Ведение послеоперационного периода
Основные этапы ведения послеоперационного периода приведены на следующем рисунке:
Ведение послеоперационного и одновременного послеродового периода, особенно после влагалищных операций, имеет некоторые особенности, так как постоянно вытекающие лохии загрязняют рану и затрудняют ее заживление. Туалет половых органов следует проводить со строжайшим соблюдением правил асептики не менее 4 раз в день в течение первых 3 сут, а затем утром и вечером и, кроме того, после каждого мочеиспускания и акта дефекации. Половые органы обмывают стерильным раствором марганцовокислого калия (1 : 8000) с помощью стерильных ватных тупферов, осушивают стерильными марлевыми салфетками, а края раны смазывают 1% раствором бриллиантовой зелени или метиленовой сини. Если в течение 3 сут после операции зашивания разрыва промежности первой и второй степени самостоятельно не произойдет акт дефекации, можно дать больной слабительное. После зашивания разрыва третьей степени желательно, чтобы стула не было в течение 4–5 сут. Пища в этот период должна быть жидкой, легко усвояемой, богатой витаминами. Начиная с 6-го дня питание больной следует усилить, одновременно начав давать ей слабительное в течение 5–6 дней: это благоприятно влияет на отправления кишечника и заживление раневых поверхностей.
Если в послеоперационном периоде произойдет нагноение и швы разойдутся, то при разрывах первой-второй степени не будет смыкаться половая щель и в какой-то мере может быть нарушена функция промежности. Если расхождение швов, частичное или полное, произойдет при разрыве промежности третьей степени, нарушается не только функция тазового дна, но и сфинктера: в первом случае (при частичном расхождении швов) может сформироваться каловый свищ, во втором – недержание кала. В дальнейшем разрывы промежности служат одной из причин опущения и выпадения влагалища и матки.
Повторная операция восстановления целости разрывов первой-второй степени может быть произведена после очищения раны от гноя, а при разрывах третьей степени с нарушением целости сфинктера и прямой кишки – только после полной эпителизации всех раневых поверхностей, то есть практически не ранее чем через 3 мес после родов.
По окончании полостной брюшностеночной операции на рану накладывают асептическую повязку. Больную помещают в послеоперационную палату, где укладывают в приготовленную согретую постель. В первые часы больная нуждается в индивидуальном уходе. Уход и наблюдение легче обеспечить, если в послеоперационной палате имеется самостоятельный сестринский пост. Можно по мере надобности назначать дежурную сестру. Особенно бдительным должно быть наблюдение до полного пробуждения больной.
Если операция проведена под эфирным масочным наркозом, для предупреждения рвоты следует сразу ввести 1 мл 2% раствора промедола или другое болеутоляющее и снотворное средство, повернуть голову на бок, чтобы уменьшить опасность аспирации рвотных масс. Первые 5–6, иногда и 12 ч, пока полностью не прекратится тошнота, больной не следует давать питье. На случай западения языка или появления рвоты в послеоперационной палате должны быть роторасширитель, языкодержатель, тазик, полотенце.
Если была применена местная инфильтрационная или проводниковая анестезия, после окончания операции, перед тем как перевести больную в палату, вводят одно из болеутоляющих и снотворных средств, чтобы уменьшить болевые ощущения при движениях больной и тем самым предупредить болевой (травматический) шок. При отсутствии тошноты, как только больную перевели в палату, ей можно дать пить кипяченую воду.
После эндотрахеального наркоза обычно больная пробуждается к концу операции, еще на операционном столе, и пробуждение, как правило, не сопровождается рвотой. В подобных случаях питье кипяченой воды разрешается в первые часы после того, как больную перевели в палату.
Независимо от способа обезболивания после чревосечения для профилактики гематомы на живот следует положить на 2–3 ч специально для этой цели сшитый мешок с песком.
Большинству больных после полостных операций для поддержания сердечной деятельности в первые часы следует вводить препараты, действующие подобно кофеину и камфоре в обычных терапевтических дозах, кровезамещающие жидкости и кровь (одногруппную). Это ускоряет нормализацию всех жизненных процессов и выведение из организма как наркотических веществ, так и токсических продуктов, которые могли скопиться в тканях и крови за время операции. Необходимо обогащать организм оперированной витаминами и, прежде всего аскорбиновой кислотой, достаточное введение которой способствует хорошему заживлению операционной раны.
