Оценка различных методов оживления новорожденных

16.11.2011 5712 1.0 0

Раздражение кожных покровов и слизистых оболочек с целью стимуляции дыхания

Этот метод оживления известен давно. С целью раздражения кожных покровов были испытаны многочисленные  механические, термические и химические вещества.

До настоящего времени в арсенале методов оживления новорожденных остаются такие, как похлопывание по ягодицам и спинке, обрызгивание кожи водой, применение контрастных ванночек.

Целесообразность применения этих способов основана на рефлекторной стимуляции дыхания. Эффективность их при значительном угнетении рефлекторной деятельности считается сомнительной.

Грубые механические и термические воздействия не только бесполезны, но и чреваты большими опасностями. Нередко асфиксия сопровождается явлениями шока, обусловленного внезапным потоком мощных раздражений из различных участков тела, возникающих в результате развития осложнений родового акта. В этих случаях дополнительные раздражения только усугубляют шоковое состояние. Вредность таких манипуляций особенно очевидна при наличии внутричерепного кровоизлияния.

Экспериментальные исследования Н. В. Лауэр показали, что при асфиктической остановке дыхания кожные раздражители не дают никакого эффекта. Клинический опыт свидетельствует о том, что если у новорожденных удалось восстановить дыхание путем раздражения кожных покровов, значит, имела место не асфиксия, а так называемое гипероксемическое физиологическое апноэ. Последнее наблюдается в тех случаях, когда маточно-плацентарный газообмен хорошо сохраняется в течение некоторого времени после рождения плода. Для физиологического апноэ характерно отсутствие дыхания, причем других признаков асфиксии нет (кожные покровы розовые, сосуды пуповины пульсируют и т. д.).

Стимуляция дыхания с помощью фармакологических средств

До недавнего времени при асфиксии новорожденных рекомендовали применять различные аналептики (цититон, лобелии и др.). Эффективность этих препаратов явно переоценивалась, и внедрение их в практику проводилось без глубокой критической оценки.

Классификация стимуляторов дыхания

Нередко совершенно упускались из виду фармакодинамические особенности препарата. Так, например, цититон и лобелии предлагали вводить подкожно или внутримышечно, хотя хорошо известно, что на течение асфиксии препарат не оказывает никакого влияния, ибо всасывание его происходит не ранее чем через 10–20 мин.

При внутрисосудистом введении аналептики могут только ухудшить состояние новорожденного. Влияние этих препаратов на состояние дыхания и гемодинамики осуществляется через центры продолговатого мозга. Под их действием усиливается тканевое дыхание с увеличением потребления кислорода. В результате такой стимуляции ускоряется истощение центров и развиваются необратимые изменения.

Следует учитывать также, что при малейшей передозировке аналептики легко вызывают судороги у новорожденных.

Были попытки применять для оживления новорожденных антагонисты барбитуратов и наркотиков (спирактин, анторфин, бемегрид). Данные авторов подобных рекомендаций недостаточно убедительны. По-видимому, следует считать, что антагонисты барбитуратов и наркотиков могут применяться только по прямым показаниям для этого, т. е. снятия угнетающего влияния соответствующих анальгетиков и наркотиков, но отнюдь не для лечения асфиксии, вызванной другими причинами.

Особого внимания заслуживает новый дыхательный аналептик центрального действия – этимизол. Как стимулятор дыхания, этимизол занимает особое место среди аналептиков центрального действия. Преимущество его заключается в том, что одновременно с возбуждением дыхания и других важных подкорковых структур он обладает седативным эффектом.

Ранее широко распространенное мнение о том, что первый вдох новорожденного обусловлен возбуждением продолговатого мозга, оказалось ошибочным. Как указывалось выше, пусковой механизм первого вдоха расположен в ретикулярной формации среднего мозга. Этимизол возбуждает ретикулярную формацию на уровне среднего и промежуточного мозга, понижая порог реакции активации, и способствует выведению организма из состояния депрессии (Ю. С Бородкин, 1966, 1972).

Имеются сообщения о положительных результатах при применении этимизола для оживления новорожденных (В. В. Агнисенко, 1962; Э. Д. Костин и соавт., 1966; В. А. Струков, А. П. Кальченко, 1972; В. И. Кравцов и соавт., 1972).

