Акушерские пособия и вмешательства при тазовых предлежаниях
Общие сведения
Извлечением плода (extractio foetus clunibus praevis) называется ряд акушерских ручных приемов, с помощью которых находящийся в тазовом предлежании плод выводится через родовые пути наружу.
При головном предлежании извлечь плод можно с помощью удобного, в практическом отношении хорошо сконструированного инструмента (щипцов). Для извлечения плода при тазовых предлежаниях такого инструмента нет и приходится чередовать одну за другой различные ручные манипуляции, выработанные в акушерстве за долгий период его развития.
Прежде чем перейти к описанию способов извлечения плода за тазовый конец вкратце напомним особенности течения родов при тазовом предлежании.
Тазовые предлежания, как и головные, относятся к продольным положениям. Следовательно, роды при них могут заканчиваться самостоятельно, силами самого организма. Однако акушеру нередко приходится вмешиваться активно, чтобы закончить их благополучно в интересах матери и плода.
Уже период раскрытия отличается особенностями, требующими бдительности акушера. Нередко период раскрытия протекает очень медленно, сопровождаясь слабостью родовой деятельности. Отсутствие разделения вод на передние и задние часто приводит к несвоевременному их отхождению. В связи с этим нередко наблюдается выпадение пуповины — обстоятельство, которое, кстати сказать, при тазовых предлежаниях не имеет такого рокового значения для плода, как при головном предлежании.
Далее в период изгнания может наступить опасность для плода вследствие сдавливания пуповины. После того как прорезались ягодицы, пуповина почти неминуемо, неизбежно придавливается вставляющейся в этот момент в малый таз головкой, и жизнь плода, таким образом, будет зависеть от скорости прохождения головки или, что одно и то же, от длительности сжатия пуповины. Длительное сдавливание пуповины ведет к прекращению плацентарного кровообращения и к смерти плода.
Несмотря на частые осложнения, которые встречаются при родах тазовым концом, все-таки в большинстве случаев такие роды протекают совершенно нормально. Задача врача при них будет заключаться в том чтобы по возможности не нарушать вмешательством взаимного расположения частей плода, так как при правильном и ненарушенном членорасположении роды в тазовом предлежании могут закончиться естественным путем, без всякой помощи со стороны врача.
Если имеется тазовое предлежание, то стремления врача должны быть прежде всего направлены на сохранение плодного пузыря. Уложить роженицу в постель и избегать лишнего (без показаний) влагалищного исследования-вот два условия выполнение которых может этому способствовать.
С того момента, как отошли воды, необходимо самым тщательным образом проверять (считать!) сердцебиение плода, изменение которого (тахикардия, сменяющаяся брадикардией) сигнализирует об опасности, грозящей плоду. Это единственный клинический симптом. Отхождение первородного кала — признак асфиксии при черепном предлежании — при тазовых предлежаниях меконий может выжиматься чисто механически.
Рождение плода при тазовых предлежаниях практически удобно подразделить на четыре отдельных этапа: а) рождение до пупка; б) рождение от пупка до нижнего угла лопаток; в) рождение ручек; г) рождение головки.
К тому времени, когда плод рождается до пупка, его головка вставляется в таз, и как раз с этого момента возникает для плода реальная опасность прижатия пуповины. Такое сжатие (нарушение кровообращения) плод может выдержать не более 5 минут. Если сжатие будет продолжаться свыше 10 минут, это приводит к тому, что плод рождается в тяжелейшей асфиксии, из которой его не всегда удается вывести. Через 15 минут от момента прижатия пуповины плод будет мертвым. Отсюда ясно, что врач должен принять все меры к скорейшему прорезыванию ручек и головки плода. Если после рождения плода до пупка в течение ближайших двух схваток плод не родится наружу, акушер должен приступить к освобождению ручек и головки. Акушерское пособие по освобождению ручек и головки известно под названием ручного пособия при тазовых предлежаниях.
Ручное пособие, таким образом, является помощью при втором, а чаще при третьем и четвертом этапах родов при тазовом предлежании. Такое пособие надо строго отличать от операции извлечения плода за тазовый конец.
Различие заключается в следующем.
