Клиническое течение нормальных родов
Исходное положение матки и плода непосредственно перед родами
Показано на рис. 31. Большая матка. Полость ее по сравнению с небеременной маткой увеличена в 500 раз. Тело матки представляет собой плодовместилище (плодовая камера), наполненное жидкостью (околоплодные воды). В состав плодовместилища частично входит и перешеек матки (в родах — нижний сегмент), в котором располагается часть оболочек плода с околоплодной жидкостью. Относительно мало изменена шейка матки. Ее размеры остались прежними: тот же узкий веретенообразный канал с двумя отверстиями - зевами (наружным и внутренним), он не стал ни шире, ни короче; те же толстые, богатые соединительной тканью и эластичными волокнами стенки. Наружный зев у первобеременных закрыт, у рожавших он обычно проходим для указательного пальца. В целом шейка представляет собой «затвор плодовместилища», первый или внутренний затвор по Зельгейму. В шейке имеется «компрессибильное пещеристое тело» и стекловидная (слизистая) пробка (Stieve). Влагалищная часть шейки (portio vaginalis) к концу беременности у первобеременных имеет вид сосочка, с трудом нащупываемого при исследовании, что дало повод говорить о «сглаживании» влагалищной части, ее укорочении и даже исчезновении. Однако сглаживание — явление кажущееся, оно симулируется тем, что у первобеременных головка плода, рано вступая в малый таз, выпячивает книзу нижнюю часть матки вместе с влагалищным сводом, сглаживая последний. Portio vaginalis при этом как бы отходит кзади, и вместо нее остается небольшой сосочек, тангенциально (по касательной) расположенный к маточному телу. Достаточно оттолкнуть головку кверху, влагалищный овод и влагалищная часть восстанавливаются, так что думать о каком-либо укорочении цервикалъного канала и всей шейки как таковой нет оснований. «Сглаживание» шейки происходит только в родах, во время периода раскрытия. За шейкой идут узкое влагалище, массивное тазовое дао, упругая промежность и эксцентрично расположенное, малоуступчивое вульварное кольцо (вход во влагалище).
Рис. 31. Исходное положение матки и плода непосредственно перед родами
Все эти ткани к концу беременности, так же как и шейка, представляют собой одно «компрессибильное пещеристое тело».
Предвестники родов
Родам предшествует ряд признаков, позволяющих предсказывать время наступления ожидаемых родов. Недели за 3-4 до них уже появляются признаки близкого окончания беременности. Дно матки опускается (ниже мечевидного отростка), в подложечной области получается небольшое западение, беременная чувствует известное облегчение, ее дыхание становится свободнее. Одновременное опущение (у первородящих) во вход в таз предлежащей части плода нередко влечет за собой частые позывы на мочеиспускание, наклонность к запорам, увеличивается застой крови в области бедренных, гипогастральных и геморроидальных вен, все чаще появляются и легче вызываются сокращения матки, особенно у первобеременных. Это так называемые предвещающие боли (dolores praesagientes). У первобеременных они начинаются за несколько суток до наступления настоящей родовой деятельности, иногда за несколько часов, нередко (у повторнородящих обычно) совсем отсутствуют. В отличие от настоящих схваток, схватки-предвестники слабее, сопровождаются тянущими болями в пояснице и крестце, не имеют правильного ритма, отличаются непродолжительностью, редким наступлением, а главное, не сопровождаются раскрытием маточного зева. Клинически объективными признаками начала родовой деятельности служат: а) истинные родовые схватки — правильные, периодически повторяющиеся сокращения матки; б) отхождение слизи, окрашенной кровью; в) расширение маточного зева; г) в некоторых случаях отхождение околоплодной жидкости; д) при отсутствии плодного пузыря — образование родовой опухоли.
Период раскрытия
В периоде раскрытия родовые силы должны:
- преодолеть сопротивление шейки и тем самым открыть первый (внутренний) затвор плодовместилища («сгладить шейку»);
- раскрыть наружный зев матки;
- установить ловку во вход таза («становление» ловки).
В периоде раскрытия движущей силой родового акта являются схватки. Развертыванию и сглаживанию шейки матки, от внутреннего ее зева до наружного, способствуют, с одной стороны, растяжение (дистракция) мышечных волокон шейки матки, происходящая под воздействием сокращений мышц тела матки (схваток), а с другой — действие плодного пузыря — нижнего участка околоплодных оболочек, выпячивающегося вместе с передними
водами в область внутреннего зева (рис. 32). Эту часть оболочек околоплодного пузыря вместе с передними водами, выпячивающуюся в шеечный канал в виде клина, называют плодным пузырем. Процесс сглаживания шейки и процесс раскрытия наружного маточного зева, как мы указывали выше, — понятия несовпадающие: они не всегда происходят одновременно и параллельно. У первородящих развертывание цервикального канала происходит сверху вниз: сначала раскрывается внутренний зев, потом шеечный канал и в последнюю очередь — наружный зев. Наружный зев у первородящих при сглаженной шейке при развернутом цервикальном канале называется акушерским зевом (рис. 33, 34).