В нашей клинике этимизол применяют с 1968 г. Накопленный опыт позволяет считать, что этот препарат можно использовать в комплексе реанимационных мероприятий (на фоне искусственного дыхания и коррекции метаболических расстройств). Этимизол вводят в вену пуповины в тех случаях, когда искусственное дыхание в течение 5–8 мин не вызывает восстановления спонтанного дыхания. Применяется 0,3% раствор этимизола из расчета 0,1–0,3 мг/кг веса.

Метод Персианинова

Исходя из того, что система кровообращения и дыхания находятся в тесной рефлекторной связи, многие исследователи придавали большое значение раздражению рецепторов сосудистой стенки для рефлекторного возбуждения дыхания.

Л. С. Персианинов (1956) разработал метод, основанный на введении в пупочные артерии гипертонических растворов кальция хлорида и крови под меняющимся давлением: пульсаторно (толчками) и малыми порциями. В пупочную артерию вводили 3 мл 10% раствора кальция хлорида, а затем 7–10 мл 40% раствора глюкозы. Раствор рекомендовали вводить через прокол пуповины (мероприятие трудно выполнимое), сочетая с методом Легенченко, или же в культю артерии после перевязки пуповины. Предполагалось, что механизм действия введенных в пупочную артерию растворов имеет исключительно нервно-рефлекторную природу.

Метод Л. С. Персианинова был одним из наиболее распространенных методов оживления новорожденных и до 70-х годов по частоте применения занимал второе место после метода аппаратного искусственного дыхания.

Большой клинический опыт показал, что путем рефлекторной стимуляции восстановить дыхание новорожденного можно только при начальной стадии асфиксии.

Как показали исследования В. А. Неговского (1962) и его сотрудников, в период восстановления деятельности нервных центров, при выведении организма из асфиксии, поступление к ним рефлекторных раздражителей необходимо. Однако полагаться только на рефлекторное возбуждение рискованно, ибо неизвестны границы устойчивости центров при нарастании асфиксии, в пределах которых сохраняется еще способность реагировать на поступающие импульсы.

Введение в пупочную артерию кальция хлорида рассчитано на рефлекторную стимуляцию дыхательного и сосудодвигательного центров.

Ошибочно мнение, согласно которому рекомендуется с целью оживления вначале испробовать метод Персианинова, и только при отсутствии эффекта применить аппаратное искусственное дыхание. При этом теряется время и уменьшаются шансы на успех реанимации. Поскольку только искусственное дыхание может немедленно ликвидировать нарушение газообмена, оно должно быть применено в первую очередь.

Как показали наши исследования, по мере углубления асфиксии и нарастания ацидоза в плазме крови увеличивается концентрация ионизированного кальция. Мы считаем, что эта реакция организма новорожденного направлена на компенсацию возникающей одновременно гиперкалиемии, поскольку ионы кальция и калия оказывают на сердечную деятельность взаимно противоположное влияние. Если калий вызывает урежение и ослабление сердечных сокращений, то кальций, наоборот, – усиливает  и  учащает  их.  Учитывая,  что  при  глубокой   асфиксии обычно превалируют явления гиперкалиемии, можно полагать, что в механизме положительного влияния вводимых в пупочные сосуды растворов кальция важное значение имеет предупреждение падения сердечной деятельности. С этой целью новорожденным целесообразнее вводить растворы кальция глюконата, так как кальция хлорид может способствовать некоторому повышению кислотности крови.

Переливание крови

Противоречивость данных литературы и частые неудачи при переливании крови в сосуды пуповины объясняются отсутствием достаточного патофизиологического обоснования для применения этого метода.

Сразу после рождения в организме новорожденного происходят сложные процессы перестройки кровообращения из фетальной формы в переходную, прекращается циркуляция крови через плаценту, открывается кровоток через малый круг кровообращения. При асфиксии этот процесс затягивается и нередко носит неправильный характер.

В настоящее время мы практически не имеем возможности судить о состоянии гемодинамики новорожденного. Увеличивая объем крови в артериальной или венозной системе новорожденного, мы действуем вслепую и изменяем гемодинамические условия в неизвестном направлении. Тем самым нарушается естественное равновесие давлений в большом и малом круге кровообращения, и состояние ребенка может усугубиться.

Это же относится и к методу Стенсфильда – Челомбитько. Метод заключается в перемещении крови, находящейся в пуповине и обогащенной кислородом, по направлению к пупочному кольцу. При этом увеличивается объем циркулирующей крови у новорожденного и усиливается раздражение барорецепторов сосудистой стенки. У недоношенных детей после «перекачивания» таким методом крови часто происходит перегрузка малого круга кровообращения.

