Дифференциальная диагностика острого живота гинекологического происхождения

Уже давно установлено, что клиническая картина острого живота нередко бывает вызвана различными заболеваниями женской половой сферы. Последние могут быть разделены на следующие группы:

1. Острые внутренние кровотечения из внутренних половых органов.
2. Внезапные нарушения кровообращения во внутренних половых органах.
3. Острые воспалительные заболевания тазовых органов с широким вовлечением брюшины.
4. Разлитой перитонит,  исходящий из половых  органов. Острое внутреннее кровотечение. Внутреннее   кровотечение чаще всего возникает вследствие нарушения эктопической беременности прервавшаяся трубная, реже яичниковая беременность); далее следуют кровотечения из яичника. В виде исключения встречаются кровотечения из расширенных вен при фибромиоме матки.

Наконец, следует иметь в виду возможность внутреннего кровотечения травматического происхождения, например, при перфорации матки во время выскабливания ее полости, при внебольничном криминальном аборте, крайне редко – при ранении крупного сосуда во время диагностического прокола и др. Кроме беременной трубы одним из относительно нередких источников внутреннего кровотечения является яичник. Кровотечение может возникнуть либо из разорвавшегося сосуда яичника (при разрыве фолликула, а иногда желтого тела), либо при разрыве яичниковой гематомы (апоплексия яичника), либо из перекрутившейся яичниковой кисты (разрыв которой, впрочем, встречается крайне редко).

Клинический симптомокомплекс кровотечения из яичника весьма напоминает картину прервавшейся внематочной беременности, однако в анамнезе и при осмотре отсутствуют симптомы, присущие беременности (задержка менструации, тошнота, рвота, синюшная окраска слизистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки, выступание монгомеровых железок на ареолах и др.). В то же время следует помнить, что нередко и в ранних стадиях внематочной беременности этих симптомов также нет.

При отсутствии бурных явлений дифференциальный диагноз не всегда легок; если нет показаний к неотложному чревосечению, в таких случаях можно оставить больную под наблюдением, но непременно в условиях больничной обстановки. Для решения вопроса следует сделать дополнительные исследования: биологическую или иммунологическую реакцию на гонадотропины; изучение аспирата из полости матки, иногда диагностический прокол через задний свод и др. Небольшие кровотечения из яичника могут давать клиническую картину, весьма напоминающую приступ аппендицита; подобные диагностические ошибки встречаются нередко, так как аппендицит встречается несравненно чаще, чем кровотечение из яичника. Немаловажное значение имеет указание на появление заболевания в связи с какой-нибудь травмой (падение, поднятие тяжести, удар в живот, половое сношение и т. п.).

При объективном исследовании привлекает внимание мышечная защита на стороне заболевания и максимальная болезненность ниже точки Мак-Бурнея. Как вагинальное, так и бимануальное исследование внутренних половых органов нередко вызывает резкую реакцию, не свойственную аппендициту. Вероятным признаком апоплексии яичника следует считать появление крови из половых органов, что также не свойственно аппендициту. Констатация внезапного увеличения яичника говорит в пользу происшедшей апоплексии, при кровотечении же из свежелопнувшего фолликула или желтого тела увеличения не обнаруживается. При обильном внутреннем кровотечении большей частью наблюдается острая анемизация и падение кровяного давления.

В более затяжных случаях отмечаются повышение температуры и лейкоцитоз, но они отнюдь не являются характерными для кровотечения из яичника; все же при аппендиците лейкоцитоз и количество полинуклеаров бывают выше, чем при кровотечении из яичника. В неясных случаях показано пробное чревосечение, так как отсрочка операции при нераспознанном аппендиците представляет слишком большой риск.

В зависимости от интенсивности внутреннего кровотечения клиническая картина бывает довольно разнообразной. При незначительном кровоизлиянии нередко наблюдается кратковременный шок (или явления некоторого раздражения брюшины) с ослаблением и замедлением пульса, тошнотой, рвотой, холодным потом, полуобморочным состоянием и т. п. При более значительном внутреннем кровотечении нередко наблюдается коллапс с частым, слабым (иногда нитевидным) пульсом, резким изменением внешнего вида больной (мертвенная бледность, заострившиеся черты лица, серые губы), падением температуры ниже нормы, кратковременными явлениями раздражения брюшины. При значительном кровоизлиянии наблюдается отчетливое перкуторное притупление в отлогих частях живота, границы которого меняются при перемене положения тела.

