Острая кишечная непроходимость
Непроходимость кишечника (илеус) может явиться следствием весьма разнообразных этиологических факторов; иногда она бывает связана с физиологическим состоянием или некоторыми видами патологии женского организма.
Для правильной дифференциальной диагностики острого живота хирург-гинеколог должен быть знаком и с этой патологией. В некоторых случаях нарушение проходимости кишечника может быть обусловлено его сдавлением в малом тазу (или, реже, за его пределами) беременной маткой и ослаблением двигательной способности. Иногда непроходимость возникает остро в послеродовом периоде.
Принято различать динамическую и механическую непроходимость кишечника. Динамическая непроходимость встречается в двух формах: спастической и паралитической. Спастическая непроходимость чаще всего наблюдается в области тонкого кишечника; она может достигать столь значительной степени, что просвет кишки совершенно исчезает. При паралитической непроходимости кишечник теряет способность сокращаться, т. е. фактически парализуется. Динамическая непроходимость встречается реже механической.
Как известно, паралитическая непроходимость кишок является чаще всего спутником перитонитов разнообразного происхождения. Она может возникать рефлекторно при различных вне-брюшинных страданиях (почечная колика, паранефрит, истерия и др.). Спастические формы непроходимости встречаются настолько редко, что они не имеют особого практического значения. Механическая острая непроходимость большинством хирургов делится на две группы: странгуляционный илеус и обтурационный илеус.
Из видов странгуляционной непроходимости на первом по частоте месте стоит спаечная непроходимость; далее следуют заворот тонкого кишечника, сигмовидной кишки, значительно реже слепой кишки, узлообразование, инвагинация. Обтурационная непроходимость может быть обусловлена закрытием просвета кишки опухолью, реже – паразитами и в виде исключения – инородным телом. При обтурациях в основном нарушается передвижение кишечного содержимого, при странгуляциях же возникает раздражение нервного аппарата в ущемленном отделе кишечника и в этом отделе нарушается кровообращение.
В результате раздражения нервных проводников и сплетений возникает травматический шок различной интенсивности. На почве нарушения кровообращения страдает питание ущемленного отрезка кишечника, что может привести к омертвению его, к проникновению микробов и их токсинов в свободную брюшную полость и к развитию перитонита. Хотя при любой странгуляции имеются явления обтурации, но ущемление кишечника значительно сложнее простой закупорки кишечного просвета и протекает клинически значительно тяжелее.
В. А. Оппель, придавая особое значение нарушениям кровообращения при илеусе, предложил выделить «механическую непроходимость с гемостазом», подразумевая под этой формой, помимо странгуляции, непроходимость, обусловленную тромбозом брыжеечных сосудов.
На основании клинических наблюдений давно предложено также деление кишечной непроходимости по высоте расположения той или иной формы препятствия. Общепризнанно, что при непроходимости в области привратника и двенадцатиперстной кишки смерть наступает в ближайшие дни, в то время как при непроходимости тазового отрезка толстой кишки гибель наступает через много недель (в эксперименте на собаках даже через 50–60 дней). Клиническая картина кишечной непроходимости.
Клиническая картина непроходимости бывает различной соответственно различию патогенеза илеуса.
Следует иметь в виду, что с каждым часом и днем развития заболевания клинические симптомы меняются: одни исчезают, другие появляются, и поэтому нет никакой практической возможности уложить признаки острых форм кишечной непроходимости в какие-либо определенные рамки. Тем не менее целесообразно различать признаки, соответствующие последовательным стадиям. В первой, или начальной, стадии острой кишечной непроходимости часто наблюдаются боли, шок, рвота, задержка кала и газов. Двигательная функция кишки сохранена.
Во второй стадии, стадии «компенсационных» попыток организма преодолеть препятствие для опорожнения кишечника, нередко наблюдается усиление и учащение перистальтики кишечника с появлением обнаруживаемых через брюшные покровы раздутых кишечных петель; отмечаются полипообразные боли в животе, шум плеска и повторная рвота. В дальнейшем моторная функция кишечника постепенно ослабевает, боли становятся разлитыми, появляется асимметрия живота.
В третьей стадии, стадии декомпенсации или осложнений, кишечная перистальтика находится в состоянии полного истощения, рвота принимает каловый характер; отмечаются признаки перитонита и общая токсемия. Кровяное давление резко падает, и пульс значительно учащается. При появлении признаков нарушения кишечной проходимости наиболее важной является дифференциальная диагностика между ложным и истинным илеусом, а в последнем случае – между динамическим паралитическим и механическим илеусом.
