Последовый период (физиология)

Третий период родового акта — последовый — называется так потому, что в течение его рождается послед. Этот период родов самый короткий, но вместе с тем очень опасный для роженицы и не менее ответственный для врача.

В период рождения последа различают две фазы, обычно следующие друг за другом: фазу отделения плаценты от стенки матки и фазу выделения последа из матки наружу.

Французские ученые, а из отечественных П. А. Белошапко и В. М. Малявинский, придерживаются деления на три фазы: отслойка детского места от плацентарного ложа, выхождение последа во влагалище и рождение последа. Практически, однако, две первые фазы трудно разграничить.

Отделение плаценты

Отделение плаценты наступает после того, как родился плод. Отделение ее до рождения плода является очень серьезным осложнением, которое ведет к смерти плода и может иметь роковые последствия для матери. После рождения плода матка уменьшается, ее полый мускул, до того сильно растянутый, вновь сокращается. Требуется некоторое время, чтобы в работающей (функционирующей) мышце восстановился тонус, без которого новые схватки, необходимые для рождения плаценты, невозможны. Мышечный тонус регулируется нейро-гуморальной системой, находящейся под контролирующим и направляющим влиянием коры головного мозга. Важное значение в поддержании мышечного тонуса имеет ретикулярная формация. В здоровой мышце тонус обычно восстанавливается через несколько минут. В слабой и утомленной мышце период восстановления тонуса может оказаться длительным. По восстановлении тонуса после изгнания плода полая маточная мышца вновь начинает сокращаться, появляются так называемые последовые схватки. Они менее болезненны, чем в периодах раскрытия или изгнания, когда матке приходилось преодолевать значительное сопротивление. В последовом периоде матка при сокращениях не встречает препятствия, в силу чего эти сокращения беспокоят роженицу мало. Только у женщин с гипоплазией матки или у многорожавших при при слабой мышце сокращения в последовом периоде сопровождаются болями.

Благодаря маточным сокращениям плацента отделяется от стенок матки. Отделение идет в губчатом слое отпадающей оболочки, т. е. в слое наиболее развитых желез с очень тонкими перерожденными стопками.
Только в редких случаях плацента может отделяться и в компактном слое aecidua и еще реже — о мышечном слое матки. Отделяется плацента от стенок матки обычно не сразу и не однотипно. Несколько реже отделение ее происходит с края. В других случаях сначала отделяетется центральная часть (в 75%), причем получается скопление крови между плацентой и стенкой матки, так называемая ретроплацентарная гематома. Одновременно с плацентой от стенки матки начинают отделяться и оболочки. Затем послед в силу собственной тяжести скользит вниз (рис. 106 и 107). Не все, однако, согласны с тем, что отделение плаценты происходит после рождения плода.
По мнению А. Я. Крассовского, нормально прикрепленная плацента обычно отделяется при той схватке, с которой рождается головка, то есть другими словами, отделение происходит за счет последней изгоняющей схватки. Клинически это не всегда оправдывается.

Описанный механизм отделения плаценты имеет ряд отступлений, при которых нередко необходимо вмешательство врача. Чтобы вовремя установить, в каком положении находится процесс отделения детского места акушер должен хорошо знать клиническую картину и симптоматологпю этого процесса.

Рис. 106. Начинающееся отделение плаценты от стенок матки (способ Дункана).

Рис. 107. Центральное отделение плаценты от стенок матки (способ Шультца).

После рождения плода, когда плацента прикреплена всей поверхностью к стенке матки, при отсутствии повреждений мягких частей родового канала кровотечения из половых органов не должно быть. С началом отделения детского места положение меняется. Если отделение плаценты начинается с центра, с образования ретроплацентарной гематомы, наружного выделения крови тоже не бывает; содержимое гематомы изливается наружу только после выделения последа. Если же имеется краевое отделение плаценты, то кровотечение появляется еще до того, как она вполне отделилась от стенок матки. Таким образом, появление кровотечения в последовом периоде может указывать на начало отделения плаценты. В отличие от патологического кровотечения (гипотония матки, разрывы шейки и др.) кровотечение при краевом отделении плаценты обычно бывает незначительным и непродолжительным, причем происходит оно при хорошо сократившейся матке.