Пальпаторные данные при бимануальном исследовании половой сферы могут быть очень неопределенными, в особенности в случае разрыва трубы при малом сроке задержки месячных. При этом матка может оказаться нормальной величины или только слегка увеличенной; задний свод, как правило, не выпячивается; придатки пальпировать не удается.

Важно знать, что даже при значительном внутреннем кровотечении не всегда пункция заднего свода позволяет получить кровь. Весьма важное значение имеет в основном клиническая картина при сопоставлении ее с данными анамнеза.

Живот часто бывает не вздутым, иногда даже втянутым; большей частью он неболезнен, мышечная защита отсутствует. Иногда отмечается напряжение брюшных покровов, главным образом за счет метеоризма.

В дифференциально-диагностическом отношении возможно смешивание с аппендицитом, аднекситом, почечной (реже печеночной) коликой, с перитонитом, острым желудочно-кишечным отравлением.

В отличие от острых воспалительных процессов, и в особенности перитонита, отмечается влажность языка и отсутствует симптом Щеткина–Блюмберга. Немаловажное значение имеет измерение артериального давления (которое при более или менее значительных внутренних кровотечениях нередко заметно падает), а также определение характера и частоты пульса.
Внезапное нарушение кровообращения в тазовых органах. Весьма нередко явления острого живота возникают у женщин на почве внезапного нарушения кровообращения при перекручивании ножки подвижной опухоли внутренних половых органов. В особенности это касается опухолей яичника, реже параовариальных кист или сактосальпинксов. Иногда имеет место перекручивание стебельчатых фиброматозных узлов. Наконец, в виде исключения происходит торсия здоровых придатков матки как у взрослых, так и у детей.

Интенсивность нарушения кровообращения, происходящего при перекручивании ножки подвижного образования, зависит, с одной стороны, от величины угла перекручивания, с другой стороны, от быстроты развития торсии. При перегибе или перекручивании ножки меньше чем на полную окружность клинические явления могут отсутствовать. При перекручивании на 360° и больше обычно образуется резко выраженный венозный стаз, который ведет к разрыву капилляров и мелких сосудов, причем происходит кровоизлияние в стенку опухоли, а весьма нередко в полость ее и в ткань ножки. Вследствие нарушения оттока крови образуется набухание (отек) ткани опухоли, а при внутреннем кровоизлиянии в ее полость – острое растяжение капсулы, которое уже само по себе является адекватным раздражителем. Разрывы капилляров оболочки опухоли ведут к точечным кровоизлияниям с последующим выпадением фибрина, из-за чего происходит раздражение окружающей брюшины и слипание перекрученной опухоли с серозными оболочками (висцеральной и париетальной брюшиной), с кишками, сальником и др. Вначале образуются рыхлые, а в дальнейшем более плотные спайки. На почве раздражения брюшины рефлекторно возникает парез кишечника с метеоризмом, рвотой и нередко дизурическими явлениями. Пульс учащается, температура большей частью повышается, иногда незначительно, но нередко до 38-39°, а иногда и выше.

Болезненность живота при дотрагивании, резкие боли, шоковые явления, нередко тяжелое общее состояние больных говорят о картине абдоминальной катастрофы, т. е. о развитии острого живота.

В дифференциально-диагностическом отношении возможно смешение с острым пельвеоперитонитом, с внематочной беременностью, с почечной коликой, с перитифлитом (аппендицитом), с сигмоидитом.

Важное значение имеет обнаружение большей или меньшей опухоли, расположенной в малом тазу или в гипогастрии, причем отмечаются влажность языка, слабая выраженность (или отсутствие) симптома Щеткина–Блюмберга; быстрое уменьшение (в большинстве случаев) болей под влиянием применения льда, а также малая продолжительность пареза кишечника. Важное значение имеет анамнез, если выясняется, что у больной еще раньше была  обнаружена  опухоль придатков матки.

