Наложение акушерских щипцов при родах с неправильной ротацией головки
Щипцы при заднем виде затылочного предлежания
Вспомним механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. Головка, проделав ротацию в полости таза, подходит к выходу в сильно согнутом состоянии. Большой родничок, а иногда передняя граница волосистой части лба упирается в качестве точки вращения (гипомохлиона) под нижним краем симфиза, причем затылок обращен в сторону крестца. Чтобы пройти под симфизом по дуге кверху, головка должна еще более усилить флексию, что она и проделывает, сгибаясь около большого родничка, фиксированного под симфизом. И только после того, как головка выйдет из вульварного кольца теменными буграми, она начинает разгибаться, чтобы освободить личико из-под угла симфиза. Для этого требуется новый гипомохлион (добавочный), а именно, подзатылочная ямка, которая фиксируется в области копчика. Вокруг этой второй точки вращения, вокруг подзатылочной ямки, находящейся кзади, головка и проделывает последнее движение (разгибание), чтобы освободить лицо и окончательно родиться.
При наложении щипцов в заднем виде следует помнить все детали механизма прорезывания головки, стараясь подражать ему при извлечении ее щипцами.
Захватывать головку правильно можно только тогда, когда она стоит на дне таза, уже проделав ротацию. Лишь при этом условии головку удается захватить в бипариетальном (большом поперечном) размере, причем тазовая кривизна щипцов будет совпадать с проводной осью таза. Накладывают щипцы и производят тракции здесь так же, как и при переднем виде затылочного предлежания, с той разницей, что захват головки щипцами не всегда, а лишь при известных условиях (максимальное сгибание головки и стояние ее на дне таза) может идти через скуло-теменную область. В большинстве же случаев этого сделать не удается. Приходится захватывать через уши плода. При прорезывании головки надо помнить о двух точках фиксации головки: одной для усиления флексии и другой — для дефлексии. Передней точкой фиксации является граница волосистой части лба. Как только эта область при тракциях покажется под нижним краем симфиза, следует перейти к извлечению головки в направлении по дуге кверху. Головка при этом еще сильнее сгибается, чтобы дать возможность прорезаться затылку и обоим теменным буграм. В этом месте как раз лежит наибольшая ширина головки, и понятно, что при прохождении бугров через промежность последняя может сильно пострадать. Ввиду этого защите промежности при наложении щипцов при заднем виде затылочного предлежания необходимо уделять сугубое внимание (перинеотомия, resp. эпизиотомия).
После того как над вульварным кольцом показался затылок, приступают к разгибанию головки вокруг другой точки фиксации (подзатылочной ямки), которая фиксируется впереди копчика. Рукоятка щипцов медленно погружается кзади (книзу), под симфизом последовательно появляются лоб, лицо и подбородок. При разгибании головки необходимо внимательно следить за тем, чтобы концы ложек не выступали свободно за пределы головки: они могут поранить мягкие части роженицы. Если концы ложек будут выступать, надо слегка приоткрыть щипцы, потянуть их и вновь сомкнуть.
Еще одно практическое замечание по поводу направления тракций (позиций тракций). Учитывая механизм родов при этом варианте затылочного предлежания, при извлечении щипцами нельзя делать тракций кзади в первой и даже во второй позиции как бы ни стояла головка. Тракции должны идти в третьей позиции. В противном случае получится невыгодное разгибание головки. В этом можно убедиться, если посмотреть на рис. 241. Головка, находясь в состоянии флексии, должна проделать сверхсгибание, чтобы затылок смог повернуться над промежностью. В этом случае влечение щипцами, произведенное акушером кзади и даже на себя, способствует разгибанию головки и будет несомненно тормозить прорезывание затылка.
Рис. 241. Действительный захват головки плода щипцами при заднем виде затылочного предлежания. Тракции на себя кпереди (вверх).
Последнее замечание: при заднем виде затылочного предлежания никогда не следует применять щипцы и исправляющий инструмент, т. е. переводить с их помощью задний вид в передний (предложение Тарнье) или разгибать головку в щипцах, т. е. переводить ее в лицевое предлежание и в таком виде заканчивать роды (предложение Брендо).
Некоторые допускают возможность исправления перевода в щипцах заднего вида в передний путем наложения прямых щипцов Лазарева и их модификаций, что также следует считать несовместимым с принципами современного акушерства.
а) Щипцы при заднем виде затылочного предлежания — стреловидный шов в прямом размере выхода таза (законченная ротация). Наружное исследование. Ягодицы — в дне матки, спинка — несколько сбоку, сердцебиение плода также сбоку, глухое, иногда плохо прослушивается.