Чтобы решить, отделилась ли плацента от стенок матки, необходимо руководствоваться следующими признаками отделившегося последа.

1. Изменение формы матки - признак Шредера (по Н. Н. Чукалову, встречается в 98,5% случаев). Непосредственно после рождения плода дно сократившейся матки обычно находится около пупка, матка имеет округлую форму. Как только плацента отделилась от стенок матки, последняя поднимается над плацентой кверху, причем дно ее теперь стоит значительно выше, достигая иногда края реберной дуги; часто матка отклоняется вправо. Форма матки после отделения плаценты тоже меняется. Дно ее, до отделения широкое, становится более узким. Матка меняет форму не только во фронтальном, но и в сагиттальном направлении, передне-задний размер уменьшается, матка как бы уплощается. Таким образом, после отделения плаценты происходит следующее:

• дно матки поднимается выше пупка, обычно вправо;
• фронтальный размер ее уменьшается, матка делается уже;
• уменьшается и передне-задний размер, в силу чего она уплощается (рис. 108).

Рис. 108. Положение матки (ее высота в последовом периоде). I — после отделения плаценты; II — после рождения плода; III — после рождения плаценты.

2. Появление выпячивания над лонным соединением. Когда плацента и оболочки, отделившись от стенки матки, опускаются в нижний сегмент с его очень тонкими стенками, передняя стенка этого сегмента под воздействием объемистой плаценты выпячивается вперед и приподнимает брюшную стенку. Снаружи можно видеть мягкое, в виде подушки, выпячивание над лонным сочленением; между этим выпячиванием и полой маточной мышцей можно иногда проследить явную борозду (своего рода «контракционное кольцо»).

3. Удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда). Чтобы следить за этим признаком, необходимо после перерезки пуповины наложить на проксимальный конец ее, непосредственно у вульвы, кровоостанавливающий зажим. Как только плацента отделится от стенок матки и опустится в нижний маточный сегмент, пуповина вместе с зажимом отходит от вульвы примерно на 10-12 см. Меньшее удлинение не является доказательным признаком.

4. Признак Штрасемана. Он основан на законе контакта двух гидростатических систем через тонкую податливую перепонку. Колебания жидкости в одной системе должны благодаря податливости тонкой перепонки передаваться в другую, создавая впечатление волны или флюктуации. После перевязки пуповины ее артерии сокращаются, делаются пустыми, а вена остается переполненной жидкой кровью. Пока плацента прикреплена к стенке матки, кровь в пупочной вене находится в контакте с кровью матки, циркулирующей в межворсинчатых (интравилезных) пространствах. Отделяет эти две системы жидкостей друг от друга только тонкая эпителиальная оболочка ворсинок.

Если слегка поколачивать кончиками пальцев по области дна матки, то на нижнем конце пуповины это передается в виде легкой волны. Если Солее энергично надавливать на дно матки, то прощупывается напряжение пупочной вены, причем сама пуповина в результате переполнения пупочной вены кровью закручивается в спираль. Все эти явления (легкая волна, напряжение вены, закручивание в спираль) немедленно исчезают, если контакт между обоими столбами жидкостей исчезнет, т. е. после отделения плаценты от стенки матки.

5. Признак Кюстнера-Чукалова (по Н. Н. Чукалову, встречается в 98,5% случаев). Если надавить рукой над симфизом, то пуповина при неотделившейся плаценте уходит обратно во влагалище. Если плацента отделилась, центральный (проксимальный) отрезок пуповины остается на месте.

Можно использовать и такой прием: если сжимать матку (осторожно!) в поперечном размере, строго положив руки в области дна, у места при-крепления труб, то при неотделившейся плаценте пуповина втягивается, при отделившейся остается на месте.

6. Микулич-Родецкий и Кальман указывают еще на один признак при отделившемся последе, а именно на ощущение позыва на низ, на которое жалуются роженицы (опустившаяся плацента давит на прямую кишку).