Рис. 32. Внутриматочное давление передается через околоплодные воды на стенки матки (направление указано стрелками). Вставляется плодный пузырь.
Рис. 33. Шейка матки первородящей в период раскрытия. Сглаживание шейки.
1 — место соответствует внутреннему зеву; 2 — наружный зев закрыт.
1 — место соответствует внутреннему зеву; 2 — наружный зев закрыт.
1 — место соответствует внутреннему зеву; 2 — наружный зев.
Рис. 34. Шейка матки первородящей в период раскрытия. Шейный канал сглажен.
Рис. 35. Повторнородящая. Капал шейки матки сглажен, наружный зев раскрыт до размеров узкого валика.
Иногда у первородящих в возрасте 30 лет и старше вследствие ригидности шейки акушерский зев не раскрывается, создавая тем самым препятствие для родового акта. В таких случаях приходится прибегать к операции — рассечению зева.
У повторнородящих процесс сглаживания шейки и процесс раскрытия наружного маточного зева происходит одновременно и параллельно: оба процесса совпадают во времени (рис. 35).
В начале периода раскрытия схватки обычно короткие, повторяются редко, чередуясь каждые 30—20—15 минут, в дальнейшем, учащаясь они становятся длительнее и сильнее, продолжительность пауз сокращается, к концу периода раскрытия схватки появляются каждые 2-3 минуты. Наступление и продолжительность схватки можно определить, положив руку на живот роженицы: начало схватки сопровождается уплотнением матки и некоторым ее поднятием (матка становится как бы «на дыбы»).
При каждой схватке наружный зев матки постепенно раскрывается, плодный пузырь все больше и больше наливается околоплодными водами, делается упругим, напряженным, несколько выдаваясь в просвет открывающегося зева. После прекращения схватки пузырь снова опадает. Когда зев раскроется на 8-9 см (4 пальца), выступающий из него пузырь напрягается до предела («пузырь готов к разрыву»). Во время одной из схваток он разрывается, изливаются «передние воды». В 50% случаев сглаживание шейки и полное раскрытие наружного зева совпадают с моментом разрыва плодного пузыря (своевременный разрыв), примерно в 25% он разрывается при неполном раскрытии зева (ранний разрыв); иногда плодный пузырь разрывается до начала родов (дородовой разрыв); в 10-15% случаев плодный пузырь сохраняется и после полного раскрытия маточного зева (запоздалый разрыв — «роды в сорочке»), в таких случаях в первую очередь надо снять пузырь с головки плода. Приходится наблюдать иногда так называемый двойной разрыв: пузырь рвется не на нижнем полюсе, около наружного зева, а выше («высокий разрыв»). В таких случаях при вступившей и продвигающейся головке отверстие после разрыва пузыря закрывается и остается таковым в дальнейшем течении родов. При влагалищном исследовании находят напрягающийся плодный пузырь.
В периоде раскрытия предлежащая часть (головка), как правило, не делает поступательных движений; некоторые авторы в настоящее время это оспаривают. Предлежащая часть обычно находится над входом таза, прощупываясь сверху над лоном, или вступает во вход таза некоторым своим сегментом.
Динамика раскрытия маточного зева и сглаживание шейки (влагалищной части) обычно определяются путем влагалищного исследования и обозначаются по общепринятой в клинике терминологии: влагалищная часть сохранена, частично сглажена (укорочена), полностью сглажена, но края маточного зева («кайма») еще толстые; кайма зева тонкая, маточный зев (наружный) закрыт; зев пропускает кончик пальца; открыт на 2-3 см, на 6-7 см (раскрыт на величину ладони); имеется кайма зева шириной 1 см, зев полностью открыт (почти исчезает).
Форма матки и степень высоты стояния ее дна в периоде раскрытия
По этому вопросу нет единого мнения. Одни ученые (большинство) придерживаются взглядов, что в периоде раскрытия имеется удлинение матки с обхождением ее дна вверх, во втором периоде, наоборот, — опущение дна матки. Другие (Я. Ф. Вербов) характерным для первого периода родов считают постепенное смещение дна матки вниз и отхождение его вверх в периоде изгнания, причем матка в периоде раскрытия принимает почти шарообразную форму, а в периоде изгнания — вытянутую, цилиндрическую. Такое изменение формы матки объясняют работой продольных мышц в первом периоде родов (имеют опору в связочном аппарате, непосредственно переходящем в костный скелет таза) и работой круговых (циркулярных) мышц в периоде изгнания, под влиянием чего матка удлиняется, изгибаясь дугой вперед. Клинические наблюдения, наши в том числе, не подтверждают опущение дна матки в первом периоде роде.