В силу вышеизложенного мы считаем метод переливания крови с целью реанимации новорожденных малообоснованным.

«Бережный», или «физиологический», метод оживления

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что состояние ребенка, родившегося в асфиксии, несколько улучшается, если пуповина остается неперевязанной (при наличии пульсации в ней).

После рождения плода плацентарное кровообращение в течение определенного промежутка времени еще сохраняется, в кровь плода поступает некоторое количество кислорода и выводится углекислота.

И. С. Легенченко (1948) предложил не перерезать пуповину даже в тех случаях, когда она не пульсирует. В патогенезе асфиксии он придавал большое значение расстройствам кровообращения, особенно внутричерепного, возникающего в результате сдавливания головки и затрудненного венозного оттока во время прохождения родовых путей. Для устранения этих нарушений и их последствий необходимо время, тепло и поступление кислорода. Свой метод, отвечающий этим требованиям, автор назвал «бережным», или «физиологическим». Автор считает, что даже при белой асфиксии плод получает достаточное количество кислорода и освобождается от углекислоты, если пуповина остается неперевязанной. И. С. Легенченко рекомендует опускать новорожденного в теплую воду и терпеливо ожидать появления крика. В настоящее время к этой рекомендации в целом нужно относиться очень критически.

При наличии условий, по-видимому, не следует спешить с перевязкой пуповины, так как через сохраняющийся плацентарный круг кровообращения в течение некоторого времени в организм плода поступает какое-то количество кислорода и выводится углекислота. Но такой газообмен продолжается в течение ограниченного промежутка времени и только в случае неотделившейся еще плаценты.

Влияние температурных факторов на организм новорожденного

Метод согревания новорожденного при асфиксии глубоко укоренился в акушерской практике. Полагают, что при этом происходит не только раздражение кожных покровов и рефлекторная стимуляция дыхания, но и перераспределение крови в результате расширения сосудов подкожной клетчатки. Разгрузка правой половины сердца якобы способствует улучшению сердечной деятельности.

Некоторые авторы считают, что оживление новорожденного не следует проводить в теплой ванночке, так как при этом снижается эффективность рефлекторного возбуждения дыхательного центра.

Температура тела ребенка, благодаря недоразвитости терморегуляции, при погружении в теплую ванночку очень быстро нарастает, что приводит к общей гипертермии, повышению чувствительности клеток головного мозга к кислородному голоданию. Может такя^е усилиться начавшееся кровоизлияние в жизненно важные органы.

При погружении новорожденного в теплую воду у него выключается кожное дыхание, что тоже может иметь значение в условиях гипоксии. После извлечения ребенка из ванночки возможно переохлаждение его, так как испарение воды с кожных покровов происходит за счет тепла организма.

В течение нескольких часов после рождения терморегулирующие механизмы у новорожденных несовершенны, организм не в состоянии поддерживать постоянство температуры тела и быстро приобретает температуру окружающей среды.

Совершенно не развита терморегуляция у недоношенных. Совершенная терморегуляция у них возникает только через несколько месяцев. Поэтому новорожденные высоко чувствительны как к переохлаждению, так и к перегреванию.

За последнее время все больше начинают уделять внимания применению при асфиксии новорожденных гипотермии. Как известно, гипотермия является одним из методов, с помощью которого можно затормозить развитие деструктивных процессов в тканях организма в период умирания.

В. А. Неговский считает, что исследования в области гипотермии решают один из центральных вопросов патофизиологии и лечения терминальных состояний, а именно – возможность переживаемое мозга при временном прекращении кровообращения с последующим полным восстановлением всех его функций.

Имеются сведения об успешном применении глубокой гипотермии у новорожденных рядом зарубежных авторов. Однако громоздкость метода, отсутствие необходимой стандартной аппаратуры и методов контроля за состоянием новорожденного являются препятствием для его более широкого испытания в клинике. Интересно отметить, что у новорожденных, при выведении их из состояния гипотермии, не наблюдается такого грозного осложнения, как фибрилляция сердца.

Авторы, применявшие этот метод, отмечают, что гипотермия создает только временную защиту. Возникает проблема, не произойдет ли при этом такая задержка развития приспособительных механизмов организма новорожденного, что и при выходе из состояния гипотермии он окажется таким же или еще менее жизнеспособным, чем в момент рождения.

Мы считаем, что повышать температуру тела новорожденного при асфиксии нецелесообразно. Однако учитывая особенность его терморегуляции, следует стремиться не к согреванию ребенка, а к предохранению его от чрезмерного охлаждения. Проводя реанимацию новорожденного, нужно принимать меры для поддержания исходной температуры его тела.

