Диагностика острого аппендицита
Среди заболеваний, относимых к группе «острого живота», особое место занимает острый аппендицит. Это заболевание часто смешивают с воспалением придатков матки, внематочной беременностью, почечной коликой, реже печеночной коликой, иногда с легочно-плевральными процессами и др.
Следует помнить, что у женщин низкое положение слепой кишки встречается почти в 2 раза чаще, чем у мужчин. В силу этого воспалительный процесс легче осумковывается. При тазовом положении отростка инфильтрат может располагаться атипично, например даже не в правой, а в левой подвздошной ямке.
Диагностика острого аппендицита у женщин основана на тех же симптомах заболевания, которые обнаруживаются у мужчин.
Встречающаяся при аппендиците мышечная защита не является специфически характерной, так как наблюдается в ряде других остро протекающих заболеваний (например, при воспалении придатков матки, нередко при внематочной беременности и т. п.).
Большое значение имеют такие сопутствующие признаки, как отдача боли в область печени (особенно при ретроцекальном расположении отростка), в область желудка, обложенный сухой язык и др.
Большое значение, конечно, имеют анамнестические указания на перенесенные ранее приступы аппендицита; появление острого заболевания непосредственно после регул с большей вероятностью говорит о поражении внутренних половых органов.
В основном аппендицит необходимо дифференцировать от аднексита и пельвеоперитонита. Следует иметь в виду также возможность смешения с правосторонним параметритом и острым пиелитом, а реже пиелонефритом.
Некоторое значение для распознавания аппендицита имеют данные лабораторного исследования. При остром аппендиците скорость оседания эритроцитов большей частью относительно мало изменена, при остром воспалении придатков она обычно увеличена.
Отличие острого аппендицита от перекрутившейся кисты яичника большей частью не представляет особой трудности. Значительно сложнее может оказаться дифференциальная диагностика между правосторонней трубной беременностью и острым аппендицитом.
Как известно из практики, правосторонняя трубная беременность весьма нередко принимается за аппендицит, реже наоборот. Для уточнения диагноза имеют значение следующие признаки.
Аппендицит сравнительно редко начинается внезапно; чаще наблюдается нарастание характерных явлений. Нарушение трубной беременности, как правило, происходит внезапно. Интенсивность болей при аппендиците различна, иногда больные жалуются на тупое давление внизу живота, боль в ряде случаев усиливается при кашле и глубоком дыхании. Дефекация безболезненна.
Редко боли достигают такой интенсивности, что могут вызвать состояние коллапса. При прервавшейся внематочной беременности боли имеют схваткообразный характер, повторяются через некоторые промежутки (при трубном выкидыше) или имеют нестерпимо острый раздирающий характер (при разрыве трубы). Глубокое дыхание безболезненно; дефекация нередко болезненна.
Что касается локализации болей, то при аппендиците они чаще отмечаются в правой подвздошной области, нередко даже ближе к пупку или выше. При внематочной беременности боли ощущаются обычно ниже, отдают во влагалище или в задний проход, иногда в нижнюю конечность, в правое подреберье, в правое плечо. Иррадиации в область пупка и в подложечную впадину обычно не отмечается.
Острый аппендицит нередко сопровождается парезом кишечника; при хроническом же течении процесса отмечается вздутие, которое ограничивается только областью слепой кишки.
Прервавшаяся внематочная беременность может обусловить непродолжительный парез кишечника в случаях выраженного раздражения брюшины излившейся кровью.
Пальпация при остром аппендиците выявляет диффузную болезненность, особенно интенсивную в правой подвздошной области. При прервавшейся трубной беременности живот может быть совершенно безболезненным, иногда же отмечается умеренная чувствительность, большей частью без наличия симптома Щеткина–Блюмберга.
Уже в ранних стадиях аппендицита отчетливо выражено напряжение мускулатуры брюшной стенки в нижнеправом квадранте, в то время как при трубной беременности оно обычно отсутствует.
В ряде случаев при остром аппендиците с помощью пальпации удается определить резистентность в правой подвздошной области, а при хроническом прощупать инфильтрат с нерезкими границами. При трубной беременности при наличии отграниченного кровоизлияния (околотрубная или заматочная гематоцеле) нередко удается отчетливо прощупать увеличенную трубу или тестоватую резистентность в области придатков либо в глубине дугласова пространства. При происшедшем разрыве беременной трубы, как правило, прощупать ее сколько-нибудь отчетливо не удается.
При аппендиците часто бывает рвота, которая быстро прекращается; при вовлечении в процесс брюшинного покрова рвота может стать более постоянной и является тревожным признаком. При прервавшейся трубной беременности наблюдается тошнота и нередко рвота, которая, как правило, не имеет затяжного характера.
При аппендиците сознание сохранено; при прервавшейся внематочной беременности вследствие внезапного раздражения брюшины часто наблюдается обморок.
При остро начавшемся аппендиците, как правило, коллапса не возникает. При прервавшейся внематочной беременности, когда произошло значительное внутреннее кровотечение, он развивается нередко.
Температура при аппендиците, как правило, бывает повышена, при внематочной беременности она чаще бывает нормальной или даже пониженной (особенно при обильном внутреннем кровотечении).
Определяются некоторые особенности пульса, который при остром аппендиците отличается хорошим наполнением, причем частота его соответствует температуре. При внематочной же беременности пульс во время приступа боли часто бывает замедленным (особенно при явлениях шока), или же бывает значительно учащенным и ослабленным при обильном внутреннем кровотечении.
Исследование крови в ряде случаев не позволяет поставить диагноз, так как при обоих состояниях нередко отмечается лейкоцитоз, подчас с выраженным сдвигом нейтрофилов влево. Отсутствие лейкоцитоза при заметном снижении количества эритроцитов и процента гемоглобина говорит в пользу внематочной беременности. Скорость оседания эритроцитов бывает обычно при том и другом состоянии увеличена (в большей мере при аппендиците).
Особенно важное значение имеет появление атипичного крово-отделения из половых частей (нередко в виде так называемой мазни), чего, как правило, не наблюдается при остром аппендиците.
Появление молозива, которое удается выдавить из соска, является лишним доводом в пользу прервавшейся трубной беременности.
Анамнестические указания на задержку месячных имеют весьма важное значение, но отсутствие задержки и появление кровоотделения в срок ожидаемых регул, а иногда даже немногим раньше не исключают внематочной беременности.
В неясных случаях, если определяется тестоватость в глубине дугласова пространства или в области придатков матки, вопрос может быть решен при помощи пробной пункции заднего свода; получение темной крови с небольшими сгустками является наиболее убедительным признаком наличия внематочной беременности.