В дальнейшем в течение первых 3–4 дней в связи с тем, что питание больных крайне недостаточно, а потеря организмом жидкости повышена, следует, особенно после больших и травматических операций, вводить подкожно, ректально или внутривенно капельно 5% раствор глюкозы или физиологический раствор натрия хлорида, а при показаниях – полиглюкин и другие кровезаменители и одногруппную кровь.
В раннем послеоперационном периоде, как правило, после масочного эфирного наркоза, а у некоторых больных и после других видов обезболивания, наблюдают парез кишечника со вздутием и интоксикацией. Чтобы ускорить нормализацию функции кишечника, уменьшить и быстрее снять интоксикацию, можно к концу 2-х суток назначить очистительную мыльную или гипертоническую клизму или в крайнем случае прибегнуть к паране-фральной новокаиновой блокаде, даче прозерина. Следует помнить, что слабительные противопоказаны больным с явлениями кишечной непроходимости. С целью прекращения болей и бессонницы в течение раннего послеоперационного периода больным ежедневно 2–3 раза в день вводят по 1 мл 2% раствора промедола или барбамила (внутрь по 0,1–0,3 г 2–3 раза в день или ректально в свече с прозерином по 0,003 г). Эффективным анти-гистаминным, снотворным и болеутоляющим средством является пипольфен, который назначают внутрь в драже, per rectum в свечах и в виде инъекции в мышцы по 1 мл 2,5 % раствора 1–2 раза в сутки.
У обескровленных женщин, а также после затянувшихся травматических операций, в 1-е сутки артериальное давление следует измерять каждые 1–3 ч. У остальных больных его измеряют не реже 3 раз в день.
Диета должна быть строго индивидуальной и ограниченной у больных, подвергшихся масочному эфирному наркозу, так как вследствие попадания эфира в желудок у них иногда развивается парез кишечника и преждевременно принятая пища разлагается в кишечнике, являясь источником образования токсических продуктов, всасывание которых обусловливает общую интоксикацию. Подобные явления значительно реже наблюдаются после эндотрахеального наркоза.
В 1-е сутки больной можно дать бульон, чай, кисель, немного кефира; со 2-го дня добавить сухари до 50–100 г, до 20 г сливочного масла, рисовую и манную кашу, приготовленную на воде, яйцо всмятку или сырое, фруктовые и овощные соки, свежие фрукты, которые дают часто, но малыми порциями. На 3-й сутки можно дать протертые супы, паровые тефтели из куриного или телячьего мяса, рисовую или гречневую кашу. С 4-го дня рекомендуют в достаточных по калорийности количествах употреблять белковую пищу: отварное куриное мясо, яйца, творог.
После нормализации функции кишечника, что при неослож-ненном послеоперационном периоде происходит к концу 2-х на 3-й, а после масочного наркоза – нередко на 4-е сутки, больную следует постепенно переводить на общую диету, если к этому нет специальных противопоказаний.
Необходимо в течение послеоперационного периода содержать в чистоте тело и полость рта больной, для чего производят обтирание, обмывание, туалет половых органов, полоскание полости рта содовыми растворами и др.
Активное положение больной в постели предохраняет от послеоперационных осложнений. Уже в первые часы после операции больной следует поворачиваться; если же она не может этого делать сама, надо осторожно, не причиняя боли, помочь ей.
Не надо забывать о легкой гимнастике, благотворное влияние которой на послеоперационных больных несомненно. С 1-го дня рационально делать дыхательные упражнения. В последующие дни количество упражнений и длительность их выполнения определяют строго индивидуально. На 3-й день больным можно разрешить садиться, на 4-й – вставать с кровати, а на 5–6-й – ходить. Активное поведение послеоперационной больной улучшает кровообращение, дыхание, обмен веществ, а также предупреждает развитие застойных явлений в легких, повышает аппетит. Противопоказано раннее вставание при тромбофлебитах, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, наличии тампонов в брюшной полости.
Швы и скобки снимают на 6–7-й день, а у некоторых тяжелобольных на 8–9-й день или еще позже.
Выписку больных из стационара следует производить с учетом общего состояния больной и тяжести перенесенной операции.