7. Признак Клейна (по Н. Н. Чукалову, встречается в 100°/ случаев). Роженице предлагают сильно натужиться или же врач сам давит матку вниз. Выступающая при этом из половой щели пуповина вытягивается. Если плацента отделилась, после прекращения выдавливания пуповина обратно не уходит.

8. Признак Фабра. При неотделившейся плаценте потягивание или подергивание за пуповину передается матке, resp. Положенной на ее дно руке (показание поплавка при дергании за крючок удочки). Если такая передача отсутствует, плаценту следует считать отделившейся.

9. Признак Россье — образование гребня в дне матки (в результате опорожнения матки происходит сближение ее передней и задней стенок.

Для практического врача наиболее важны признаки Альфельда, Шредера и Кюстнера — Чукалова. Их суммарное значение удачно сформулировал Фромольт. Наличие признака Альфельда указывает на то, что плацента, отделившись, начинает опускаться, наличие признака Шредера подтверждает, что плацента выталкивается из полости матки, и, наконец, появление признака Кюстнера — Чукалова свидетельствует о том, что послед уже лежит во влагалище.

Н. С. Полянский считает, что всякого рода пальцевые приемы и прикосновение к матке, применяемые с целью определения местоположения последа (приемы Кюстнера, Шредера, Штрассмана), должны бы изгнаны из повседневной практики («руки прочь от матки»), Вместо них он рекомендует для распознавания отделения детского места пользоваться приемом Довженко. При глубоком брюшном дыхании в момент вдоха свисающая от родовых путей пуповина при неотделившейся плаценте втягивается, а при отделившейся не втягивается во влагалище.

Выделение последа

Отделение плаценты, как мы видели, совершается вследствие сокращений маточной мышцы. Выделение последа происходит вследствие действия трех факторов: во-первых, в силу тяжести самой плаценты (при горизонтальном, лежачем положении полуразрешившейся женщины фактор более чем второстепенный); во-вторых, за счет рефлекторных сокращений брюшных мышц; в-третьих, как думают некоторые, благодаря сокращению гладкой мускулатуры вагинальных стенок.

Принято различать два способа отделения плаценты и выделения последа из половых органов: способ Дункана и способ Шультца. Франц установил еще способ отделения плаценты и выделения последа: механизм одновременного отделения всей поверхностью плаценты. По наблюдениям Варнекроза, выделение последа по Дункану бывает чаще, чем по Шультцу. В единичных случаях происходит выделение последа по Францу.

Способ Дункана. Детское место идет вперед одним каким-нибудь краем, а затем материнской стороной. Оболочки сохраняют естественное расположение на амниональной стороне плаценты вместе с пуповиной (рис. 109).

Способ Шультца. Вперед идет центральная часть плаценты вместе с пуповиной. Послед, таким образом, выходит амниональной (фетальной стороной, местом прикрепления пуповины. Оболочки в этом случае выворачиваются, закрывая материнскую сторону плаценты (рис. 110 и 111).

Рис. 109. Рождение плаценты через влагалище нижним краем вперед (способ Дункана).

Рис. 110. Плацента изгнана из полости матки, находится в шейке в сложенном виде (способ Шультца).

Рис. 111. Рождение плаценты через влагалище плодовой частью вперед (способ Шультца).

Подводя итоги всему сказанному по вопросу о механизме отделения плаценты и выделения последа, мы в качестве действующих в процессе факторов должны зарегистрировать:

• сокращение объема матки, после рождения головки (плацента не может следовать за уменьшением объема матки, почему и отделяется);
• маточные сокращения (схватки);
• ретроплацентарную гематому;
• собственную тяжесть плаценты;
• сокращения брюшного пресса (потуги);
• сокращение стенок влагалища.

