Острый перитонит экстрагенитального происхождения

С целью улучшения дифференциальной диагностики врачи-гинекологи должны быть ознакомлены и с особенностями экстрагенитальных перитонитов.

Хотя у женщин развитие перитонита нередко бывает связано с заболеваниями внутренних половых органов, еще чаще оно обусловлено поражением других органов малого таза или брюшной полости. Поэтому при установленном перитоните уточнение характера его имеет столь важное значение. Дело в том, что при некоторых видах перитонита операция является противопоказанной вообще (например, при разлитом гонорейном перитоните) или по крайней мере в ранние дни заболевания (например, при пневмококковом перитоните). Ранние операции при пневмококковом перитоните приводят к весьма высокой летальности, в то время как при поздних операциях в стадии осумкованного гнойника она падает до 10%  и ниже.

Необходимо учитывать, что в большинстве случаев перитонит представляет собою следствие другого патологического процесса брюшной полости (например, прободного аппендицита, язвы желудка, кишечной непроходимости, вскрытия нагноившейся кисты яичника и т. п.).

Перитонит является и сам по себе первичным заболеванием. В подобных случаях разлитой перитонит может быть вызван пневмококком, стрептококком, стафилококком, кишечной палочкой и др.

Пневмококковый перитонит

В настоящее время признаются четыре  пути проникновения  пневмококка  в  брюшную  полость. Так, при гриппе, пневмонии, плеврите наблюдалось поражение брюшины гематогенным путем (одновременно возможно и поражение плевры, синовиальной оболочки крупных суставов и др.).

Возможен и другой путь – генитальный; при развитии пневмококкового перитонита у девочек дошкольного возраста неоднократно обнаруживались пневмококковые вульвовагиниты, в силу чего предполагали, что поражение брюшины происходит путем проникновения возбудителей инфекции из влагалища. Однако поскольку в большинстве этих случаев поражения матки и придатков не определялось, возможность непосредственного распространения инфекции через трубы вызывает большие сомнения.

Необходимо отметить, что пневмококковый перитонит в большинстве случаев наблюдается у девочек дошкольного возраста. Во всяком случае, не менее четверти случаев падает на детей и подростков в возрасте до 15 лет.

Ряд авторов полагают, что наиболее часто микробы проникают в брюшную полость через кишечник. По концепции этих авторов, при пневмококковом поражении верхних дыхательных путей микробы попадают с пищей в кишечник, вызывая в нем (преимущественно в илеоцекальном углу) явления энтерита. У таких больных часто наблюдаются поносы. Не отрицая возможности развития таким путем пневмококкового перитонита, надо, однако, полагать, что это далеко не главный путь заражения.

Наконец, следует считать доказанной возможность лимфогенного поражения брюшины, например, при поражении плевры. Поскольку в таких случаях развитие перитонита является вторичным, а не следствием появления первичного очага инфекции в брюшной полости, оперативное вмешательство большей частью бесполезно.

Пневмококковый перитонит развивается очень бурно. Заболевшая через 1–2 ч после начала болезни производит впечатление тяжело больной. Отмечаются беспокойство, затемнение сознания, запавшие глаза, потрескавшиеся губы, сухой и обложенный язык.

Появившиеся внезапно боли отличаются большой интенсивностью, локализуются большей частью в пупочной области и быстро распространяются по всему животу.

Одним из характерных симптомов пневмококкового перитонита является рвота, отличающаяся частотой, упорством и постоянством; она возникает при малейшей попытке проглотить глоток воды.

У трех четвертей больных появляются профузные поносы, стул большей частью зеленого цвета, чрезвычайно зловонный. Температура поднимается быстро и в ближайшие часы после начала заболевания достигает 40° и выше, держась на постоянном уровне в течение всего периода болезни. Уже в первые сутки появляется характерный для пневмококковой инфекции herpes labialis, однако некоторые авторы считают этот симптом при пневмококковом перитоните нечастым. Нередко отмечается цианоз лица и конечностей, в одних случаях краснота кожи и одутловатость лица, в других – чрезвычайная бледность и осунувшиеся черты его. Пульс достигает 150–180 ударов в минуту, число дыханий доходит до 50.

В отличие от других видов острого живота, мышечная ригидность при пневмококковом перитоните отсутствует; отмечается только тестоватая резистентность, одинаковая на всем протяжении брюшной стенки. При пальпации не получается ощущения мышечного напряжения всей или части брюшной стенки.

Уже в первые сутки от начала заболевания обнаруживается вздутие живота, подчас значительное, держащееся довольно долго. Симптом Щеткина–Блюмберга выражен слабо или отсутствует.

Во влагалищных выделениях иногда определяются пневмококки, которые многими рассматриваются как бесспорное подтверждение характера перитонита.

При исследовании состава крови привлекает внимание чрезвычайно высокий лейкоцитоз (до 70 000 в 1 мкл) при одновременном увеличении нейтрофилов до 90%. В отдельных случаях из крови высеваются пневмококки.

Несмотря на некоторые характерные особенности пневмококкового перитонита, распознавание его представляет известные трудности ввиду недостаточного знакомства большинства врачей с картиной этого заболевания.