Экстракорпоральное кровообращение как метод реанимации

Эксперименты, проведенные в лаборатории Н. Н. Сиротинина, показали, что экстракорпоральное кровообращение значительно эффективнее общепринятых методов реанимации при длительной клинической смерти. А. П. Морозов (1958) первым применил в эксперименте экстракорпоральное кровообращение с целью оживления новорожденных щенков, находившихся в состоянии клинической смерти и тяжелой асфиксии. Для этого был сконструирован специальный аппарат «сердце – легкие» (АИК) с пенным оксигенератором. Опыты показали эффективность перфузии, и автор высказал предположение, что метод может найти применение в клинике.

Для уточнения патофизиологических сдвигов в процессе реанимации с помощью АИК и в раннем постреанимационном периоде нами совместно с В. Д. Янковским, Ф. Ю. Геря и Г. И. Лановенко проведены специальные исследования по реанимации собак, погибших от механической асфиксии. При этом использовали автожектор С. С. Брюхоненко СБ-2 и оксигенератор пенного типа В. Д. Янковского. Продолжительность клинической смерти составляла 12–16 мин. Изучали в динамике состояние газов крови, кислотно-щелочного баланса, концентрацию К, Na, Ca, степень гемолиза, осмотическую резистентность эритроцитов, содержание белковых фракций, молочной, пировиноградной кислот и серотонина крови.

Нами установлено, что экстракорпоральное кровообращение обеспечивает хорошую оксигенацию, не повреждает эритроциты и в значительной степени способствует восстановлению кислотно-щелочного и электролитного балансов. Экстракорпоральное кровообращение эффективнее общепринятых методов реанимации при длительной асфиксии и клинической смерти, так как обеспечивает оптимальные уровни минутного объема крови в процессе оживления (А. С. Лявинец, 1973; А. С. Лявинец, И. И. Лано-венко, 1974).

Учитывая перспективность метода экстракорпорального кровообращения в реанимации новорожденных, в настоящее время проводится работа по подготовке к внедрению его в клинику.

Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Этот метод обеспечивает увеличение запасов кислорода в организме независимо от способности крови транспортировать кислород. Если поместить организм в барокамеру, заполненную чистым кислородом, то согласно физическим законам, при давлении кислорода в 1 атм парциальное давление его в альвеолярном воздухе возрастает в 3,5 раза, а в 3 атм – в 14 раз по сравнению с обычным. Даже при значительном повреждении легочной паренхимы примерно во столько же раз увеличится парциальное давление кислорода в артериальной крови. При этом повышение содержания кислорода в крови в основном обусловлено растворением его в плазме. Поэтому при давлении кислорода в 2,5–3 атм потребность в нем организма полностью обеспечивается за счет кислорода, растворенного в плазме.

Для реанимации новорожденных ГБО впервые применил Hutchison с соавт. в 1963 г. В нашей стране клиническую ценность этого метода изучали Э. Д. Костин и Б. Д. Байбородов (1968), В. И. Кравцов (1971, 1972) и другие авторы.

ГБО следует считать методом, который может быть включен в комплекс реанимационных мероприятий как эффективно устраняющий нарушения внешнего дыхания. Его целесообразно применять в тех случаях, когда искусственное дыхание не может обеспечить эффективной оксигенации. Недостатком метода является невозможность проведения биохимического контроля, туалета дыхательных путей и искусственного дыхания, а также введения лекарственных веществ в период его осуществления.

Искусственное дыхание и коррекция кислотно-щелочного баланса

Наиболее эффективным методом восстановления газообмена в легких является искусственное дыхание. При этом уже до восстановления естественного спонтанного дыхания обеспечивается поступление в организм   кислорода и удаление углекислоты.

Тем самым создаются условия для восстановления функции жизненно важных органов, в первую очередь сердца и мозга. Расправление легких и ритмическая смена давления в них являются мощным стимулом для возбуждения дыхательного центра. При этом возбуждаются рефлексы из самих легких, что на фоне восстановленного газообмена является наиболее рациональным и естественным.

Следует подчеркнуть, что ручные способы искусственного дыхания (по Сильвестру, Соколову и многим другим авторам), рассчитанные на активный выдох, осуществляемый путем уменьшения объема грудной клетки, и пассивный вдох (за счет эластичности тканей) у новорожденных совершенно неэффективны, а при грубом проведении могут нанести травму ребенку. Не дышавшие легкие новорожденного при использовании этого метода расправить невозможно, ибо сопротивление расправлению альвеол намного больше сил, направленных на изменение объема.

