Трудности и неудачи при повороте на ножку

При повороте плода на ножку встречается ряд трудностей, обусловленных следующими причинами:

1. Ригидность мягких частей. У пожилых и немолодых (после 30 лет) первородящих известное препятствие создается для проникновения руки вглубь через вульварное кольцо. Если осторожными сверлящи¬ми движениями не удается проникнуть во влагалище, приходится делать перинеотомию. Во всяком случае не следует во избежание тяжелых повреждений грубо и с большой силой вводить руку.
Некоторые авторы при узости влагалищной трубки рекомендуют предварительно, до поворота, расширить ее с помощью введенного во влагалище кольпейринтера.

2. Выпадение ручки. Выпавшая ручка, особенно при поперечных положениях плода, может настолько изменить пространственные отношения, что вхождение рукой становится затруднительным. Как уже было указано, вправление ручки при поперечных положениях следует считать ошибкой. Наложить на выпавшую ручку петлю и поручить помощнику отодвинуть во время поворота петлю и ручку в сторону головки плода — вот все, что надо сделать при выпадении ручки.

3. Неправильные маточные сокращения (tetanus uteri). Всякое сокращение матки исключает любую манипуляцию как снаружи, так и изнутри. Поэтому во время операции, если наступает схватка, все манипуляции противопоказаны. Необходимо переждать схватку, не делая никаких движений руками, и только после ее окончания продолжать поворот.

Частые схватки и упругая стенка матки, особенно у первобеременных, могут чрезвычайно затруднить поворот. В таких случаях помогает наркоз.

Иногда частые, быстро следующие друг за другом схватки под влиянием чрезмерных раздражений (грубые и бесцельные внутриматочные манипуляции и пр.) переходят одна в другую совершенно без промежутков. Матка находится в состоянии беспрерывного сокращения (tetanus uteri). Всякие попытки к повороту в таких случаях противопоказаны. Матка нуждается в отдыхе (спазмолитические средства, наркоз).

4. Высокое стояние пограничного (контракционного) кольца. В нормальных условиях пограничное кольцо не должно подниматься выше четырех поперечных пальцев над лобком. Если оно поднимается выше и располагается косо, то это свидетельствует о растяжении нижнего сегмента матки. В таких случаях может произойти разрыв матки в области нижнего сегмента. Высокое стояние (на уровне пупка) и косое на¬правление пограничного кольца (см. стр. 398) — признаки угрожающего разрыва матки. Часто это происходит в тех случаях, когда изгнание плода встречает непреодолимые трудности, например при узком тазе, гидроцефалии, запущенном поперечном положении и пр. Попытки к повороту при чрезмерно растянутом нижнем сегменте матки могут только ускорить его разрыв. Поэтому высокое стояние пограничного кольца служит противопоказанием к повороту. В таких случаях показаны плодоразрушающие операции. Если нет противопоказаний и имеются соответствующие условия, можно поставить вопрос о родоразрешении путем абдоминального кесарева сечения.

Во всех случаях, когда предвидятся трудности при повороте, следует прибегать к двум приемам, на которые указывалось выше и которые могут облегчить, а иногда и устранить эти трудности: к глубокому наркозу и приданию роженице положения с высоко приподнятым тазом.

Надо иметь в виду, что операция поворота во все ее моменты представляет известную угрозу в смысле разрыва нижнего сегмента матки. Помимо этого, пограничное кольцо, особенно во время схватки, представляет несомненные трудности для прохождения руки. В подобных случаях при производстве поворота следует придерживаться определенных установок.

Предлежащая часть обычно стоит почти неподвижно над входом в таз. С большой осторожностью вводят руку в нижний сегмент матки (грубые манипуляции могут повести к разрыву), еще более осторожно ото¬двигают предлежащую часть в сторону и с не меньшей осторожностью проникают рукой (распластанные пальцы) мимо сократившегося пограничного кольца в полость матки. Разумеется, все это делают только во время пауз между схватками. В затруднительных случаях приходится проводить пальцы мимо пограничного кольца постепенно, один за другим. В полости матки для руки акушера уже имеется большое пространство, но обычно предплечье так крепко схватывается пограничным кольцом, что рука как бы парализуется.

Как только захвачена ножка, необходимо осторожно свести ее «кзади» (книзу). По правилам ее тоже захватывают не всей рукой, а только двумя пальцами, так как пограничное кольцо с трудом может пропустить захваченную двумя пальцами ножку.

Наиболее ответственный момент операции, когда начинается самый поворот плода вокруг его поперечной оси. В этот момент возникают два затруднения: во-первых, пограничное кольцо можно не пропустить в полый мускул (в полость матки) лежащую в нижнем сегменте головку, причем форсированные движения могут привести к разрыву матки; во-вторых, во время поворота иногда обнаруживается такое положение, когда плод, находясь еще в поперечном положении целиком лежит в нижнем сегменте с ущемившейся головкой. Последнее чаще наблюдается в том случае, если акушер после захватывания ножки забывает перенести наружную руку с тазового конца плода в головной, чтобы способствовать отталкиванию головки. При таком ущемлении головки в случае малейшей неосторожности со стороны оперирующего врача может произойти разрыв матки. Чтобы избежать этого, следует: 1) при отталкивании наружной рукой головки кверху толкать ее в направлении к середине матки, чтобы таким образом вывести головку из-под пограничного кольца; 2) если это не удается, на захваченную ножку наложить петлю, захватить и низвести вторую ножку, после чего попытаться снова вывести ущемившуюся головку (после низведения обеих ножек тело плода удается легче согнуть и повернуть) (рис. 173).

