Внутренний комбинированный поворот при неполном раскрытии зева матки

В данной статье будет рассмотрен внутренний комбинированный поворот при неполном раскрытии зева матки, который еще называют ранним поворотом – поворотом по Брекстону-Гиксу.

В отличие от классического поворота внутренний комбинированный поворот делается при неполном раскрытии зева, поэтому он называется ранним, или преждевременным. Само собой разумеется, что при незначительном расширении зева матки невозможно проникнуть рукой в ее полость. В этих случаях в матку вводят только несколько пальцев, обычно два (двуперстный поворот). Ясно, что главной действующей рукой в данном случае будет наружная. Называть поворот комбинированным не совсем правильно, так как по существу и типичный (классический) внутренний поворот также является комбинированным (участвуют обе руки). Поэтому рациональнее, может быть сохранить за этим способом поворота название раннего поворота.

Теоретический ранний поворот можно делать как на головку, так и ножку. Практически, однако, он делается только на ножку (рис. 174). Применяется редко и только в исключительных случаях.

Рис. 174. Поворот по Брекстону-Гиксу.

Показания к раннему повороту

1. Предлежание детского места (placenta рrаеvia). В соответствующих условиях наилучшим выходом при предлежании плаценты, особенно при центральном ее варианте, будет кесарево сечение. Но кесарево сечение является операцией клинической, т. е. такой, которую можно производить при наличии врача, владеющего техникой абдоминальных чревосечений, при наличии помощников и необходимой обстановки. Все это не всегда и не везде возможно.

Рекомендуемый некоторыми акушерами (в интересах плода) метрейриз в настоящее время большинством не применяется при placenta praevii (малонадежный способ для остановки кровотечения, трудность вставления метрейринтера, опасность инфекции и пр.).

Разрыв плодного пузыря, наложение кожно-головных щипцов (захватывание головки проводить с учетом механизма родов к проводной точке), как мы уже знаем, ведут к цели только при краевом предлежании плаценты, при наличии хороших схваток и головном предлежании.

Для родоразрешения при предлежании детского места в тех случаях, когда нельзя сделать кесарево сечение приходится иногда идти на ранний поворот. Сделав поворот на ножку, сведя последнюю, врач при помощи нее прижимает плаценту к стенке нижнего сегмента, т. е. производит своего рода тампонаду, и тем самым способствует остановке кровотечения. Сведя ножку настолько, чтобы остановить кровотечение (не до колена!), в дальнейшем роды предоставляют естественному течению. Нет ничего более ошибочного и опасного, как после раннего поворота, даже после полного раскрытия маточного зева, извлекать плод за тазовый конец. Извлечение плода за тазовый конец, даже при полном раскрытии зева матки, следует считать при placenta praevia centralis акушерской ошибкой. «Разрывайте пузырь, делайте поворот, но не извлекайте», — учил Н. Н. Феноменов. Рождение плода здесь должно быть предоставлено силам самого организма. Если в дальнейшем, после сведения ножки, начинается кровотечение, надо осторожно подтянуть ножку, которая, вступая своим более широким объемом, снова тампонирует шейку, останавливая тем кровотечение. Одновременно впрыскивание питуитрина (окситоцина) дает иногда хорошие результаты.

Существенным недостатком раннего поворота является высокая смертность (до 80%) родившихся детей, хотя немалую роль в этом играет то обстоятельство, что большинство детей при placenta praevia недоношенные. В современных родовспомогательных учреждениях, конечно, ранний поворот следует считать операцией, несовместимой с интересами плода.

2. Поперечное положение плода при раннем излитии вод. В прежнее время при раннем отхождении вод и наличии поперечного положения делали поворот на ножку во избежание развития запущенного поперечного положения. В дальнейшем клинические наблюдения показали, что поворот на ножку при раннем отхождении вод ведет к большой смертности плода от асфиксии. При поперечном положении правильнее ждать полного раскрытия и только после этого делать поворот на ножку с последующим извлечением плода. В случае раннего отхождения вод вводят предохранительный резиновый баллон во влагалище (кольпейринтер) или в матку (метрейринтер), выжидают полного раскрытия зева, затем делают поворот и извлечение.

3. Выпадение пуповины при предлежании головкой и при неполном раскрытии зева матки. Некоторые акушеры рекомендуют в случае выпадения пуповины при головном предлежании и неполном раскрытии зева, если ее не удается вправить, делать ранний поворот на ножку, что будто бы более благоприятно для плода в прогностическом отношении. Большинство акушеров не разделяют этого мнения.