Внутреннюю поверхность альвеол новорожденного покрывает слой жидкости, которая «склеивает» стенки спавшихся альвеол. Для того, чтобы расправить легкие недышавшего новорожденного, нужно приложить такую силу, которая была бы больше силы сцепления внутриальвеолярной жидкости и силы эластики тканей. При ручном искусственном дыхании вдох происходит пассивно, поэтому в легких не создается достаточного давления для расправления альвеол.

Добиться у новорожденных расправления легких и эффективной вентиляции можно только путем вдувания в легкие воздуха, что обеспечивается применением аппаратов для искусственного дыхания.

Внедрение в практику оживления новорожденных аппаратного искусственного дыхания способствовало значительному повышению эффективности реанимации. Процент оживленных детей после тяжелой асфиксии увеличился при этом почти в 2 раза. Однако приведенный нами анализ показывает, что потенциальная эффективность этого метода во многих учреждениях используется неполностью.

О неполном использовании возможностей современного комплекса реанимационных мероприятий у новорожденных свидетельствуют и данные патологоанатомических исследований. Внутриутробная асфиксия и ателектаз легких обнаружены у 70% детей, оживлявшихся по методам И. С. Легенченко и Л. С. Персианинова, а при применении аппарата искусственного дыхания – у 50%.

При выраженных нарушениях кислотно-щелочного и электролитного равновесия эффективность метода искусственного дыхания снижается, так как с его помощью нельзя было устранить все нарушения функций органов плода, возникшие при тяжелой асфиксии.

Поэтому для лечения асфиксии новорожденных необходимо применять мероприятия, направленные на устранение не только гипоксии, но и метаболического ацидоза. С этой целью предложено вводить ощелачивающие растворы – бикарбонат натрия и трисамииол (синонимы: ТНАМ, трисамин, Trisbuffer). Внедрение в практику метода коррекции кислотно-щелочного равновесия позволило значительно повысить эффективность реанимации новорожденных и улучшить отдаленные результаты у оживленных детей.

Исходя из данных многолетнего исследования патогенеза асфиксии новорожденных, а также учитывая новые данные литературы, нами разработан и внедрен в практику ряда родовспомогательных учреждений УССР комплексный метод реанимации новорожденных.

Этот метод включает следующие мероприятия: туалет дыхательных путей, аппаратное искусственное дыхание, коррекция кислотно-щелочного и электролитного нарушений, наружный массаж сердца.

Туалет дыхательных путей

Восстановление дыхания у новорожденного возможно только при полной проходимости воздухоносных путей. При асфиксии всегда наблюдается аспирация околоплодных вод, мекония и содержимого родовых путей, которые должны быть своевременно удалены.

Отсасывание содержимого рта и глотки при головном предлежании плода следует проводить с момента рождения головки, не дожидаясь рождения плечиков. В момент рождения головки в узкой части родовых путей находится грудная клетка и в результате ее сдавления аспирированные массы механически выдавливаются в глотку, откуда их легко можно удалить. Важно произвести отсасывание именно в этот момент, ибо после рождения плечиков в результате увеличения объема грудной клетки аспирированные массы вновь попадают в нижележащие отделы дыхательных путей и удалить их оттуда значительно труднее, а часто и невозможно.

После рождения ребенка отсасывание содержимого глотки при необходимости продолжают, придав ему «дренажное» положение.

При массивной аспирации и при аспирации сгустков мекония или крови туалет дыхательных путей проводят под контролем ларингоскопа. Туалет заканчивают отсасыванием содержимого пищевода и желудка для предупреждения регургитации и срыгивания, которое после восстановления самостоятельного дыхания может привести к вторичной аспирации. Катетер, которым отсасывали слизь из пищевода и желудка, ни в коем случае нельзя вводить в трахею, поэтому его надо сразу же заменить.

Туалет дыхательных путей следует проводить как можно быстрее и очень тщательно.

Искусственное дыхание

Для искусственного дыхания у новорожденных применяются аппараты ДП-1, ДП-2, ДП-5, ВИТА-1, РДА-1.

Дыхание «рот в рот»

При отсутствии аппарата или его неисправности, а также во всех тех случаях, когда применение аппарата связано с затратой времени на подготовку его к работе, искусственное дыхание должно быть немедленно начато путем использования методики «рот в рот». Среди всех неаппаратных методов искусственного дыхания он является наиболее эффективным.