Острые воспалительные заболевания тазовых органов. Картину острого живота может симулировать и острое воспаление тазовых органов (чаще всего придатков матки, тазовой брюшины). Аднексит развивается подчас чрезвычайно быстро, вовлекая в процесс окружающую брюшину малого таза и даже гипогастральной области. Такое быстрое острое развитие наблюдается преимущественно при восходящей гонорее, картину которой относительно нередко смешивают с внематочной беременностью, что может дать повод к необоснованному хирургическому вмешательству (чревосечение).

В дифференциально-диагностическом отношении важно исключить острый аппендицит, реже сигмоидит, иногда почечную колику.

Очень важное значение имеют анамнез, указания на связь заболевания с только что бывшей менструацией, с произведенным зондированием, с выскабливанием матки, с легальным или криминальным абортом, охлаждением ног (при бывшем ранее воспалении придатков матки), появлением заболевания во время гриппозной инфекции, ангины или др.

Для гонорейного процесса характерно относительно хорошее общее состояние при высокой температуре и значительной болезненности живота, хорошее наполнение пульса, который является умеренно учащенным; язык может оставаться влажным или быть суховатым. Степень нарушения функции кишечника бывает выражена различно в зависимости от интенсивности раздражения брюшины.

Важное значение имеют данные бимануального исследования (чувствительность сводов, болезненность при перемещении шейки матки, прощупывание аднекстуморов или только незначительно утолщенных труб), степень выраженности симптома Щеткина–Блюмберга, характер выделений из половых частей и бактериоскопическая картина.

Разлитой перитонит, исходящий из внутренних половых органов. Наиболее опасным для жизни заболеванием является разлитой перитонит, исходящий из внутренних половых органов. Удельный вес его в группе перитонитов весьма значителен.

Так, по данным Н. Н. Самарина, из 2512 острых перитонитов, зарегистрированных в больницах Ленинграда за 3 года, 883 (35,1%) приходилось на долю воспаления брюшины генитального происхождения. Перитониты аппендикулярного происхождения занимали второе место – 521 случай (20,7%). Необходимо отметить, что из 883 больных перитонитом генитального происхождения 204 подверглись  оперативному лечению.

Приведенные цифры указывают на значительную частоту развития перитонитов на почве заболевания тазовых органов у женщин.

Огромное значение имеют, с одной стороны, своевременное и правильное распознавание характера заболевания, а с другой – уточнение вопроса, необходимо ли вообще хирургическое вмешательство или следует предпочесть консервативное лечение.

По данным Н. Н. Самарина (1952), большинство гинекологических больных, поступивших в хирургическую клинику по поводу воспаления брюшины, были направлены с неправильными диагнозами.

Перфоративный перитонит

Встречающиеся у женщин перфоративные перитониты развиваются в результате разрыва пиосальпинкса, нагноившейся кисты яичника или прорыва гноя из ранее осумковавшегося ограниченного перитонита. Причиной такого прорыва может быть расплавление стенки пиосальпинкса, истончение стенки нагноившейся кисты, травма при исследовании, при физическом усилии, натуживании, при пониженной сопротивляемости организма на почве недоедания, в результате
нерационального лечения (лечение кварцевой лампой, интенсивное прогревание, введение в больших дозах белковых препаратов и др.).

Перфоративный перитонит может быть обусловлен разрывом (resp. прободением) матки при инструментальных вмешательствах (введение зонда, кюретки, расширителя, инородных тел и пр.). Особенно важное значение имеет внесение извне возбудителей инфекции или наличие их в матке.

В виде исключения наблюдается вскрытие абсцесса параметрия в брюшную полость. С прободным перитонитом может быть смешан острый разрыв плодовместилища при внематочной беременности.

Пуэрперальный перитонит

Особенно важное значение имеют послеабортные и послеродовые перитониты, при которых инфекция переходит из родового канала в полость брюшины. Распространение микробов может быть двояким: наиболее частый путь – это распространение по лимфатическим сосудам с внутренней поверхности матки, реже из разрыва шейки или даже влагалища; второй путь распространения – это переход из полости матки через маточные трубы (если не произошло быстрого слипания фимбрий и закрытия брюшинного конца труб). В более редких случаях инфекция может распространяться на брюшину из гнилостно-распадающихся супрафасциальных гематом.

Попав в брюшную полость, микробы с исключительной быстро той распространяются по ее поверхности и размножаются в огромном количестве.   Благодаря  отличной  всасывающей способности брюшины микробы и их токсины вызывают тяжелое общее поражение организма.

В некоторых случаях при перитоните возбудители инфекции распространяются одновременно и по лимфатическим и по кровеносным сосудам и тогда наблюдается комбинация перитонита с септицемией или септикопиемией.

Возникающие патологоанатомические изменения и клиническая картина зависят от вирулентности микробов и от темпов развития заболевания. В остро протекающих случаях перитонита, вызванного высоковирулентными стрептококками, брюшина представляется тусклой и гиперемированной, в полости ее находят иногда небольшой выпот с примесью хлопьев фибрина. В более затяжных случаях перитонита выпот имеет гнойный характер. Количество экссудата бывает различным; иногда оно очень мало, и наличие его удается определить только в отлогих местах брюшной полости; в других же случаях оно может быть значительным, намного превышая 1 л. При послеродовом или послеабортном перитоните значительно реже, чем при перитоните на почве прободения кишечника, наблюдается гнилостный запах и гнилостный характер выпота.

Ввиду чрезвычайной опасности заболевания для жизни своевременное распознавание перитонита имеет огромное значение. Быстрота развития воспаления брюшины и выявляющиеся клинические симптомы весьма различны. При разрывах гнойников с газообразующими микробами признаки перитонита обнаруживаются уже в первые часы; после прободения или разрыва матки – в течение 1–2 суток; после же родов и абортов – иногда спустя довольно длительное время.

Перитонит, развивающийся в результате перехода инфекции из полости матки при септическом эндометрите, проявляется через 2–3 суток или позже, так как требуется некоторое время для проникновения микробов через маточную стенку. При септических же абортах перитонит возникает подчас  раньше.

Обычным признаком начавшегося воспаления брюшины является резкая болезненность живота, обусловленная гиперемией и воспалительным слущиванием эндотелия париетальной брюшины, обладающей высокой чувствительностью. Эти болезненные ощущения возникают не только при ощупывании или дотрагивании до живота, но также при любом движении, при кашле, рвоте и др. Однако и при спокойном положении больной боли эти временами резко усиливаются, принимая характер колик, что следует объяснить существующей вначале кишечной перистальтикой, при которой происходит трение воспаленной брюшины кишки о пристеночную брюшину. Боли при послеродовом (или после-абортном) перитоните в большинстве случаев менее выражены, чем при перитоните кишечного происхождения. Мышечная защита и симптом Щеткина–Блюмберга нередко бывают незначительно выраженными. По мнению Л. И. Бубличенко, наблюдающаяся незначительная болезненность зависит, вероятно, от быстрого образования жидкого выпота и отсутствия спаек, а также от обезболивающего свойства токсинов, вырабатываемых некоторыми видами стрептококков в противоположность бактериям кишечника, которые такими свойствами  не обладают.

Малая болезненность брюшины и небольшой выпот бывают в ряде случаев причиной не распознаваемого при жизни перитонита, который обнаруживается только при вскрытии.

Обычным признаком перитонита (как прободного, так и послеродового) является обильная и частая рвота, с предшествующей икотой. Со рвотой извергаются большие количества слизисто-водянистой жидкости, имеющей желтоватый или зеленоватый цвет от примеси желчи или, в дальнейшем, характер и цвет кофейной гущи. Иногда извергаются газы и жидкость, издающие каловый запах, что при одновременной задержке стула может дать повод заподозрить механическую непроходимость кишечника.

При развившемся перитоните рвота происходит большей частью без предвестников, причем выделяются наружу рвотные массы, сразу наполняющие рот больной. Приступы рвоты следуют чрезвычайно часто один за другим, нередко без явного участия брюшного пресса. Однако и резкие боли и рвота могут отсутствовать; рвота иногда появляется всего 1–2 раза незадолго до смерти. Эквивалентом рвоты подчас является понос, который бывает одновременно с ней.

