гонококковом перитоните и т. д.

Бывают, однако, случаи, когда при остром животе лицо больной имеет нормальную окраску, выражение лица спокойное, глаза живые, блестящие, голос не изменен. Следовательно, отсутствие facies abdominalis еще не указывает на возможность исключения тяжелого воспалительного процесса в брюшной полости. Язык при остром животе большей частью бывает обложенным и сухим. При диффузном перитоните он может быть шершавым, напоминающим терку, и больные очень жалуются на необычайную сухость во рту. Однако при септическом перитоните, в особенности сопровождающемся поносами, язык может быть совершенно влажным. При кишечной непроходимости с низкой локализацией язык может не обнаруживать никаких изменений.

Следует отметить, что при трубном выкидыше, когда происходит попадание небольших количеств крови в брюшную полость, нередко обнаруживается отчетливое замедление и ослабление пульса, который далее быстро выравнивается.

Важным подсобным способом определения тяжести уже распознанного процесса  является систематическое исследование  артериального давления.

Измерение температуры дает различные результаты при разных формах-острого живота как в начале заболевания, так и в последующих его стадиях. В то время как пневмококковые перитониты начинаются с резкого внезапного повышения температуры до 39–40°, при желудочных перфорациях, кишечных заворотах, внутренних кровотечениях, септическом перитоните у ослабленных больных температура может быть незначительно повышенной, нормальной или даже пониженной.

Известное прогностическое значение имеет сопоставление температуры в прямой кишке и в подмышечной впадине. У здорового человека температура в прямой кишке не превышает 37,8°. По М. В. Зыкову, в случаях перитонитов, когда температура под мышкой не повышается, а в прямой кишке понижается, предсказание становится  весьма  плохим.

Весьма важным является симптом мышечного напряжения при исследовании брюшной стенки рукой. При этом нередко определяется плотная напряженная мускулатура, не поддающаяся растяжению при надавливании пальцами или ладонями.

Мышечное напряжение бывает особенно резко выражено при прободных перитонитах, когда значительное количество изливающейся жидкости раздражает чувствительные нервы здоровой брюшины. При перитонитах от пропотевания токсинов мышечная ригидность выражена слабее, и еще слабее она бывает при септических перитонитах. При попадании крови в брюшную полость мышечная ригидность в одних случаях имеется, в других случаях отсутствует; малые кровоизлияния обычно вызывают незначительную  реакцию со стороны мышц.

В начальных стадиях обтурационной кишечной непроходимости не наблюдается мышечной ригидности, в то время как при ретро-перитонеальных процессах она может быть налицо вследствие раздражения забрюшинных нервных сплетений и стволов.

Несмотря на чрезвычайно важное значение мышечной ригидности как одного из основных диагностических симптомов, ее нельзя признать универсальным признаком острого живота. Важное значение имеет и исследование через прямую кишку.

При введении пальца в прямую кишку рекомендуется первоначально приложить конец пальца снаружи к заднему проходу плашмя, а затем перевести его в горизонтальное положение и медленно вводить кончик пальца в заднепроходное отверстие. Этот прием ослабляет непроизвольную отрицательную реакцию у больных в виде отдергивания руки врача, сжимания ягодиц и т. п.

Исследование через прямую кишку позволяет определить степень заполнения прямой кишки, наличие или отсутствие сужений, наличие крови, слизи, гноя. Весьма важным является определение существования спазма заднепроходного жома, который может симулировать картину истинного илеуса. Так называемый симптом Грекова (или симптом Обуховской больницы) заключается в установлении баллонообразного вздутия ампулы прямой кишки, которая свободна от какого-либо содержимого; при длительном отсутствии стула это заставляет думать о кишечной непроходимости.

При абсцессах дугласова пространства нередко отмечается расслабление или даже почти полный паралич заднепроходного сфинктера. При ректальном исследовании следует производить ощупывание стенок таза и доступных органов с целью определения болезненных участков, инфильтратов, экссудата, ущемления в тазу парализованных кишечных петель, опухолей внутренних половых органов и др.