Поскольку дыхательный объем новорожденного намного меньше объема вредного пространства дыхательных путей оживляющего, то в легкие младенца вдувается чистый атмосферный воздух (дыхательный объем у новорожденного – 20–25 см3, объем вредного пространства взрослого человека – 140 см3).

Для эффективного проведения дыхания «рот в рот» следует придерживаться следующих правил: головку новорожденного необходимо запрокинуть, для чего надо подложить под плечики валик из пеленок. В этом положении оси дыхательных путей выпрямляются, а нижняя челюсть выдвигается вперед, благодаря чему увеличивается проходимость дыхательных путей. Через несколько слоев марли плотно обхватывают рот или рот и нос новорожденного и производят вдувание – «вдох». Затем врач делает вдох, а в это время у новорожденного происходит выдох. Следует проводить около 30 вдуваний в 1 мин. Для вдувания используют маленькую наркозную маску или акушерский стетоскоп.

Труднее регулировать величину давления на вдохе. Для этого надо следить за степенью расширения грудной клетки ребенка. Дыхание «рот в рот» через интубационную трубку производят очень осторожно, чтобы не превысить давление на вдохе, так как это может привести к разрыву альвеол.

Искусственное дыхание при помощи маски. Искусственное дыхание через маску осуществляется легко, может быть быстро налажено и в большинстве случаев дает хороший эффект. При дыхании через маску очень важным моментом является обеспечение полной проходимости дыхательных путей. Кроме тщательного отсасывания содержимого рта и глотки перед проведением искусственного дыхания имеет большое значение правильное положение головки ребенка.

При положении ребенка лежа на спине оси различных отделов дыхательных путей перекрещиваются под острым углом, что увеличивает сопротивление воздушной струе. Кроме того, в этом положении происходит западение языка и нижней челюсти. Поэтому необходимо максимально запрокинуть головку, подложив под плечики валик. С целью придания телу ребенка максимально удобного положения применяется предложенный нами столик.

Для предупреждения западения языка и нижней челюсти используют специальные воздуховоды, что позволяет подводить струю воздуха непосредственно ко входу в гортань. Поскольку маска неизбежно увеличивает вредное пространство, то у новорожденных желательно применять самые малые размеры их.

В настоящее время широкое распространение получили маски, придаваемые к аппарату ВИТА-1. Кроме того, нужно учитывать, что часть вдуваемого в легкие воздуха попадает в желудок, вызывая его растяжение. Поэтому необходимо периодически удалять накапливающийся в желудке газ путем надавливания на эпигастральную область, сняв в этот момент маску. При длительном искусственном дыхании через маску желательно вводить в желудок тонкий катетер.

Всех этих недостатков можно избежать, применив вместо маски интубационную трубку.

Интубация новорожденных

Искусственное дыхание через интубационную трубку намного эффективнее масочного, так как вредное пространство дыхательных путей уменьшается до минимума, а возможность западения языка и нижней челюсти исключается.

Показаниями для интубации новорожденных являются: клиническая смерть и тяжелая асфиксия, массивная аспирация околоплодных вод, мекония, сгустков крови и других корпускулярных частиц и недостаточная эффективность масочного дыхания в течение 4–5 мин.

Интубацию производят под контролем специального ларингоскопа. У новорожденных следует применять только резиновые интубационные трубки с внешним диаметром 3–4 мм, длиной до 10 см. Предпочтение отдают специальным трубкам, дистальный конец которых значительно уже проксимальной части. Это целесообразно, так как самым узким местом гортани у новорожденных является подсвязочное пространство. По этой же причине у новорожденных не используют раздувные манжетки на интубационных трубках.

Применять следует только стерильные трубки, которые помещают в маленькие биксы, чтобы сохранилась их изогнутая форма. Размер интубационной трубки подбирают в момент обнаружения голосовой щели ларингоскопом. Трубку не следует вводить слишком глубоко (не глубже 1–2 см ниже голосовой щели), так как в противном случае она опускается ниже бифуркации трахеи и при этом одно из легких не будет участвовать в дыхании. Проводить тампонаду вокруг интубационной трубки не следует. Дезинтубацию производят после восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов.