Продолжительность последового периода обычно составляет около 30 минут. А. Я. Крассовский считал, что плацента начинает отделять¬ся во время последней изгоняющей потуги. По Варнекрозу, отделение плаценты происходит во время первой схватки после рождения плода. Как показывают рентгенограммы Варнекроза, плацента отделяется от стенок матки через 5 минут после рождения плода. Вейбель на своих рентгеновских снимках только в 1/3 случаев нашел в это время плаценту отделившейся от маточной стенки, а в 2/3 она еще оставалась in situ. По данным Штеккеля, окончательное отделение плаценты в последовом периоде происходит в первую четверть часа. Во всяком случае в течение первых 15-30 минут после родов плацента в норме всегда отделяется от стенки матки. Это, конечно, не значит, что по истечении 15-30 минут можно или следует приступить к удалению (выделению) последа. Что касается выделения последа, то в 70% всех случаев он выходит в течение получаса после рождения плода и в 20% — в течение первого часа. Только в 10% случаев отделение и выделение продолжаются больше часа.

Я. Г. Буханов и В. Т. Бабушкина предлагают вводить в последовом периоде плацентарную кровь (10-15 мл крови из вены плацентарного отрезка пуповины вводят внутримышечно в ягодичную область роженицы). По их наблюдениям, такие инъекции значительно уменьшают кровопотерю последового периода и укорачивают его продолжительность. Усиливающиеся под действием инъекции плацентарной крови сокращения матки сохраняют физиологический характер. Инъекции не нарушают течения последового периода и снижают количество внутриматочных вмешательств в этом периоде.

Ведение последового периода

Общепринятый современный принцип ведения последового периода основан на том, чтобы предоставлять силам самого организма отделение детского места полностью, а также по возможности и выделение последа
наружу. Если нет кровотечения или каких-либо других осложнений, нет надобности форсировать выделение последа отделения плаценты от стенок матки. Можно ждать до 2 часов наблюдая за высотой стояния матки, ее сокращениями (плотная консистенция), a также следя за состоянием мочевого пузыря, переполнение которого замедляет выделение последа. Этот срок выжидания (2 часа) установлен эмпирически. Научного обоснования такой акушерский usus не имеет, по истечении 2 часов послед не выделяется, это может происходить по двум причинам: или плацента еще не отделилась от стенок матки, или она отделилась, но лежит где-нибудь в половом канале. Если окажется что плацента отделилась и находится в нижнем сегменте, причем мочевой пузырь не служит препятствием к ее выделению наружу, следует испробовать прием, который иногда быстро ведет к цели. Выжидают момента, когда матка сокращается, делается твердой, и в это время предлагают роженице энергично потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента иногда легко выходит наружу. Некоторые (французские) авторы рекомендуют при этом применять способ натягивания пуповины: натянуть пуповину, не потягивая за нее, «натянуть и ждать» (tendre et attendre). Рекомендовать его, конечно, не следует.

Если описанными приемами не удалось получить ожидаемого результата, можно применить технику выделения последа по Абуладзе (немецкие авторы необоснованно называют его способом Бера). Способ Абуладзе (предложен в 1907 г.) заключается в следующем (рис. 112): предварительно, после опорожнения мочевого пузыря, массируют матку, чтобы вызвать ее сокращения, затем брюшную стенку бережно берут в складку параллельно белой линии, предлагая роженице тужиться (оба момента непосредственно действуют на матку и ее содержимое). Нередко этот простой прием дает положительный эффект. Некоторые рекомендуют по отделении плаценты от стенок матки придавать роженице полусидячее положение, заставляя ее тужиться, после чего послед рождается самостоятельно.

Рис. 112. Выделение последа (способ Абуладзе)

Другие акушеры в качестве «относительно безвредного физиологического способа» рекомендуют при выделении последа наряду с приемом Абуладзе прием Гентера: опорожняется мочевой пузырь, матка выводится на среднюю линию, роженице запрещается тужиться; кисти обеих рук, сжатые в кулаки, акушер кладет на дно матки и, постепенно развивая силу, отдавливает матку в направлении книзу и кпереди. Способ едва ли можно назвать физиологическим и безвредным. Мы не пользуемся способом Гентера. То же самое следует сказать и о предложении В. Г. Чахавы применять комбинированный способ выжимания последа — прием Абуладзе и одновременно надавливание кулаком.