Условия, необходимые для раннего поворота

1. Зев матки должен быть раскрыт не менее чем на 4 см. В крайних случаях можно начать поворот и при раскрытии зева на 2 см. При этом вводят раньше один палец, затем постепенно и второй. При placenta praevia расширения шейки производить нельзя, да оно обычно и не требуется, так как шейка уже бывает проходима для двух пальцев.
2. Плод должен быть совершенно подвижен, плодный пузырь цел. Последнее имеет относительное значение, но все же надо помнить, что при отошедших водах ранний поворот чрезвычайно трудно выполним.
3. Не должно быть никаких показаний к немедленному окончанию родов, так как при раскрытии зева на 4 см (два пальца) немедленное извлечение плода невозможно.
4. Conjugate vera должна быть не менее 8-8,5 см, если имеется в виду рождение живого плода.

Техника операции раннего поворота

Подготовка обычная, как ко всякой акушерской операции. Необходим наркоз.

Надо иметь наготове (для разрыва плодного пузыря и захватывания ступни ножки плода) корнцанг и абортцанг, которыми удобно захватить и вывести ножку через узкий зев, а также марлевый бинт для наложения петли.

Ход операции

Во влагалище целиком вводится соответствующая рука, а в шейку матки — только 2 пальца, которые разрывают пузырь и проникают в матку. Введенные пальцы прежде всего отталкивают предлежащую часть в сторону спинки плода. Наружная рука в это время лежит на дне матки. Оттолкнув головку, внутренние пальцы стараются проникнуть по возможности глубже, в то время как наружи рука низводит ко входу в таз ягодицы плода вместе с ножками. Не смешать ручку с ножкой! Ножка узнается по пяточному бугру. Как только удалось захватить ножку (любую) двумя пальцами выше лодыжек, следует подтянуть ее книзу, отталкивая наружной рукой головку кверху. Здесь обычно встречаются два затруднения: 1) трудно пальцами разорвать плодный пузырь (толстые, плотные оболочки, самый пузырь чересчур податлив) и 2) трудно захватить и провести захваченную ножку через раскрытый на 4 см зев (рис. 175).

Рис. 175. Захватывание ножки плода пулевыми щипцами при повороте по Брекстону-Гиксу.

При центральном предлежании детского места пальцы вводят через всю толщу плаценты (проделывают ход через центр), избегая ее отслойки, пузырь вскрывают инструментом (пулевыми щипцами).

Прогноз при повороте

Прогноз при типичном классическом (внутреннем) повороте. Опасности, угрожающие роженице, следующие.

1. Инфекция. Пройдя рукой в полость матки, акушер рискует занести инфекцию. Тщательная дезинфекция рук акушера и наружных половых органов роженицы в значительной мере предупреждает занос инфекции. До известной степени этому способствует и то обстоятельство что при таком повороте все манипуляции делаются в полости водной оболочки и рука, таким образом, не входит в соприкосновение со стенкой матки.

Если за поворотом непосредственно следует извлечение плода, то в результате быстрого вслед за этим сокращения матки опасность инфекции уменьшается, и наоборот, если роды затягиваются. Одинаково неблагоприятны в смысле опасности занесения инфекции всякого рода повреждения при повороте (сдавление тканей, всевозможные разрывы и пр.).

Необходимо после поворота назначать антибиотики, сульфаниламиды.

2. Повреждения. Выше указывалось, что у женщин с узкими и неподатливыми наружными половыми частями возможны разрывы входа и самого влагалища. В целях предупреждения разрывов небезуспешно применяют разрез промежности (перинеотомия).

Если врач стремительно вводит руку в матку, не фиксируя ее дно наружной рукой, то может произойти очень серьезное осложнение в виде разрыва сводов влагалища. Но самое серьезное и самое опасное осложнение при внутреннем повороте на ножку — это разрыв матки.

Признаки происшедшего разрыва матки: прекращение схваток, явления абдоминального шока, отхождение или наступившая мобильность бывшей до того неподвижной предлежащей части, иногда отчетливое прощупывание частей плода через брюшные покровы и небольшие кровянистые выделения влагалища.

Разрыв матки при отсутствии надлежащей врачебной помощи неизбежно влечет за собой смерть роженицы; почти так же обстоит дело и при placenta praevia. Ввиду этого врачу, не владеющему техникой абдоминального чревосечения и при отсутствии необходимой для лапаротомии обстановки, надо помнить, что трудному повороту следует предпочесть относительно более легкую плодоразрушающую операцию. В таких случаях акушер не должен переоценивать значение поворота. Нельзя придерживаться распространенного среди врачей мнения, что в тех случаях, когда невозможно наложить щипцы, следует делать поворот. Такой образ действия на практике может повести к серьезным и опасным последствиям. Недопустимо делать поворот, если головка уже плотно стоит в тазу, когда собственно показаны щипцы. Но нельзя также делать поворота и тогда, когда головка стоит над входом в таз, воды давно уже отошли, плод потерял подвижность, пограничное кольцо поднимается все выше и выше, словом, когда налицо признаки угрожающего разрыва матки. В таких случаях показан не поворот, а перфорация.