Для исключения ложного илеуса, в особенности при низкой механической непроходимости (например, относительный заворот сигмовидной кишки), большое значение имеет результат применения такого простого консервативного мероприятия, как клизма; при наличии функционального расстройства или нерезко выраженного органического расстройства нередко сифонная клизма или так называемая дублинская клизма (ее состав: три стакана кипяченой воды с разболтанной в ней столовой ложкой очищенного скипидара) дает полный эффект в смысле устранения признаков кишечной непроходимости. Широкое применение как дифференциально-диагностический и лечебный метод получил новокаиновый поясничный блок по способу Вишневского. Большей частью достаточно односторонней блокады, чтобы добиться при ложной непроходимости отхождения газов. При отсутствии эффекта применяется двусторонняя блокада.
При подозрении на кишечную непроходимость надо помнить, что ущемление грыжи дает картину, весьма сходную с таковой при кишечной непроходимости. Поэтому, как подчеркивает Моп-dor, следует всегда тщательно проверить состояние грыжевых ворот, чтобы не проглядеть ущемленную грыжу.
Приступ кишечной непроходимости может быть ошибочно принят за прервавшуюся внематочную беременность, за аппендицит, иногда за почечную колику; заворот кишечника – за перекручивание ножки яичниковой опухоли, но при некотором опыте и знакомстве с этими заболеваниями дифференциальный диагноз большей частью не представляет значительных затруднений.
Весьма трудным бывает дифференциальный диагноз между кишечной непроходимостью и перитонитом. Для разграничения этих двух процессов необходимо учитывать динамику и клиническое течение заболевания: острые боли приступами и частую рвоту при кишечной непроходимости – менее интенсивные, но постоянные боли со рвотой необильной и более редкой при перитоните; местный метеоризм, перистальтику кишечника и урчание при непроходимости, «гробовую тишину» – при перитоните; податливость и малую болезненность брюшной стенки при непроходимости, мышечную защиту и болезненность пальпации – при перитоните; нормальную температуру тела при кишечной непроходимости, повышенную с самого начала – при перитоните и др.
Если же у больной развился перитонит на почве непроходимости или паралитическая непроходимость возникла вследствие перитонита, точная диагностика может оказаться невозможной.
Для исхода заболевания существенное значение имеет вопрос, обусловлено ли данное состояние болезнью, требующей только консервативного лечения, или оно должно быть исключено из этой группы. Чрезвычайно важно решить, не имеем ли мы дело с механической кишечной непроходимостью, несмотря на отхождение кала и газов.
Правильное определение существующей механической кишечной непроходимости в случаях отхождения кала и газов представляет нередко очень трудную задачу. В особенности это относится к случаям странгуляции тонкой кишки при расположении ее в малом тазу, так как при этом нередко отсутствуют доступные определению через переднюю брюшную стенку симптомы (характерные данные осмотра, ощупывания, выстукивания, выслушивания). Иногда удается ощупать перекрученный отрезок кишки через прямую кишку.
На практике встречаются две довольно сходных по клинической картине формы кишечной непроходимости: 1) механическая непроходимость с гемостазом, 2) заворот и ущемление. В основе обоих заболеваний лежит, по существу, одно и то же явление, так как почти безразлично, завернется ли кишка вокруг собственной оси или вокруг оси брыжейки, ущемится ли она под воспалительного происхождения тяжом или в отверстии брыжейки (например, под припаянным где-либо червеобразным от-ростком или др.) В ущемленной или завернувшейся петле вследствие сдавления сосудов в ней самой или ее брыжейке произойдет нарушение кровообращения, которое начинается с кровяного стаза в венах, как более легко сжимаемых сосудах. При наступающем вслед за этим капиллярном кровотечении возникает геморрагический инфаркт, причем происходит пропотевание серозно-кровянистого экссудата как в просвет самой кишки, так и в брюшную полость. Влед за венами страдают артерии, вследствие чего происходит окончательное нарушение питания кишки с последующей гангреной соответствующего кишечного отрезка. Однако еще до этого на почве нарушения кровообращения происходит спазм кишки, а затем паралич ее. Вследствие прекращения нормального обмена в парализованной кишке скапливаются газы и соки, растягивающие кишечный просвет, что ведет к истончению кишечной стенки. Через 1–2 суток она становится проходимой для бактерий и токсинов, что ведет к развитию перитонита. При наличии подобных изменений в кишечной петле появляются (хотя далеко не во всех случаях) три объективных симптома: 1) симптом Валя, 2) симптом Кивуля, 3) симптом Склярова.