Способ Елкина и Гентера: акушер становится между разведенными ногами роженицы, захватывает после легкого массажа дно матки обеими руками, выжимая послед прямо на себя.

Если послед все-таки не выделяется, это может зависеть от двух причин: 1) или брюшной пресс действует недостаточно интенсивно, чтобы изгнать послед, 2) или после рождения плода образовалась стриктура (спазм) где-нибудь на протяжении родового канала, которая мешает выделению последа.

В тех случаях, когда отделившаяся от стенок матки плацента по истечении 2 часов не выделяется, надо приступить к выделению последа по Креде. Прием Креде следует проводить при положении роженицы со слегка приподнятым тазовым концом и с согнутыми в коленях нотами (чтобы ослабить напряжение брюшных мышц). Мочевой пузырь должен быть опорожнен. Врач становится слева от роженицы. Матка, которая нередко отклоняется в правую сторону, должна быть выведена на середину. Легким массированием стараются вызвать хорошее ее сокращение. После этого приступают к выжиманию последа. Дно матки обхватывают правой рукой, чтобы четыре пальца лежали на задней стенке матки, ладонь приходилась на дно, а большой палец располагался на передней стенке (рис. 113). Затем производят энергичное надавливание рукой (ладонью) на дно матки, крепко сжимая его между пальцами в передне-заднем размере. Сжимают не грубо (!) и не сразу, а постепенно возрастающей силой, стараясь подражать волнообразному движению схватки. Нажимая, производят ладонью той же руки давление на дно матки вниз и  вперед, в направлении оси таза. Послед обычно легко выходит во влагалище и в дальнейшем рождается (рис. 114). Некоторые (Н. Н. Феноменов, В. В. Строганов) рекомендовали при выжимании последа легкое влечение за пуповину. Против такого приема надо возражать.

Рис. 113. Выжимание последа (по Креде).

Как только послед выделился, его следует положить на ладони обеих рук и осторожным скручиванием освободить и вывести оболочки, не обрывая их (рис. 115). Если, несмотря на этот прием, имеется опасность обрыва оболочек, рекомендуется применять такой способ. Согнув ноги в коленях, роженица притягивает их к себе, приподнимая при этом выше таз. Послед, лежащий между ногами, тяжестью тянет за собой застрявшие внутри оболочки.

Рис. 114. Прием Креде

Рис. 115. Скатывание оболочек в канатик

Неудачи и осложнения при приеме Креде могут зависеть от следующих причин:

• не опорожнен мочевой пузырь роженицы;
• матка не выведена на середину;
• выжимание производится при не «вполне сократившейся матке;
• направление выжимающей силы неправильное: образовалась резкая антефлексия матки, а вместе с ней задержка последа (при приеме Креде матка, шейка и влагалище должны представлять одну линию).

При неправильном и форсированном применении способа Креде может произойти размозжение плаценты, а кроме того, шок, особенно у рожениц, истощенных родовым актом, потерей крови, чрезмерными болями.

Н. Н. Чукалов, считая метод Креде грубым, предложил (1922) свой способ легкого выжимания последа в целях его выведения из родовых путей. Он заключается в следующем. При наличии признаков отделения детского места и сократившейся матки ладонью руки производят давление на дно матки в направлении книзу (по оси таза). Если такое легкое выжимание не ведет к цели, прибегают к ручному удалению последа.

После того как послед выделился, его надо тщательно осмотреть, чтобы убедиться, что он выделился целиком. Прежде всего приступают к осмотру материнской части плаценты. Плаценту следует разложить на какой-нибудь ровной поверхности (на подносе). Материнская сторона плаценты гладкая, покрыта тонким слоем децидуальной оболочки. Дефект в плацентарной ткани узнают по темно-красному цвету обнаженных ворсинок. Разница между дефектом и неизмененной тканью плаценты становится более отчетливой, если плаценту ошпарить крутым кипятком.