Влагалищное исследование. Головка стоит низко. Малый родничок является самой низкой точкой, большой — находится спереди под симфизом. Стреловидный шов — в прямом размере выхода таза.
Щипцы накладывают в поперечном размере таза и на поперечный размер головки. Обе ложки соответствуют внутренней поверхности боковых стенок таза. Крючки Буша лежат горизонтально. Направление тракций в третьей позиции, на лицо сидящего перед роженицей акушера до тех пор, пока не покажется граница волосистой части лба. Затем тракции делают в направлении по дуге кпереди (кверху) для усиления сгибания головки до тех пор, пока не родится затылок. После этого головка разгибается вокруг подзатылочной ямки, прорезывается лицо. После рождения затылка рукоятку щипцов опускают кзади (книзу), по направлению к прочности.
б) Щипцы при заднем виде затылочного предлежания — низкое косое стояние (незаконченная ротация).
Положение головки представляет собой зеркальное отображение косого стояния при переднем виде затылочного предлежания, поэтому все принты наложения щипцов на головку, стоящую в косом размере, при переднем виде затылочного предлежания должны применяться и здесь. В общем следует руководствоваться сформулированным выше правилом наложения атипичных щипцов: щипцы должны накладываться в том косом размере таза, куда обращена проводная точка (в данном случае, устно, большой родничок). Если большой родничок (проводная точка при днем виде) обращен, положим, вправо и вперед, щипцы надо наложить в правом косом размере (большой родничок справа), причем задней (фиксированной) ложкой будет правая. Щипцы накладывают на большой поперечный (бипариетальный) размер головки, но в косом размере таза, направление тракций — в третьей позиции (на лицо акушера). После наложения следует ротация головки (заканчивание внутреннего поворота ловки), пока под симфизом не окажется точка вращения (граница волосистой части лба).
Задний вид затылочного предлежания, первая позиция — первое низкое косое стояние головки. Наружное исследование. Ягодицы — в дне матки, спинка — слева, сердцебиение плода слева, ниже пупка, прослушивается с трудом. Головка сверху не определяется.
Влагалищное исследование. Головка стоит низко. Малый родничок, самый низкий пункт, находится слева сзади, большой — справа кпереди. Стреловидный шов идет слева сзади — вправо вперед, т. е. головка идет вторым (левым) косым размером таза.
Щипцы накладывают в первом (правом) косом размере. Справа сзади-влево вперед. Концы ложек обращены вправо, в сторону большого родничка, правая ложка лежит справа сзади, левая — слева спереди. Первой вводят левую ложку слева сзади; отсюда она начинает «блуждать» налево вперед к латеральному краю запирательного отверстия (foramen ofcturatum). Затем вводят правую ложку, также сзади, и оставляют ее на месте. После замыкания щипцов крючки Буша должны лежать в первом (правом) косом размере таза. Пробную тракцию и ротацию головки производят справо налево. Затем приступают к извлечению головки (направление тракций — в третьей позиции). Когда граница волосистой части лба окажется под нижним краем симфиза, головку извлекают обычным путем.
Иногда при заднем виде при извлечении щипцами затылок начинает поворачиваться кпереди, а не кзади. В таких случаях мешать такому повороту не надо (П. Н. Феноменов).
Задний вид затылочного предлежания, вторая позиция — второе низкое косое стояние головки. Наложение щипцов и извлечение головки производят по тем же принципам, но только симметрично противоположным образом.
Общее замечание, касающееся наложения щипцов при задних видах затылочного предлежания - операция всегда очень трудная.
Прямые щипцы при заднем виде затылочного предлежания накладывать легче, проще и целесообразнее (Ф. Г. Правосуд). При положении головки во всех отрезках родового канала наложение производится одними и теми же приемами. Первой вводят ложку, которая должна лежать впереди. Вводят ее или прямым путем (без перемещения) в область переднего конца соответствующего косого размера, или при неблагоприятных соотношениях величины головки и размеров таза перемещая через лиц (через крестцово-подвздошную впадину той стороны, где лежит лицо) Вторую ложку вводят без затруднения через ту же впадину, но с правой стороны рукоятки первой ложки.