Ручное пособие мы оказываем почти при каждом случае тазового предлежания, тогда как извлечение плода за тазовый конец делается только по строгим показаниям. При извлечении плода за тазовый конец мы искусственно воспроизводим все четыре этапа родов при тазовом предлежании, т. е. извлекаем весь плод, от пяток до головки, тогда как при ручном пособии плод извлекают только после рождения до пупка, т. е. здесь воспроизводятся только три, а чаще два последних этапа рождения плода при тазовом предлежании (рождение ручек и головки).
Такое различие между ручным пособием и экстракцией плода за тазовый конец необходимо проводить в интересах плода. Если применяется ручное пособие, т. е. выключается первый этап рождения плода, то, как правило, верхняя часть туловища плода, главным образом ручки, сохраняет нормальное членорасположение — они остаются на грудке, не запрокидываются. При извлечении плода за тазовый конец может нарушиться правильное членорасположение ручек, которые в связи с этим запрокидываются за головку.
Показания к извлечению плода за тазовый конец
Мы только что упоминали об особенностях течения родов при предлежании тазовым концом и об осложнениях, которые при них встречаются на протяжении родового акта. При этом подчеркивалось, что тазовые предлежания — это, строго говоря, почти физиологические роды, а поэтому врач должен ограничивать вмешательства при них до минимума. Несвоевременное и бесполезное потягивание ножки плода ведет к запрокидыванию ручек за головку и отхождению подбородка от грудки, что в этом периоде родов является серьезным осложнением. Разогнувшаяся го¬ловка должна проходить через родовой канал большими размерами, роды затягиваются, причем неизбежное прижатие пуповины, долго стоящей во входе, головкой (как последняя причина) приводит к гибели плода.
Таким образом, мы еще раз повторяем, при самопроизвольных родах с тазовым предлежанием показания к вмешательству появляются только со второго, а чаще с третьего этапа родов, т. е. с момента рождения плода до пупка, когда приходится оказывать так называемое ручное пособие.
Операция извлечения плода за тазовый конец (извлечение всего плода — от пяток до головки) производится, как указывалось, только при строго определенных показаниях. В общем их можно сформулировать так: и з влечение плода (экстракция) за тазовый конец показа¬но в том случае, если необходимо в интересах матери или плода, а чаще обоих вместе быстро закончить роды (пороки сердца, заболевания почек, эклампсия, прежде¬временная отслойка детского места, иногда повышенная температура матери, начинающаяся асфиксия плода и др.).
В случае тазового предлежания, которое было получено после поворота, при наличии показаний и необходимых условий вслед за поворотом, как это уже подчеркивалось, следует произвести извлечение плода: меньше опасности в смысле инфекции для матери и меньше опасности в смысле асфиксии для плода.
При слабой родовой деятельности требуется сугубый консерватизм в показаниях к извлечению плода за тазовый конец. Вследствие быстрого опорожнения матки при наличии слабых схваток в результате поспешной экстракции может произойти гипотоническое кровотечение.
Также осторожно надо решать вопрос об экскреции плода при ножном предлежании.
Роды при тазовых предлежаниях в общем протекают сравнительно медленно. Если из вульварного кольца показывается ножка, за которую можно потянуть и тем самым как будто ускорить роды, иногда врачи, а чаще акушерки поддаются этому соблазну быстро и верно, как им кажется, закончить роды. Последствия таких необоснованных попыток обычно бывают роковыми для плода и далеко не безразличными для матери.
Мы настоятельно рекомендуем строго придерживаться описанной выше методики ведения родов при тазовом предлежании, в частности при ножном.
Условия для операции
Операция производится при наличии следующих условий.