К опасностям, угрожающим при повороте плоду, надо отнести следующие.

Прогноз для плода при классическом внутреннем повороте во много раз серьезнее, чем для матери. Смертность плодов, находящаяся в прямой зависимости от поворота, достигает 50%. Если сюда прибавить еще смертность новорожденных, приходящуюся на первые дни после родов, то потеря детей будет еще большей. Ввиду этого в каждом отдельном случае предсказание для плода необходимо делать очень осторожно. Не говоря уже о том, что во время поворота может быть сдавлена пуповина или случайно нарушено прикрепление детского места, обычно у плода тут же после поворота наблюдается замедление сердцебиения. В некоторых случаях сердцебиение снова выравнивается, но часто оно прогрессивно ухудшается, что ведет к смерти плода. В свое время во избежание асфиксии плода было предложено выжидать с его поворотом до тех пор, пока зев матки будет настолько раскрыт, что можно будет тут же вслед за поворотом произвести и извлечение плода. Если предвидится раннее излитие вод, во влагалище вводят кольпейринтер. Если происходит это осложнение, то в матку вводят, до полного раскрытия зева, метрейринтер. Когда в первом и во втором случае зев матки совершенно раскрыт, надо сделать поворот и тут же извлечь плод.

Прогноз при раннем повороте

Так как ранний поворот применяют при предлежании детского места, то опасности, связанные с этим тяжелым осложнением, относят к самой операции.

При предлежании плаценты роженице может угрожать развитие инфекции. Смертельный исход наступает от кровотечения и разрывов, а также от воздушной эмболии.

1. Инфекция. При раннем повороте, применяемом по поводу placenta praevia, имеется значительная опасность инфекции. Объясняется это тем, что плацентарная площадка, наиболее уязвимая в смысле проникновения инфекции, лежит при placenta praevia очень близко к влагалищу.

Особенно опасна в этом отношении тампонада влагалища и матки в связи с предлежанием детского места.

2. Разрывы. Большую опасность для матери представляют разрывы в области шейки матки, которая при placenta praevia по существу представляет кавернозную ткань. Ввиду этого необходимо принять за правило при предлежании детского места не делать извлечения плода вслед за поворотом. Даже освобождение головки или ручек может повести к серьезным разрывам. Плод при placenta praevia нередко погибает, а поэтому не следует рисковать жизнью матери.

Необходимо указать на одно обстоятельство, которое нередко ведет к разрывам шейки. Недостаточно опытный врач, делая ранний поворот, превращает его в типичный (классический) внутренний поворот. Это обычно происходит так. Введя всю руку во влагалище, врач стремится захватить двумя пальцами, введенными в матку, какую-нибудь (любую) ножку. Прием технически трудный. Два пальца внутренней руки, несмотря на существенную помощь наружной руки, только касаются ножки, скользят по ней, но не захватывают ее. Стремясь как-нибудь фиксировать ножку, врач пробует ввести (почти автоматически) третий палец. Это легко удается. Ткань шейки здесь податлива. За третьим пальцем следует четвертый, а за ним и вся рука. Последующее, часто смертельное, кровотечение из разорванной шейки заставляет врача осознать свою ошибку. Отсюда и правило для оперирующего врача: не превращать при предлежании детского места начатый ранний поворот в классический, внутренний (типичный).

3. Воздушная эмболия. Проникновение воздуха и околоплодных вод в круг кровообращения матери может произойти при placenta praevia и при отсутствии врачебного вмешательства. Все же чаще это осложнение наблюдается, когда поворот производится по поводу предлежания детского места. Особенно опасно, если врач делает при повороте введенной во влагалище рукой движения, напоминающие действие поршня при нагнетании воды или воздуха. Во время таких манипуляций во влагалище нагнетается воздух, затем он может попасть в открытые кровеносные сосуды в синусы низко лежащей плацентарной площадки и при соответствующих условиях (резкая анемия, расслабленная мускулатура матки и пр.) по¬вести к воздушной эмболии. Во время поворота, предпринимаемого по поводу предлежания детского места, внутренняя рука не должна делать нагнетательных движений (вперед — назад).

Прогноз для плода

Опасности для плода при раннем повороте в связи с предлежанием плаценты весьма велики. Смертность достигает 75-80%. Причин такой высокой смертности несколько: частичная отслойка детского места, сдавливание плаценты, длительное течение родов, тяжелая анемия матери и, главное, недоношенность плода.