Обращает внимание большой процент разрывов промежности при применении прямых щипцов по сравнению с обычными щипцами (с тазовой кривизной). По-видимому, во время прорезывания головки при направлении рукояток кпереди (к лону) промежность испытывает сильное напряжение вследствие того, что ложки щипцов располагаются на одной вертикальной линии с рукоятками, чего нет при наложении обычных щипцов. При последних во время прорезывания головки, когда рукоятки направляются к лону, другой конец ложек благодаря тазовой кривизне продолжав оставаться в родовом канале (С. Д. Астринский).
Повторяем еще раз, что исправления щипцами заднего вида затылочного предлежания, т. е. перевода его в передний вид (приемам Левре, Сканцони, Ланге) или путем разгибания — в лицевое предлежание (Брендо), в настоящее время почти никто не делает. Попытка ротировать головку в таких случаях обычно сопровождались серьезными ранениями (глубокие разрывы промежности, повреждение пузырно-влагалищной перегородки). При таких попытках исправления щипцами заднего вида «можно в буквальном смысле свернуть шею плода» (В. С. Груздев).
Щипцы при переднеголовном, лобно-теменном предлежании
Вспомним механизм родов при переднеголовном предлежании. После того как головка проделала ротацию, она на дне таза стоит точно так же, как и при заднем виде затылочного предлежания. Больше родничок находится спереди, он играет роль проводной точки. Не всегда легко отличить большой родничок от малого. Для уточнения необходимо иметь ясное представление о топографии того и другого родничка. Надо проследить направление стреловидного шва в лобный и убедиться, что предлежащая кость не затылочная, а лобная (при надавливании определяются две кости). Малый родничок лежит сзади, стреловидный шов — в прямом размере таза. Чтобы выйти наружу, головке приходится проделать двоякого рода движения. Она, как и при заднем виде затылочного предлежания, должна сначала сделать сгибание, чтобы ее затылочная часть вышла наружу, и только после этого начинает разгибаться, освобождая из-под симфиза лоб, лицо и подбородок. Чтобы проделать подобный механизм прорезывания, головка, как и при заднем виде затылочного предлежания, должна иметь два гипомохлиона (две точки вращения): один под симфизом — для сгибания, другой в области копчика — для разгибания. Такими точками вращения служат: спереди — переносица, сзади — затылочный бугор. Чтобы головка при переднеголовном предлежании прорезывалась через вульварное кольцо, ей приходится прорезываться большим размером, чем это бывает при заднем виде затылочного предлежания. Там головка прорезывается средним косым размером (9,5 см), причем окружность всей головки в этой плоскости имеет 33 см. При переднеголовном предлежании головка проходит вульварное кольцо прямым размером (12 см) с окружностью 34 см. Вполне понятно, что прорезывание головки при переднеголовном предлежании будет происходить значительно труднее.
Акушер прежде всего должен точно установить, какой родничок является проводной точкой. Если проводной точкой является большой родничок (переднеголовное предлежание), щипцы накладывают таким образом: замыкание делают с относительно поднятыми рукоятками. Во избежание еще большего разгибания первую ложку должен удерживать помощник с приподнятой кверху рукояткой. Идеальный захват головки щипцами — через скуло-теменную область — здесь невозможен. Действительный захват головки идет «через уши». Первые тракции акушер делает с относительно поднятыми рукоятками (рис. 242), а в дальнейшем все время в третьей позиции, т. е. себе на лицо, до тех пор, пока под симфизом не покажется переносье (Glabella). Прекратив дальнейшие тракции в направлении па себя, акушер становится слева от роженицы и, захватив щипцы в области замка так, как это делается для дефлексии головки при переднем виде затылочного предлежания, старается возможно сильнее согнуть головку вокруг переносья, которое теперь находится симфизом, выполняя роль переднего гипомохлиона (рис. 243). Задним гипомохлионом будет затылочный бугор, в лучшем случае (редко) — и затылочная ямка. В заключительном моменте акушер перекатывает через промежность весь затылок и, проделав вокруг второго гипомохлиона, находящегося у копчика, разгибание головки, освобождает из-под симфиза личико (рис. 244).
Рис. 242. Наложение щипцов на головку плода, стоящую в переднеголовном предлежании. Действительный захват головки. Тракции делают кпереди (кверху).
Рис. 243. Затылок перекатывается через промежность.
Рис. 244. Опусканием щипцов освобождается личико.
Исправление щипцами переднеголовного предлежания, чтобы перевести еще в другое, более физиологическое (тем же способом Ланге, Сканцони и др.), в настоящее время также никто не применяет и по тем же соображениям, как и исправление задних видов затылочного предлежания.
Прямые щипцы накладывают при переднеголовном предлежании по описанному выше способу.