Головка плода в конце периода раскрытия под действием схваток опускается в таз. Вначале она становится малым сегментом. Наибольшая ( окружность находится над входом в таз, головка слегка фиксирована; при влагалищном исследовании (linea termjnalis) не вся свободна, некоторым сегментом (полюс) головка уже вступила во вход в таз: мыс ее доступен исследующему пальцу; стреловидный шов стоит ближе к поперечному размеру таза, чаще слегка в косом. Затем головка вступает таз большим сегментам. Над входам в таз прощупывается некоторый полюс головки, прикрывающий незначительную часть симфиза и крестце при влагалищном исследовании, не оттолкнув головки (что не следует делать), достичь промонтория нельзя; стреловидный шов стоит слегка косом размере таза, крестцовая впадина свободна.
Период изгнания
В периоде раскрытия головка обычно, как мы указывали, не делает поступательных движений вперед. Она начинает проделывать их только с момента полного раскрытия маточного зева, когда наступают потуги.
Потуги вместе с «изгоняющими» схватками знаменуют собой начало периода изгнания. Повторим то, что мы уже отмечали, а именно, что отхождение вод не является признаком наступления периода изгнания. Пузырь может разорваться и до периода раскрытия, и после окончания его.
С излитием вод схватки обычно на некоторое время прекращаются. По возобновлении они становятся еще более сильными и частыми, повторяясь каждые 3-5 минут. К схваткам присоединяются потуги — сокращения поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса.
В зияющем вульварном кольце становится видным небольшой отрезок предлежащей части (головки), показывающийся во время потуги и скрывающийся снова во время паузы («врезывание голонки»). За врезыванием идет «прорезывание»: врезывающаяся головка все больше и больше продвигается вперед, во время паузы уже не уходит обратно, вульва остается зияющей. Схватки и потуги во время «врезывания» и «прорезывания» достигают максимального напряжения. В этот момент потуги происходят при участии мышц всего тела. Брюшной пресс становится прессом туловища (Зельгейм). Прорезывание головки и ее рождение сопровождаются круговым растяжением вулъварного кольца. При прорезывании головка упирается своей точкой фиксации (гипомохлион) в нижний край симфиза, после чего происходит ее разгибание. После рождения головки личико поворачивается в зависимости от позиции к тому или иному бедру матери: при первой позиции — к правому, при второй — к левому.
Вслед за рождением головки быстро следует рождение туловища. Рождение плечиков происходит по тому же механизму, что и рождение головки. Прорезывание плечевого пояса производит не меньшее растяжение вулызарного кольца, чем это делает головка. Это обстоятельство следует учитывать при защите промежности.
Наличие схваток без потуг и отсутствие указаний на излитие вод характеризуют течение первого периода родов. Однако нужно помнить, что иногда у первородящих наблюдается желание тужиться и в периоде раскрытия (более низкое стояние головки, желание скорее освободиться от мучительного родового акта); иногда и потуги в периоде изгнания бывают неясно выражены. Излитие вод также не является надежным признаком первого периода (преждевременное отхождение вод, отхождение так называемых ложных вод при целом пузыре, пузырь может сохраниться и в периоде изгнания). В таких случаях вопрос относительно периода родов приходится решать на основании данных влагалищного исследования.
О степени открытия маточного зева можно судить по высоте стояния пограничного (контракционного) кольца, прощупываемого через брюшные стенки (признак Шатца—Унтербергера). Во время схваток можно прощупать (в некоторых случаях даже видеть глазом) непосредственно под краем сокращающегося тела матки (полого мускула) выступающую, поперечно лежащую бороздку, которая соответствует пограничному кольцу. Если последнее стоит на 3 поперечных пальца над симфизом, то, по Унтербергеру, зев раскрыт на 6 см, при стоянии пограничного кольца на 6 пальцев выше лона зев может считаться раскрытым полностью.
Зельгейм приводит следующие данные о степени раскрытия маточного зева (табл. 2).
Контракционное кольцо ясно прощупывается при опорожненном мочевом пузыре. Ошибки при применении способа Шатца — Унтербергера отмечаются примерно в 5% случаев. При нормальном течении родового акта вслед за излитием вод начинаются потуги. Задерживая дыхание, как при процессе дефекации, женщина активирует действие брюшного пресса. Упираясь руками и ногами, она, кроме того, усиливает то давление, которое оказывают на содержимое брюшной полости грудобрюшная преграда и мышцы брюшной стенки. Увеличенное вследствие потуги внутрибрюшное давление передается на матку и ее содержимое, способствуя, таким образом, поступательному движению плода вперед. При нормальных условиях, когда вход в таз не представляет препятствий для прохождения головки, последняя по окончании периода раскрытия, а иногда и раньше вступает в таз и под действием схваток — потуг делает ряд поступательных движений по проводной оси тазового дна. Эти поступательные движения называют трансляцией, т. е. движением по проводной оси таза вперед, от первого пункта до конечного (из полости матки наружу). Одновременно с поступательными движениями вперед (трансляцией) головка проделывает и дополнительные движения: ротационные вокруг продольной оси туловища и движения около фронтальной оси, т. е. сгибание или разгибание.