Особенно тщательно следует осмотреть края плаценты. Они везде  должны быть гладкими, не иметь оборванных сосудов. Необходимо внимательно проверить, не осталось ли в матке добавочных долек плаценты. На наличие placenta succenturiata (добавочная плацента) указывают дефект в оболочках и оборванные у края плаценты сосуды. Если у врача нет уверенности в целости плаценты, рекомендуется пропустить через плацентарные сосуды цветную жидкость или молоко (молочная проба), вводят жидкость большим шприцем (100-200 мл) в плацентарную вену. При наличии дефекта молочная жидкость выливается через разорванные сосуды наружу. Предлагают вводить через пупочную вену воздух (тоже большим шприцем), причем плаценту предварительно погружают в сосуд с жидкостью: выделяющиеся пузырьки воздуха указывают на повреждение, resp. недостачу, плацентарной ткани («воздушная проба»).

Для определения находящихся под сомнением дефектов плаценты в последнее время рекомендуется метод люминесценции (Е. А. Марчук). Распознать задержку частей плаценты все же далеко не так просто, как это кажется с первого взгляда, — задержавшиеся части плаценты остаются нераспознанными. Вот почему в настоящее время все настойчивее и чаще производят ручное обследование полости матки, причем не только при несомненной задержке частей плаценты, но и во всех подозрительных и сомнительных случаях. Как показывают клинические наблюдения, такое ручное обследование полости матки непосредственно после родов (это важно!) при нормальном состоянии роженицы не оказывает какого-либо неблагоприятного влияния на течение последового периода (в смысле повышения заболеваемости).

После осмотра плаценты переходят к осмотру оболочек. С этой целью плаценту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой – кверху. Захватив края оболочек, стараются реконструировать яйцевой мешок. При этом обращают внимание на целость обеих оболочек — ворсинчатой и водной.

В последнее время намечается тенденция пересмотреть описанные общепринятые методы ведения последового периода. Поступают многочисленные предложения перейти на более активные методы и не только в отношении отделившейся плаценты, но даже и неотделившейся.

А. Ю. Лурье, П. А. Белошапко, В. М. Малявинский для уменьшения кровопотери в последовом периоде и для сокращения длительности по¬следнего рекомендовали вводить профилактически в конце периода изгнания питуитрин (подкожно), хинин и глюкозу. А. М. Петченко с теми же целями применял тотчас после рождения плода инъекции нахикарпина (5 мг 3% раствора) в переднюю губу шейки матки (инъекции в ягодицу менее эффективны). Мы при нормальных родах этого не делаем.

Названные медикаментозные средства следует применять только в тех случаях, когда можно ожидать гипотоническое (атоническое) кровотечение.

Некоторые акушеры предлагают старый, можно сказать первобытный, способ потягивания за пуповину с одновременным поддерживанием матки, отталкиванием ее кверху и пр. Считается, например, более правильным и рациональным (меньшая кровопотеря, укорочение периода выделения последа и пр.) сразу же после рождения младенца, не дожидаясь отделения плаценты от стенок матки, активно выделять ее, натягивая пуповину и одновременно отодвигая матку кверху, захватив ее в области нижнего сегмента.

Мы должны самым категорическим образом возражать против такого способа ведения последового периода. Насильственное вмешательство противоречит основному современному принципу по возможности предоставлять роды естественному течению. Упомянутый сверхактивный метод, не достигая поставленной цели (кровопотеря при нем не меньше), несомненно, как показывают и наблюдения, вызывает ряд осложнений, неблагоприятно сказывающихся на течении последового периода: нарушается процесс отслоения плаценты, происходит спазм внутреннего зева с последующим ущемлением ее.

Мы предлагаем придерживаться проверенного — выжидательного способа ведения последового периода, при постоянном и бдительном наблюдении за роженицей врача или акушерки. Акушер должен сосредоточить свое внимание на:

• пульсе роженицы (он должен быть замедленным, полным, сильным);
• кровотечении из влагалища (отсутствует или бывает незначительным и кратковременным);
• высоте стояния дна матки и ее консистенции;
• признаках отделения плаценты;
• состоянии мочевого пузыря;
• признаках нарастания кровотечения: побледнение лица, учащение пульса и дыхания, падение артериального давления. После рождения последа акушер обязан осмотреть шейку матки в зеркалах.