Следует подчеркнуть, что как при масочном, так и при интубационной искусственном дыхании эффективность вентиляции необходимо контролировать аускультацией легких с обеих сторон. При плохом расправлении легких стараются выяснить причину и немедленно улучшают вентиляцию (переход на интубационный метод при недостаточности масочного, изменение режима искусственного дыхания, введение в полость рта воздуховода, изменение положения головки – усиленное разгибание ее, повторное отсасывание слизи).

Режим искусственного дыхания

Аппараты искусственного дыхания можно разделить на две группы: работающие в режиме активный вдох – пассивный выдох (РДА-1, ДП-5, ВИТА-1) и активный вдох – активный выдох (ДП-1, ДП-2). Нужно учитывать, что разные режимы искусственного дыхания оказывают неодинаковое влияние на легочный кровоток. Как показали наши исследования, у тех новорожденных, у которых кровоток через легкие в момент проведения искусственного дыхания недостаточен, более оправдано применение аппаратов, обеспечивающих активный выдох. При этом отрицательное давление во время выдоха передается на сосуды легких, что увеличивает их кровенаполнение. У новорожденных со значительным кровенаполнением сосудов легких целесообразнее применять аппараты, обеспечивающие активный вдох и пассивный выдох.

Поскольку мы лишены возможности определять состояние гемодинамики в малом круге кровообращения у каждого новорожденного, рождающегося в асфиксии, следует индивидуально подбирать режим искусственного дыхания и определять состояние новорожденного в процессе его.

Первые искусственные вдохи делают под давлением 30– 40 мм рт. ст., а после расправления легких давление на вдохе уменьшают до 15–20 мм рт. ст. Применяют обычно смесь воздуха с кислородом (50%), которая должна быть увлажнена и подогрета до температуры тела ребенка.

Применение смеси гелия с кислородом

Дыхательные пути новорожденных, особенно недоношенных, оказывают значительное сопротивление потоку газа. Вследствие небольшого диаметра, малой длины прямых участков бронхов, задержки аспирационных масс и секрета в трахео-бронхиальном дереве возникает турбулентный поток, объемная скорость движения газа в котором обратно пропорциональна плотности газа. Поэтому, применив газ с низкой плотностью, можно значительно уменьшить сопротивление воздухоносных путей.

С этой целью оправдано использование инертного газа гелия, обладающего низкой плотностью. Малый диаметр молекулы гелия и его высокая диффузионная способность позволяют не только эффективно расправлять спавшиеся альвеолы, но и удерживать их в расправленном состоянии. Так как гелий медленно растворяется в крови, создается определенное давление внутри альвеол, способствующее ликвидации ателектазов. При этом механически перемещается внутриальвеолярная и внутрибронхиальная жидкость в верхние отделы дыхательных путей, откуда ее легче удалить.

Для лечения асфиксии новорожденных применяют смесь гелия с кислородом в соотношении 1:1. Подача гелия легко осуществляется через дозиметр наркозного аппарата. Проще всего для этого использовать дозиметр закиси азота. Исходя из расчетов Р. Макинтош с соавт. (1962), для определения скорости расхода гелия показания дозиметра закиси азота необходимо умножить на 3,4.

Мы применяем приспособление, позволяющее подсасывать гелий вместо воздуха на аппарате ДП-1. При этом газовую смесь дополнительно увлажняем.

Коррекция кислотно-щелочного и электролитного нарушений

Вскоре после начала искусственного дыхания в пупочную вену (через катетер, иглу или канюлю шприца в просвет вены в месте среза пуповины) вводят: глюкозу 40% – 3–5 мл; натрия бикарбонат 7% (при весе до 3000 г – 7 мл, 3001–4000 г – 10 мл, свыше 4000 г – 15 мл, переношенным новорожденным – на 3 мл больше); кальция глюконат 10% – 2–4 мл.

При брадикардии необходимо вводить повторно кальция глюконат и атропин – 0,1–0,2 мл 0,1% раствора.

Если имеется возможность определить дефицит оснований (BE) на аппарате Аструпа, то количество вводимого натрия бикарбоната (в мэкв) определяют по формуле: BE X вес тела (в кг) X 0,3.

Некоторые авторы рекомендуют применять 4–5% растворы натрия бикарбоната. Мы отдаем предпочтение более концентрированным растворам (7%) во избежание изменения гидростатического давления крови и предупреждения опасности усиления отека тканей, в частности отека мозга при введении избытка воды. От рекомендаций вводить кальция хлорид в пупочную артерию следует отказаться.