Симптом Валя характеризуется выступающей в брюшной полости сильно раздутой резистентной и неподвижно фиксированной петлей, что позволяет заключить о существовании препятствия у ножки этой петли, которым может быть только странгуляция или поворот вокруг оси.
Симптом Валя чаще других определяется у больных с кишечным заворотом или странгуляцией в виде асимметрии нижнего отдела живота и явно увеличенной резистентности в этом отделе при тщательной пальпации. Практически симптом Валя особенно отчетлив при заворотах сигмы, слепой кишки, при сильном растяжении ущемленных петель; однако он отсутствует в начальных стадиях процесса до появления вздутия в ущемленной петле.
Симптом Кивуля заключается в определении металлической звучности перкуторного звука в замкнутой петле, что бывает особенно демонстративно при наличии заворота сигмы.
Наконец, симптом Склярова – это пальпаторное определение шума плеска в расширенной и раздутой отгануровавшейся петле.
Одной из самых частых форм кишечной непроходимости являются завороты и узлы, на долю которых, по В. А. Оппелю, приходится 40% всех случаев. Что касается частоты заворотов толстых и тонких кишок, то она почти совпадает.
При осмотре живота у больных с частичным заворотом тонких кишок в начале заболевания отмечается местный метеоризм; при тотальных же заворотах по всей брюшной полости отмечается симптом Валя. Довольно постоянным симптомом, отличающим тонкокишечные странгуляции от других форм кишечной непроходимости, является отсутствие перистальтики. При надавливании по средней линии живота, несколько ниже пупка, больные испытывают жестокую боль. В зависимости от длины завернувшегося отрезка кишечника и интенсивности заворота болезнь может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Высокие завороты протекают гораздо тяжелее низких.
Точный диагноз заворота тонкой кишки весьма труден. Клиническая картина заболевания чаще всего сводится к механической кишечной непроходимости с гемостазом. Исключение непроходимости толстых кишок позволяет подойти ближе к установлению тонкокишечной непроходимости, однако почти невозможно установить, произошел ли заворот или ущемление.
Измеряя количество введенной с клизмой воды, можно легко исключить заворот сигмы. Уточнению диагноза помогает резкий местный метеоризм и большая асимметрия живота. Особенно часто предрасположена к завороту сигма, имеющая длинную брыжейку, вследствие чего она может отличаться большой подвижностью. Заболевание начинается с появления острых болей с левой стороны внизу, распространяющихся вскоре по всему животу. Боли эти имеют схваткообразный характер, но могут быть режущими, ноющими. Одновременно с началом болей, как правило, отмечается прекращение отхождения кала и газов. Однако в отдельных случаях могут наблюдаться скудные слизисто-водянистые выделения из заднего прохода.
В начале заболевания общее состояние больных нарушается сравнительно мало. Внешний вид остается удовлетворительным; язык влажный, пульс немного замедленный, дыхание умеренно ускоренное. Пальпация нижней левой половины живота резко болезненна; при ректальном исследовании отмечается пустая, резко расширенная ампула. Однако уже через несколько часов состояние начинает сильно меняться. В отличие от картины заворота тонких кишок перистальтика не прекращается, отмечаются периодические схваткообразные боли и через брюшную стенку вырисовываются растянутые кишечные петли.
В поздние сроки заворота сигмы клиническая картина болезни значительно меняется; живот становится вздутым, определяются симптомы Валя, Склярова и др. Вследствие сильного вздутия ущемленной петли живот как бы перекашивается, кожа его растягивается, и на ее поверхности вырисовывается ущемленная петля, а рядом с ней другие перистальтирующие свободные петли. Пульс учащается, и состояние больной резко ухудшается.
Важным диагностическим приемом является измерение количества жидкости, которое можно ввести с помощью клизмы; при завороте сигмовидной кишки обычно удается ввести не больше 500 – 1000 мл. Никогда нельзя вводить воду под большим давлением ввиду опасности перфорации кишки.
Длительность заболевания в основном зависит от локализации непроходимости: чем она ниже, тем длительнее протекает заболевание, кроме тех случаев, когда непроходимость осложняется быстро развивающейся гангреной. Непроходимость кишок отличается от ущемления их особенно большим непостоянством клинических признаков, что зависит от возможности ущемления на любом уровне кишечного тракта, от наблюдающегося присоединения перегибов, закручиваний по оси, вовлечения в процесс нескольких петель и др. Важное значение имеет указание на перенесенные воспалительные процессы в брюшной полости, на произведенные внутри-брюшные операции. В ряде случаев ущемлению предшествуют запоры или поносы, ненормальное переполнение желудка и др.