1. Полное сглаживание шейки и совершенное раскрытие маточного зева. При экстракции плода имеется в виду извлечь целиком весь плод через естественные родовые пути. Все мягкие части родового канала должны быть настолько раскрыты, чтобы не было препятствия для прохождения плода. Акушер должен отдавать себе ясный отчет в тех осложнениях, которые могут возникнуть в результате попыток извлечения плода при недостаточно раскрытом зеве, а осложнения эти могут быть весьма серьезными. Вследствие сопротивления со стороны нераскрытого маточного зева ручки плода запрокидываются кверху и освободить их трудно. Потягивание (тракции) за туловище после освобождения ручек ведет к тому, что маточный зев тугим кольцом охватывает шейку плода, в результате чего головка застревает в полости матки. Если при таких условиях упорно настаивать на своем, т. е. с силой извлекать плод, шейка матки непременно разорвется в том или другом месте, иногда по всей длине до места прикрепления брюшины. Кровоизлияния в клетчатку, тяжелое последующее заболевание, а иногда и смерть от кровопотери или от сепсиса — вот исходы такой рискованной попытки. К тому же во время длительных манипуляций по освобождению головки плод обычно гибнет от асфиксии.
Помимо недостаточного раскрытия маточного зева, причиной затруднения при извлечении плода может быть спазм мускулатуры шейки.
Ввиду всего этого перед операцией извлечения плода за тазовый конец необходимо обращать сугубое внимание на состояние маточного зева. Для устранения спазма надо применить наркоз. Если, несмотря на малое и недостаточное раскрытие зева матки, все же требуется срочно закончить роды, предварительно делают насечки шейки матки.
2. Отсутствие значительных степеней сужения таза и истинная конъюгата должна быть не менее 8-8,5 см. Цель операции извлечения — получить живой плод. Плод должен пройти через костный канал (таз) невредимым. Незначительные степени сужения таза — истинная конъюгата 8-9 см — можно при извлечении головки преодолеть без осложнений. Меньших размеров конъюгата является уже противопоказанием к извлечению плода за тазовый конец.
3. Плод не должен иметь чрезмерно больших размеров. При нормальном тазе рождение чересчур крупного плода представляет большие трудности (получается функциональный, или акушерский, узкий таз). Если чрезмерно крупный плод должен родиться хотя бы и при анатомически нормальном тазе, то извлечение при таких условиях обычно ведет к его гибели.
Особенно большие затруднения представляют собой роды, когда плод имеет какие-либо пороки развития, например врожденную кистозную почку, гидроторакс и др.
Если своевременно распознан тот или иной порок развития и необходимо срочно закончить роды в интересах матери, извлечение показано только в том случае, когда можно устранить имеющиеся препятствия (например, пункция кистозной опухоли, выпускание жидкости при гидроцефалии и пр.).
Особого внимания в этом отношении заслуживает водянка головки плода (hydrocephalus). Попытка к извлечению головки при наличии водянки может повести к большим осложнениям. К сожалению, часто о водянке головки плода вспоминают слишком поздно. Надо поставить себе за правило перед каждым поворотом и извлечением тщательно исследовать головку и ее размеры. Помимо того, если во время извлечения плода через нормальный таз и хорошо расширенные мягкие пути родового канала вывести головку все же не удается, надо подумать о том, нет ли у плода водянки головки. Если она имеется, показано, как уже указывалось, прокол головки даже живого плода.
4. Плодный пузырь должен быть разорван.
Приготовления к операции
Для выполнения операции извлечения плода за тазовый конец необходимо положение роженицы на спине и обязательно на операционном столе или на рахмановской кровати.
Как уже упоминалось, при самопроизвольном течении родов с тазовым предлежанием может возникнуть необходимость в так называемом ручном пособии. Оказывать ручное пособие можно только в том случае, если роженица лежит на спине. Таким образом, к тому моменту, когда начинают прорезываться ягодицы, женщина должна уже лежать на спине. С этого времени акушер должен быть готовым оказывать требуемое пособие. Женщинам с узким тазом во время прохождения головки через вход в таз рекомендуется придавать положение по Вальхеру, но пользоваться им надо вовремя. Операцию экстракции плода за тазовый конец некоторые акушеры делают без наркоза. В соответствии с установками современной анестезиологии всякая операция должна сопровождаться обезболиванием. Наркоз особенно необходим у первородящих и в трудных случаях (узкий таз и др.).
Надо помнить, что ни одна из акушерских операций не способствует в такой мере асфиксии плода, как извлечение его за тазовый конец.
Во время операции извлечения плода за тазовый конец, как правило, применяется триада по Николаеву: кардиазол, глюкоза, кислород.
