Острый панкреатит у беременных

В связи с увеличением частоты острого панкреатита за последние 5–8 лет приходится все чаще сталкиваться с этой патологией у беременных. Беременность и при данном заболевании вносит некоторые изменения в ее клиническое течение и нередко затрудняет установление диагноза. Однако беременность не увеличивает возможность данной патологии, хотя функция железы в динамике беременности усиливается.

Панкреатит является в достаточной степени распространенным заболеванием. Частота этой патологии у беременных остается мало изученной. Langmade и Edmondson (1951) собрали из числа опубликованных 53 случая у беременных и родильниц. Вряд ли указанное число больных может в какой-то степени характеризовать частоту данного заболевания. В 1957 г. А. А. Шелагуров сообщил об 11 собственных наблюдениях острого панкреатита у беременных. По нашим данным, из 400 случаев материнской смертности острый панкреатит имел место в 3. Хронический панкреатит встречается значительно чаще, чем острый.

Острый панкреатит может возникнуть в силу различных причин, среди которых заболевание желчных путей занимает ведущее место. Сочетание холецистита с панкреатитом наблюдается в 34– 60% (А. А. Шелагуров). У женщин в возрасте 40–60 лет этот процент повышается до 76,3, свыше 60 лет– до 74,2.

Причиной воспаления железы у этой категории больных является затруднение оттока из протока поджелудочной железы, вследствие чего происходит разрыв стенки протока и железы с последующим развитием патологического процесса в тканях. Нарушение проходимости протоков железы находится в прямой зависимости от степени нарушения функции желчных путей (закупорка камнем протока в области фатерова соска, дискинезия желчных путей, спазм или структура области сфинктера Одди, другие патологические состояния, вызывающие деформацию и сужение устья общего желчного и панкреатического протоков).

Острый панкреатит может возникнуть вследствие забрасывания желчи в панкреатический проток, что может иметь место при затруднении ее оттока в двенадцатиперстную кишку. Однако в развитии острого панкреатита могут иметь значение и другие факторы: нарушение кровообращения и обмена в железе, аллергические реакции, инфекция и др.

Ряд авторов указывают на связь острого панкреатита с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, хроническим алкоголизмом и избыточным питанием, особенно злоупотреблением жирной и острой пищей.

Патологические изменения в поджелудочной железе имеют несколько морфологических форм, которые могут являться различными стадиями панкреатита. Различают острый отек железы с явлениями гиперемии, нарушением структуры тканей и скоплением слизисто-гнойного экссудата в ее протоках; геморрагический паи-креонекроз с последующим развитием гнойного панкреатита, возникновение которого связано с инфекцией, развивающейся на базе геморрагии и некроза тканей.

Наиболее часто заболевание проявляется в возрасте 30–60 лет, и, по мнению некоторых авторов, чаще возникает у женщин. По данным С. В. Лобачева (1953), из 302 больных острым панкреатитом женщин было 211, мужчин – 91; по А. А. Шелагурову, из 216 больных женщин было 168, мужчин – 48.

Острый панкреатит начинается бурно, с внезапного появления острых болей в подложечной области, верхней половине живота или в области подреберья (справа в 2 раза чаще, чем слева). Боли могут быть постоянными или схваткообразными, прогрессирующими. Нередко они настолько сильные, что вызывают болевой шок или сосудистый коллапс. Возникновение болей связано с вовлечением в воспалительный процесс или с отеком тканей самой железы, давлением ее на солнечное сплетение, воспалением или отеком брыжейки и сальника. Приступы болей могут сопровождаться тошнотой, рвотой (признак наблюдается почти у всех больных), повышением температуры, вздутием живота, болезненностью и напряжением живота, симптомом раздражения брюшины и у ряда больных – лейкоцитозом и повышением СОЭ.

Положение больных зависит от тяжести проявления болевого синдрома: они беспокойны при сильных болях или принимают вынужденное положение, при котором боли несколько уменьшаются. При остром приступе болей кожные покровы и видимые слизистые бледные, иногда желтушны, в тяжелых случаях выражен цианоз; язык обложен, сухой. Живот часто вздут в подложечной области или в верхнем отделе вследствие пареза желудка и поперечно-ободочной кишки. Газы не отходят, стул отсутствует. В настоящее время описано множество симптомов острого панкреатита, которые весьма вариабельны и не имеют самостоятельного значения.

Мы уже отмечали выше, что беременность может сама по себе изменять ряд показателей, в том числе и глюкозурическую кривую после нагрузки сахаром.

Для установления диагноза острого панкреатита при малых сроках беременности, когда решается вопрос о ее прерывании, можно использовать рентгенологический метод исследования. Характерными рентгенологическими признаками острого панкреатита являются: более высокое стояние купола диафрагмы (признак, не имеющий существенного значения у беременных), скопление жидкости в брюшной полости, расширение двенадцатиперстной кишки, отечность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденоспазм и явления паралитического илеуса.

При поздних сроках беременности, когда большая часть брюшной полости занята маткой, рентгенологическое исследование значения не имеет.

Клиническое течение болезни находится в прямой зависимости от степени проявления патологических изменений в поджелудочной железе. При остром отеке железы течение обычно более легкое, в случае геморрагического панкреонекроза состояние больных крайне тяжелое: непрерывная рвота, высокая температура и резкие боли в животе, снижение артериального давления. Показатели диастазы быстро уменьшаются и могут быть ниже нормальных. Следует учитывать, что вначале развивается асептический воспалительный процесс, но в дальнейшем может присоединиться инфекция и возникать гнойно-воспалительный процесс с последующим переходом на брюшину (перитонит).

У беременных тяжесть общей картины острого панкреатита и перитонита может не соответствовать степени изменения тканей и органов брюшной полости.

Какой должна быть тактика акушера-гинеколога при остром панкреатите, когда решается вопрос о чревосечении? Учитывая, что беременность ухудшает течение острого панкреатита, необходимо стремиться к ее прерыванию. Если срок беременности позволяет прервать ее одномоментно (аборт), то эту операцию необходимо сделать до развития тяжелого состояния.

Если по показаниям острого панкреатита операцию производят в более поздние сроки беременности, необходимо прервать беременность методом кесарева сечения. При хроническом течении панкреатита вопрос о сохранении беременности надо решать индивидуально.

В заключение следует отметить, что «острый живот» у беременных может возникать и вследствие других причин, однако наиболее часто его вызывают заболевания, которые нами рассмотрены в данной главе.

Врачи смежных клинических специальностей (хирурги, терапевты) должны быть знакомы с особенностями течения этих заболеваний у беременных, так как они принимают решение о методах лечения основного патологического состояния. Оперативное лечение проводится в хирургическом стационаре;  при хроническом течении заболевания вопрос о хирургическом вмешательстве должен решаться совместно с врачами смежных специальностей.