При отсутствии самостоятельного дыхания в течение 8– 10 мин в пупочную вену рекомендуется ввести эуфиллин 2,4% – 0,3–0,5 мл (в зависимости от веса новорожденного) или этимизол 0,3% – 0,1–0,3 мг/кг веса. Эуфиллин быстро устраняет отек мозга, слегка стимулирует дыхательный центр, расширяет бронхи и улучшает кровоток через систему легочных сосудов. В механизме благоприятного влияния эуфиллина определенная роль принадлежит увеличению кровотока через печень, что ускоряет нейтрализацию недоокисленных продуктов.

Не следует спешить с отделением пуповины, если пульсация ее сохранена (за исключением случаев резус-конфликта, эндометрита, тяжелого токсикоза у роженицы), так как в течение определенного времени сохранившийся плацентарный кровоток способствует выделению недоокисленных продуктов из организма плода. Это не должно, однако, мешать проведению мероприятий по реанимации.

Для повышения устойчивости организма к гипоксии и уменьшения кислородных запросов в пупочную вену рекомендуют вводить антигипоксический препарат гутимин (10% раствор) по 0,5 мл вместе с раствором глюкозы медленно.

Особое внимание должно быть уделено соблюдению температурного режима в процессе реанимации. Терморегуляционные механизмы у новорожденных несовершенны, организм новорожденного не в состоянии поддерживать постоянную температуру тела и быстро охлаждается. При этом благодаря спазму периферических сосудов может несколько усилиться ацидоз. С другой стороны, чрезмерное согревание ребенка приводит к повышению потребления кислорода и усиливает кислородное голодание.

Учитывая особенности терморегуляции новорожденного, следует стремиться поддерживать на постоянном уровне исходную температуру его тела.

Наружный массаж сердца

Если новорожденный родился без сердцебиения или сердцебиения единичные и пальпаторно не определяются, следует приступить к массажу сердца сразу же после начала искусственного дыхания. Восстанавливать сердечную деятельность целесообразно лишь в тех случаях, когда от момента прекращения сердцебиения прошло не более 5 мин.

Необходимо учитывать, что массаж сердца представляет собой своего рода искусственное кровообращение, когда благодаря ритмичному сжатию грудной полости создается необходимый уровень артериального давления. Проводить массаж сердца есть смысл только при обеспечении оксигенации крови, то есть при одновременном осуществлении искусственного дыхания.

Ребенок должен лежать на твердой поверхности с опущенным головным концом для увеличения кровотока через мозг. Кончиками двух пальцев на выдохе производят прижатие грудины так, чтобы она смещалась на 1–2 см вглубь к позвоночнику. За один выдох нужно успеть сделать 2–3 сдавления – искусственных систол (в 1 мин – 100–120 надавливаний). Если в результате массажа сердца и искусственного   дыхания   спонтанные   сердечные сокращения не восстанавливаются, вводят адреналин в полость сердца. Для определения восстановления спонтанного сердцебиения через каждые 2 мин прекращают на несколько секунд массаж сердца. Пунктировать сердце следует в 3–4-м межреберье. Удобнее это делать в два этапа. Вначале прокалывают межреберье, отступив от края грудины на один палец. Затем левой рукой придавливают грудину, как бы фиксируя сердце между грудиной и позвоночником, и направляют конец иглы медиально – под грудину.

После поступления в шприц крови в полость сердца вводят адреналин, затем сразу удаляют иглу и продолжают массаж сердца с искусственным дыханием до появления спонтанных сердцебиений. Если не удается восстановить функцию сердца в течение 10 мин, от дальнейшего оживления следует отказаться.

После восстановления сердечной деятельности в пупочную вену необходимо ввести натрия бикарбонат, кальция глюконат, эуфиллин с целью ликвидации ацидоза, который усугубился за период клинической смерти. Эти же мероприятия способствуют уменьшению отека мозга.

Результаты реанимации в значительной степени зависят от фактора времени. Только при своевременно начатой реанимации можно предотвратить развитие необратимых изменений в организме.

Необходимость в реанимации новорожденных, как правило, возникает внезапно. Поэтому аппаратура, инструментарий и фармакологические средства должны всегда быть подготовлены к применению.

Для обеспечения максимально быстрой и высокоэффективной реанимации новорожденных, создания наиболее выгодных условий и удобств для врача, проводящего оживление, нами предложен реанимационный комбайн. Комбайн представляет собой агрегат, состоящий из совокупности аппаратов, приборов и инструментов, позволяющих провести комплекс мероприятий по оживлению с минимальной затратой времени.


Читайте также:
Комментарии
Имя *:
Email *:
Код *: