Апоплексия яичника
Апоплексия яичника – это патологическое кровоизлияние в ткань яичника и кровотечение из него в брюшную полость. Лица с данной патологией составляют 0,3% всех больных с гинекологическими заболеваниями. Апоплексия яичника может протекать настолько тяжело, что больные нуждаются в срочном хирургическом вмешательстве.
По морфологическим и клиническим признакам Л. Б. Мальцева (1955, 1962) выделяет кровотечения, происходящие из фолликулярной кисты, из фолликула во время овуляции, из кисты желтого тела, из стромы яичника и кровотечение при дисфункции яичников.
Апоплексия яичника наблюдается у девочек, девушек и даже у женщин. Причину ее возникновения полностью выяснить еще не удалось. Отождествление беременности и кровотечения из яичниковой ткани отрицается многими авторами. А. В. Вербенко (1970) отмечает, что апоплексия яичника довольно сложный по патогенезу процесс, что объясняется некоторыми особенностями яичниковой ткани. Первой из них является физиологическое кровенаполнение органов малого таза, в частности яичников, и повышение проницаемости сосудов в различные фазы овариально-менструального цикла. В результате кровенаполнения и расширения сосудов при изменениях в сосудистой стенке и при общих заболеваниях организма может повышаться проницаемость стенки вплоть до нарушения ее целости. Вторая особенность яичниковой ткани – циклические изменения ее, в первую очередь сосудистой сети яичника. Эти особенности создают фон, который при наличии внешних или внутренних факторов может вызвать апоплексию яичника. Такими факторами могут быть бурное половое сношение, травма живота, оперативное вмешательство, механическое сдавление сосудов опухолью, воспалительный процесс в области малого таза, неправильное положение матки, психическое потрясение, воспаление червеобразного отростка (по данным А. А. Васильева, у 45,2% больных с апоплексией яичника обнаруживали хронический аппендицит).
Определенное значение имеет рефлекторный путь гемодинамических расстройств в яичнике, так как неоднократно кровотечение из яичника наблюдалось во время сна. В большинстве случаев апоплексия наблюдается в возрасте наибольшей половой активности женщины. Она может развиться в любой день овариально-менструального цикла или после задержки менструации, но все же чаще в середине цикла или перед менструацией, когда отмечается наибольшее содержание гонадотропных гормонов передней доли гипофиза. Эти гормональные изменения могут вызвать и задержку менструации до 30 дней и больше. Некоторые авторы возникновение апоплексии связывают с нейроэндокринными нарушениями в организме, приводящими к изменению функции сосудов и капилляров яичника.
Апоплексия правого яичника встречается чаще, чем левого, что объясняется более обильным кровоснабжением правого яичника. Правая яичниковая артерия отходит от аорты, левая – от почечной артерии. Правый яичник обычно имеет большие размеры, массу и более развитую лимфатическую систему.
В настоящее время считается, что клиническая картина апоплексии яичника не типична, а нарастает под видом других острых заболеваний (внематочная беременность, острый аппендицит, маточная беременность и др.). Апоплексия сочетается с сильной болью внизу живота, частым пульсом, явлением шока с обмороками, иногда выделением серозной жидкости из молочных желез, грязно-шоколадными выделениями из влагалища, которые могут появиться после задержки менструации. Начало обычно острое в виде приступа, наступает в любой день менструального цикла, иногда без видимой причины. Многие гинекологи внезапную боль относят к постоянным признакам всех форм апоплексии. Характер боли разнообразный: постоянная, приступообразная, колющая, схваткообразная. Приступ боли длится от 30 мин до 3–4 ч и больше, изредка повторяется в течение дня. Женщины также жалуются на общую слабость, головокружение, головную боль, тошноту, рвоту, частое мочеиспускание, позывы к дефекации. Могут быть обморочные состояния. Температура тела нормальная. Пульс нечастый, ритмичный, удовлетворительного наполнения. При пальпации отмечается болезненность в нижней половине живота с одной или с обеих сторон. Боль локализуется либо над пупартовой связкой, либо у симфиза, иррадиирует в задний проход, паховую область, наружные половые органы, в крестец, ногу. При внутрибрюшных кровотечениях живот вздут.