Клиническое течение пневмококкового перитонита и острого аппендицита у детей имеет много сходных черт. Правильная дифференциальная диагностика имеет особенно важное значение, так как лечение этих заболеваний коренным образом отличается друг от друга: при аппендиците требуется срочное хирургическое вмешательство, при пневмококковом же перитоните необходима, в основном, консервативная терапия. Быстрый подъем температуры, зловонный частый стул, отсутствие характерной мышечной защиты в правой подвздошной области и в особенности обнаружение пневмококков в выделениях из влагалища облегчают правильную диагностику. С пневмококковым перитонитом можно смешать брюшной тиф или токсический колит.

В дифференциально-диагностическом отношении имеют значение отсутствие напряжения живота и постепенное нарастание температуры при этих заболеваниях, а также свойственная брюшному тифу лейкопения.

Стрептококковый перитонит

Стрептококковый гематогенный перитонит встречается довольно редко по сравнению с другими формами гнойных перитонитов (в 5–6% случаев). В то же время правильное распознавание гематогенного стрептококкового перитонита имеет огромное значение в связи с грозной опасностью этого заболевания для жизни больных (летальность достигает 75% ). Распознавание этой формы острого перитонита, в особенности в первые сутки, представляет значительные трудности.

Необходимо иметь в виду, что так называемый эссенциальный, или спонтанный (криптогенный) стрептококковый перитонит возникает в результате вторичного поражения брюшины, при наличии общей септической инфекции; другими словами, брюшина дополнительно вовлекается в нагноительный процесс. Первоначальным источником инфекции являются воспаленные миндалины при ангине, очаг при рожистом процессе и др.

При наличии анамнестических указаний на недавно перенесенное заболевание следует отнестись с особым вниманием к появившимся симптомам раздражения брюшины. Необходимо отметить, что обычные симптомы перитонита (боли в животе, рвота парез кишечника) у таких больных нередко не выражены. Заболевание начинается с быстрого развития общего тяжелого состояния. Отмечаются высокий подъем температуры, подчас менингеальные явления, симптом Кернига, чрезвычайное
учащение и лабильность пульса, бледность кожных покровов с цианотическими пятнами, учащение дыхания, похолодание кистей и стоп иногда раннее проявление расстройства сознания. Уже в начале заболевания появляются поносы, иногда и рвоты.

В отличие от обычного перитонита отсутствуют явления пареза кишечника; они появляются значительно позже. Отмечается резкий контраст между тяжелым общим состоянием больных и мало выраженными признаками воспаления брюшины. Симптом Щеткина – Блюмберга выражен очень слабо и имеет меньшее значение, чем трудно уловимое, но всегда имеющееся частичное или диффузное мышечное напряжение. В то же время грубая пальпация стушевывает его.

При перкуссии живота уже с конца первых суток нередко определяется наличие свободного экссудата. Характерен высокий лейкоцитоз. При посеве  крови подчас высевается стрептококк.

Сопоставление ряда указанных симптомов важно в сочетании, так как оно позволяет в ряде случаев более или менее точно поставить диагноз.

С точки зрения дифференциальной диагностики следует иметь в виду возможность ошибочного диагноза пневмонии, энтероколита, прободной язвы желудка, аппендицита, острой  кишечной непроходимости или пельвеоперитонита на почве заболеваний внутренних половых органов. В случае тех или иных неправильностей месячных и локализации болей в нижних отделах живота при высокой температуре и лейкоцитозе часто возникает подозрение на пельвеоперитонит или так называемый гинекологический перитонит.

Важным отличием является то, что при стрептококковом диффузном перитоните экстрагенитального происхождения с помощью пальпации удается определить в разных участках брюшной стенки вдали от тазовых органов слабо выраженное, но существующее мышечное напряжение. При перкуссии значительно выше уровня таза определяется свободно перемещающийся выпот в отлогих местах живота.

При развитии перитонита у родильницы не всегда бывает легко отличить перитонит непуэрперального происхождения от истинного послеродового перитонита.

Чтобы облегчить ориентировку в этом вопросе, приводим дифференциально-диагностические отличия диффузного послеродового перитонита от других видов диффузного непуэрперального перитонита (по И.  Л.   Брауде).

Существенный вклад в диагностику стертых форм послеродовых инфекционных заболеваний внесла монография А. В. Бартельса. Автор подчеркивает несоответствие между самочувствием больной, клиническими проявлениями заболевания и его тяжестью, замедленным развитием и поздними проявлениями признаков септической инфекции, в частности, стертостью послеродовых перитонитов, протекающих со слабо выраженными клиническими симптомами.

Значительные затруднения может представить дифференциальная диагностика между стрептококковым перитонитом и острым аппендицитом. Существенное значение имеют тщательный расспрос больной и выяснение наличия или отсутствия предшествовавших или существующих в данный момент экстраперитонеальных заболеваний, а также изменений белой крови.

Клиническая картина в некоторых случаях может весьма напоминать острую кишечную непроходимость, однако невозможность уточнения диагноза не имеет решающего значения с точки зрения выбора метода лечения, так как в обоих случаях показано чревосечение.