В развитии перитонита различают две фазы: первая фаза – ирритативная (раздражение парасимпатической нервной системы) быстро переходит во вторую – паретическую фазу. При возникающем параличе кишечника начинается застой его содержимого, которое подвергается неестественному брожению с образованием газов. Вследствие быстро развивающегося значит тельного метеоризма происходит резкое смещение диафрагмы, которое затрудняет сердечную деятельность и дыхательные экскурсии легких. Этим (наряду с происходящей интоксикацией) следует объяснить наблюдающийся при перитоните цианоз.

Раздутые газами кишечные стенки, питание которых нарушается, становятся проходимыми для бактерий. Этим обстоятельством объясняется нередко нахождение в гное при перитоните смешанной микрофлоры (стрептококки, кишечные эшерихии и др.).

В отличие от перфоративного перитонита при послеродовом (послеабортном) перитоните метеоризм может отсутствовать. Если к тому же нет рвоты и живот малоболезнен, то нередко даже не возникает мысли о перитоните.

Хотя при перитоните, если только больная быстро не погибает от токсемии, развивается более или менее значительный выпот, однако отсутствие перкуторного притупления не исключает возможного наличия разлитого перитонита, так как умеренное количество экссудата, располагаясь во многих отдельных участках между петлями кишок и сальником, может быть замаскированным.

Следует  отметить, что в противоположность пальвеоперитониту при разлитом перитоните не отмечается выпячивания сводов. Своды могут быть в некоторых случаях несколько уплощены и давать ощущение резистентности при вагинальном исследовании.

При выраженном перитоните всегда констатируется значительное учащение пульса (до 140–160 ударов в минуту), который отличается малым наполнением, легко сжимаем, нередко аритмичен. Ослабление деятельности сердца объясняется отравлением токсинами и рефлексом со стороны брюшины; происходит падение кровяного давления из-за переполнения кровью сосудов брюшной полости (парез кишечника) и обезвоживание организма из-за нарастающей рвоты (а иногда и поносов) и невозможности пополнения теряемой жидкости через пищеварительный тракт. Большой потерей жидкости объясняется и значительное снижение диуреза. Дыхание при перитоните большей частью учащено (30–40 раз в минуту); оно поверхностное, происходит без участия брюшного пресса из-за рефлекторной мышечной защиты и отчасти вследствие метеоризма. Общее состояние больных при перитоните очень тяжелое; отмечается побледнение кожи, иногда желтушное окрашивание ее, цианоз слизистых оболочек, заострение черт лица, похолодание конечностей; язык сухой, потрескавшийся, покрытый корками. В то же время сознание больных остается ясным до развития агонального состояния. В ряде случаев больные не предъявляют особых жалоб и чувствуют себя удовлетворительно, даже не подозревая о тяжести своего положения (эйфория).

Распознавание перитонита представляет подчас большие трудности, в особенности, если отсутствуют такие характерные признаки, как частота и несоответствие пульса температуре, рвота с икотой, болезненное напряжение брюшных покровов и метеоризм.

Нередко вначале бывает трудно отличить ограниченный перитонит от разлитого, тем более, что пельвеоперитонит может переходить в диффузный. Важное значение имеют изучение этиологических моментов, тщательная оценка наблюдаемых признаков и систематическое наблюдение за состоянием больной. Если в начале заболевания удается констатировать воспалительную припухлость придатков матки, то отмечаемые брюшинные явления следует трактовать как признаки пельвеоперитонита. Однако нужно учитывать возможность разрыва пиосальпинкса с развитием диффузного перитонита. Менее частый пульс, удовлетворительное состояние больных, определение болезненности, ограниченной нижней половиной живота, – говорят о пальвеоперитоните; нарастание всех этих симптомов с образованием диффузной болезненности живота, еще большим учащением пульса и нарастанием рвоты, а также ухудшением общего состояния больных говорят  о  разлитом перитоните.