Влагалищное исследование позволяет установить гинекологическую природу заболевания: боковые и задний своды болезненны, имеется пульсация сосудов в сводах. Выпячивание заднего свода встречается редко – только при массивных кровоизлияниях в брюшную полость. Смещение шейки матки в стороны вызывает сильную боль. Матка чаще нормальных размеров, может быть слегка увеличенной, плотной. Придатки кистозно увеличены (до величины куриного яйца), эластичной консистенции, ограниченно подвижные, болезненные. Иногда во время приступа или за несколько часов до него из половых путей появляются необильные светлые кровянистые выделения. Анализ крови у больных без видимых отклонений от нормы. В 15% случаев наблюдается лейкоцитоз (12 000–15 000 в 1 мм3), формула белой крови не изменена. СОЭ увеличена лишь у беременных.
А. А. Вербенко (1970) в зависимости от клинических проявлений разделяет больных на 3 группы. В 1-ю группу включаются больные с легкой формой апоплексии: приступ боли самопроизвольный, кратковременный, отмечаются тошнота, болезненность над лоном или в паху; перитонеальные явления и шок отсутствуют. Во 2-ю группу входят больные с апоплексией средней тяжести: сильная боль в нижней части живота, общая слабость, бледность кожных покровов, тошнота, рвота, может быть обморок, шок I степени, нерезко выраженные перитонеальные явления. В 3-ю группу входят больные с тяжелой формой апоплексии: постоянная резкая боль в нижней части живота, тошнота, рвота, вздутие живота; шок II и III степени, коллапс; кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, конечности холодные, температура понижена; тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой сердца; пульс частый, слабого наполнения; выражены перитонеальные явления, френикус-симптом; количество гемоглобина в эритроцитах ниже 50% нормы. Влагалищное исследование затруднено из-за резкой болезненности, задний свод нависает. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота. Может развиться парез кишечника, задержка мочеиспускания. При сочетании апоплексии с маточной беременностью имеются признаки беременности.
Правильный диагноз устанавливается на основании тщательно собранного анамнеза, жалоб больной. Учитываются острое развитие болезни, объективные данные обследования, а также влагалищное исследование, при котором обнаруживается гинекологическая природа заболевания. Часто в случаях апоплексии ставится диагноз внематочной беременности, острого и хронического аппендицита, перитонита, перекручивания кисты яичника и др. Трудность диагностики заключается в том, что патогномоничных признаков апоплексии нет. Особое значение имеют вспомогательные методы исследования: пункция заднего свода, лапароскопия, кульдоскопия. При апоплексии яичника с помощью пункции заднего свода можно получить серозно-кровянистый пунктат, кровь. Наиболее часто приходится дифференцировать апоплексию с острым аппендицитом и внематочной беременностью.
В таблице 7 приводятся дифференциально-диагностические признаки апоплексии яичника, острого аппендицита и внематочной беременности.
Иногда приходится дифференцировать апоплексию яичника с маточной беременностью, кистой яичника. В литературе описаны случаи сочетания апоплексии яичника, острого аппендицита и внематочной беременности. Дифференциальная диагностика очень трудна, но необходима, так как при остром аппендиците или внематочной беременности операция обязательна, то при апоплексии – не всегда.
Больных 1-й группы (см. выше) А. А. Вербенко предлагает лечить консервативными средствами: строгий постельный режим, холод на низ живота, свечи с белладонной и антипирином. Если боль от холода усиливается, пузырь со льдом можно заменить грелкой с негорячей водой. После приступа назначают теплые спринцевания (39–45° С) с добавлением йода, глицерина, электрофорез хлористого кальция, диатермию, токи Бернара. При ухудшении состояния больной (появлении коллапса, шока, признаков анемии, внутреннем кровотечении) приступают к немедленному чревосечению.
Больным 2-й и 3-й групп выполняют оперативное вмешательство. И. Я. Погорелова (1966) предлагает производить продольный (срединный) разрез передней брюшной стенки, который позволяет хорошо осмотреть органы малого таза, а при необходимости и произвести аппендэктомию. Когда диагноз дифференцируется между аппендицитом и апоплексией яичника, можно производить параректальный разрез. Ход операции в принципе такой же, как и при яичниковой беременности. Если в яичнике большая гематома, а ткань почти полностью разрушена кровоизлияниями, его удаляют. При наличии кровоточащего сосуда или небольшой гематомы производят ушивание разрыва или клиновидную резекцию яичника. Раневую поверхность ушивают узловатыми или непрерывными швами с помощью тонкой кетгутовой нити. При наложении швов следует пользоваться круглыми или атравматичными иглами, нити затягивают осторожно и плавно, потому что яичниковая ткань легко прорезается. При своевременном распознавании апоплексии яичника и правильном лечении прогноз благоприятный.