Заболевание начинается большей частью внезапно, с появления резчайших болей в брюшной полости; боли имеют иногда режущий, иногда ноющий, иногда схваткообразный характер, отдают в пупок, в подреберье, в поясницу и т. д., однако иногда вначале симптомы ущемления выражены нерезко, и больные продолжают ходить и выполнять ту или иную работу.
Большинство ущемлений происходит на протяжении тонких кишок. Перистальтики кишок в большинстве случаев не отмечается; живот обычно сильно вздут; пальпация брюшной стенки лишь весьма редко безболезненна, причем локализация болезненности очень разнообразна. Отмечаются рвота и прекращение отхождения кала и газов, т. е. определяются признаки кишечной непроходимости без каких-либо характерных симптомов, свидетельствующих о ее виде.
Существенным подспорьем для уточнения диагноза является рентгенологическое исследование состояния кишечника. Рентгенологическая картина кишечной непроходимости. Общепризнанное клиническое значение получила рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости без предварительного применения контрастных веществ, особенно после опубликования Kloiber (1921) наблюдений относительно состояния кишечника в подобных случаях.
Современная рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости основана на выявлении скоплений газа и жидкости в просвете кишечника. Наличие их характеризуется появлением на рентгеновской пленке (или на экране) просветлений, на фоне которых отчетливо обнаруживается тень горизонтальных уровней жидкости. Наиболее четкая и ясная картина получается при исследовании в вертикальном положении; при тяжелом состоянии больной приходится производить исследование в боковом положении. Желательно, кроме рентгеноскопии, делать также снимок так как отдельные симптомы непроходимости, например ребристость петель топкой кишки, видны на пленке лучше, чем на экране. В неясных случаях весьма полезно повторить рентгенологическое исследование через несколько часов. Скопление газов и жидкостей с горизонтальным уровнем напоминает по своей форме опрокинутую чашу. Определение таких чаш или уровней следует считать, по Kloiber, типичным для кишечной непроходимости. Как количество чаш Клойбера, так и локализация горизонтальных уровней жидкости и газа могут быть весьма разнообразными в зависимости от места непроходимости.
Уровни определяются то в срединных, то в боковых отделах брюшной полости, располагаясь нередко ступенеобразно или в несколько этажей. Нижние чаши содержат, как правило, больше жидкости, чем верхние. Помимо чаш Клойбера, величина которых может быть весьма разнообразной, при непроходимости наблюдается вздутие газами отдельных кишечных петель, образующих светлые дуги, обращенные выпуклостью кверху. Нередко стенки подобных «вздыбленных» нетель имеют пористый или ребристый рисунок вследствие наличия поперечных линий затемнения, обусловленных утолщенными «керкринговскими складками». При растяжении толстой кишки обычно, кроме того, наблюдаются полулунные складки.
Время появления первых рентгеновских симптомов различно в зависимости от локализации и характера непроходимости.
При полной непроходимости тонкой кишки образование уровней отмечается уже через 1– 2 ч, но чаще через 4–5 ч от начала заболевания. При толстокишечной непроходимости срок этот может быть значительно больше. При непроходимости тонкой кишки чаши Клойбера отличаются большей шириной при меньшей высоте, в то время как при непроходимости толстой кишки высота чаш превалирует над их поперечным размером.
При усиленной перистальтике тонкой кишки положение и число клойберовских чаш нередко быстро меняются. При наступлении пареза кишечника расположение чаш отличается большим постоянством. Следует помнить, что наличие жидкости в изолированных петлях тонкой кишки не является обязательным.
При толстокишечной непроходимости границы горизонтального уровня жидкости в чашах Клойбера нередко очерчены нерезко вследствие большой примеси кала и слизи, стенки же кишки обычно видны хорошо на фоне светлого газа. Следует подчеркнуть, что при непроходимости толстой кишки характерным признаком является в основном вздутие ее газами, а не чаши Клойбера. Особенно характерна рентгенологическая картина при завороте сигмы: резко растянутая газами, она простирается далеко кверху до поддиафрагмальной области, занимая левую и среднюю половину брюшной полости, причем жидкость скапливается главным образом в нижнем колене кишки. Наибольшее количество уровней отмечается при паралитической, а не при механической форме непроходимости; в первом случае чаще наблюдается образование выпота в брюшной полости и ограничение дыхательной подвижности диафрагмы. Однако следует помнить, что на основании рентгенологического исследования не всегда можно дифференцировать динамическую непроходимость от механической. Существенное значение имеет сопоставление клинических симптомов с рентгенологической картиной (особенно при введении контрастного вещества в клизме). Это касается, в частности, подозрения на непроходимость на почве опухоли.