При пуэрперальном стрептококковом перитоните мышечная защита может даже отсутствовать; живот остается мягким, но отмечается значительный метеоризм. При перитоните (в отличие от непроходимости кишечника) рвота появляется с самого начала, тогда как задержки испражнений и газов вначале не отмечается и даже, наоборот, может появиться понос. Температура повышается обычно с самого начала заболевания, пульс учащается; в случае непроходимости кишечника эти явления обнаруживаются  лишь  тогда,   когда   вторично  развивается  перитонит.

Как первично ограниченный, так и вторично разлитой (или даже первично разлитой) перитонит может с самого начала осумковываться: тогда рвота становится более редкой, метеоризм уменьшается, живот становится мягче, болезненность постепенно исчезает. Хотя температура обычно снижается при этом до субфебрильной, опасность для жизни еще сохраняется; нарастает истощение, и больные нередко погибают при явлениях затяжного септического состояния. На вскрытии обнаруживаются отдельные  скопления   гноя  между  кишечными  петлями  и  сальником.

Несмотря на весьма серьезное предсказание при разлитом перитоните, возможно и выздоровление, в особенности при энергичном применении антибиотиков и иногда благодаря чревосечению.

Следует иметь в виду, что высота температуры не имеет решающего значения для прогноза; перитониты, протекающие при низкой температуре, наиболее опасны.

Исключительно важное значение имеет состояние сердечной деятельности; падение и резкое учащение пульса являются прогностически неблагоприятными, равно как и развитие значительного выпота.

Особенно плохое предсказание дают послеродовые перитониты, обусловленные стрептококковой инфекцией; распространяющиеся лимфогенным путем бактерии нередко одновременно попадают в кровь, в результате чего наряду с перитонитом наблюдается длительная бактериемия.

Колибациллярные перитониты, хотя и не вызывают столь угрожающей клинической картины, являются также весьма опасными.

Послеоперационные перитониты дают несколько лучшее предсказание, чем послеродовые. По сравнению с послеродовыми перитонитами, послеабортные перитониты дают при оперативном лечении лучшее предсказание.

Гонококковый перитонит

Диффузное поражение брюшины на почве гонореи встречается весьма редко, так как гонорейное воспаление обычно ограничивается поражением тазовой брюшины. Гонококковый перитонит, как правило, встречается (при всей его редкости) в сочетании с двусторонним сальпингитом. Клиническое течение его, в отличие от септического перитонита, доброкачественное, что объясняется малой токсичностью гонококкового токсина и быстрым отграничением воспалительных очагов благодаря склеиванию пораженных органов с соседними органами свободной брюшной полости и малого таза. Заболевание это, обычно совпадающее с концом менструации или первыми днями постменструального периода, характеризуется бурным началом и появлением острых разлитых болей преимущественно внизу живота, тошнотой и позывами к рвоте. Язык бывает суховат и обложен, живот вздут и напряжен, резко болезнен, пульс умерено учащен, хорошего наполнения. В то же время лицо больной меняется мало, непропорционально диффузному характеру поражения брюшины. Острые явления длятся 2–3 дня, затем боли ослабевают, общее состояние больной быстро улучшается. Вздутие и напряжение мышц живота отчетливо уменьшаются или исчезают. Пульс замедляется, язык становится влажным, аппетит улучшается. Если заболевание началось во время менструации, то месячные нередко усиливаются и удлиняются.

Уточнению диагноза помогают указания на перенесенную мужем или самой больной гонорею, развитие заболевания вскоре после начала половой жизни или после случайного полового сношения, спонтанное возникновение острого воспаления брюшины во время месячных или непосредственно после их окончания. Несмотря на образование выпота, нагноение экссудата при гонококковом перитоните встречается крайне редко. Как уже упомянуто, чаще всего приходится иметь дело с тазовым гонококковым перитонитом (пельвеоиеритонит). В дифференциально-диагностическом отношении пельвеоперитонит может быть смешан с гнойником аппендикулярного происхождения, с прервавшейся внематочной беременностью, с острым параметритом. Тщательно собранный анамнез и выявление участков наибольшей болезненности, а также отношения прощупываемых образований к стенкам таза, исследование крови, определение кровяного давления, частоты пульса, общее состояние больной и др. большей частью позволяют поставить правильный диагноз.