Рис. 173. Наложение петли при повороте на ножку.

Если наконец, и этот прием не достигает цели, некоторые рекомендуют применить так называемый двойной ручной прием Юстины 3игемундин — Смелли — поворот с петлей. Сущность его заключаете в следующем. На захваченную ножку накладывают петлю. Тесьмы или полоски марли достаточно для того, чтобы сделать так называемую мертвую петлю. Если ножка лежит близко, петля накладывается легко: особого описания, как это делать, не требуется. Надо только помнить, что петля должна быть наложена выше лодыжек. Если же ножка находится высоко, наложить петлю весьма трудно. Ведь внутренняя рука не должна ни на одну секунду оставлять захваченной ножки, иначе последняя быстро ускользает кверху. Поэтому петлю приходится подавать внутренней руке каким-нибудь инструментом, например, корнцангом (специальные петлеводы на практике не привились). Внутренней рукой акушер берет с инструмента петлю и накидывает ее на захваченную ножку. Убедившись, что петля сидит крепко, выводят внутреннюю руку наружу. Внутрь (в половые органы) вводят другую руку соответствующую головке плода; этой рукой отталкивают головку кверху и к середине, а наружной рукой в то же время тянут за петлю, т. е. за тазовый конец.

Помимо этого, помощник должен со стороны наружных покровов роженицы помогать указанным манипуляциям. Таким образом, на оба конца головной и тазовый, действуют обе руки акушера (двойной ручной прием).

Прием этот чрезвычайно опасен. Н. Н. Феноменов назвал его «поворотом во чтобы то ни стало». «Нет сомнения, — пишет он, — что даже в очень трудных случаях поворот при таком образе действий может удасться, но зато какой ценой, — это другой вопрос. Поступая указанным образом, вы рискуете встретиться с таким серьезнейшим повреждением родового пути, которое еще в весьма недавнее время было безусловно смертельным (разрыв матки). Своевременное решение этого вопроса в пользу эмбриотомии чрезвычайно важно».

В пользу двойного ручного приема высказывался Штеккель. Рекомендовать этот прием даже технически опытному акушеру рискованно. Однако и без рекомендации акушер в исключительных случаях в виде пробы, с явной долей риска, все же прибегает к нему. Обстоятельства вынуждают к этому (живой плод и настоятельное желание матери иметь ребенка).

Во всяком случае рядовой акушер при ущемившейся во время поворота головке должен действовать по указанной выше схеме: сначала попробовать осторожно оттолкнуть головку; если она не отталкивается, свести вторую ножку, а если и после этого головка остается в том же положении, сделать перфорацию.

5. После неудачных попыток повернуть плод расположение частей его может быть таково, что ориентировка становится затруднительной. Приходится влагалищным исследованием определить расположение частей плода. При помощи «ложной руки» (т. е. не той, которая требуется по правилам) удается иногда дойти до ножки.

6. К моменту поворота другая трудность заключается в том, что при захвате ножки вторая ножка перекрещивается с первой. Выходом из положения является захватывание и низведение второй ножки.

7. Крупный плод также может представить затруднение при повороте. В этом случае может также помочь низведение второй ножки.

8. Необходимо еще раз остановиться на повороте при заднем виде поперечного положения плода после излития вод.

Выше было указано, что при заднем виде поперечного положения и наличии вод рекомендуется захватить вышележащую ножку с тем, чтобы плод повернулся спинкой вперед. Однако при отошедших водах захватывание вышележащей ножки бывает не только трудным, но иногда даже опасным. Ввиду этого, вопреки правилам, можно захватывать нижележащую ножку. Но для того чтобы другая ножка не села «верхом» на симфиз, следует извлекать захваченную нижележащую ножку не в направлении к симфизу, но по возможности кзади, вдоль крестца. Чтобы предупредить возможность поворота плода спинкой кзади, приходится иногда захватывать в дальнейшем и вторую ножку, чтобы повернуть плод спинкой вперед.

Подведя итоги всему указанному выше относительно трудностей и неудач поворота, подчеркиваем, что практический врач должен в основном помнить следующее.

Если почему-либо поворот не удается, акушер должен понять причину. Необходимо критическое отношение к своим действиям:

1. Может быть, поворот делают во время схватки? При волнении можно забыть, что поворот надо делать вне схватки. Предположим, что этого нет.
2. Может быть, тракция делается неправильно? Тракцию надо делать кзади, а врач, забывая это, делает ее на себя или, еще хуже, в направлении к симфизу. Допустим, что и этого нет, тракции делаются правильно.
3. Может быть, произошло ущемление головки? Врач забыл, что после захватывания ножки наружная рука должна быть немедленно перенесена с тазового конца плода на головку, в связи с чем и произошло ущемление головки. Если это имеет место, надо сначала попробовать осторожно оттолкнуть головку; если она не отталкивается, низвести вторую ножку, если и после головка не выводится, сделать перфорацию.
4. Может быть, произошло перекрещивание ножек — при захвате ножки вторая перекрещивается с первой? Следует свести вторую ножку.