Вагиноскопия у девочек

Во многих случаях представляется необходимым осмотреть слизистую оболочку влагалища и состояние влагалищной части матки или обнаружить инородное тело и т. п. Так как у подавляющего большинства детей применение влагалищных зеркал и подъемников, равно как и других раздвигающихся инструментов, невозможно без риска нанесения травмы, исследование влагалища производится при помощи эндоскопических методов.

С появлением ушных и носовых зеркал делались попытки использовать эти инструменты для целей вагиноскопии. Однако ни воронкообразные, ни цилиндрические зеркала разных конструкций не нашли широкого распространения в детской гинекологи¬ческой практике из-за риска травматизации гимена и слизистой оболочки влагалища, а главное - из-за недостаточности получаемой с их помощью картины.
С введением в урологическую практику уретроскопа положение значительно улучшилось, так как применение этого прибора для вагиноскопии давало значительно лучшие результаты. В настоящее время наиболее широким распространением пользуется сухой смотровой уретроскоп типа уретроскопа Валентина (отечественного производства, рис. 13).

Рис. 13. Уретроскоп Валентина. Сверху вниз: тубус, лампочка от уретроскопа, обтуратор, тубус со вставленным светоносителем, светоноситель с лампочкой и окуляром и кабельный шнур.

Вагиноскоп состоит из светового аппарата и смотровой части. В наборе имеются трубки (тубусы) 4 разных диаметров, соответствующих наиболее употребительным номерам 21—23—25—27, все одинаковой длины (15 см), каждая трубка имеет свой обтуратор (мандрен). На окулярном конце трубка имеет диск со штифтом и небольшой вырезкой. Штифт служит для соединения с рукояткой светоносителя, призматический стержень которого находится в вырезке. На рукоятке светоносителя имеется передвигающийся выключатель и гнезда для вставления вилок электрошнура. Центральный конец тубуса срезан под углом 45° для увеличения поля зрения.

Перед тем как ввести трубку во влагалище, она закрепляется соответствующим обтуратором, так как края трубки относительно остры и могут поранить нежную слизистую оболочку детской вагины. Для освещения пользуются током уличной электросети, напряжение которого понижается при помощи трансформатора, где сила тока регулируется обычным реостатом. Кроме того, для предохранения лампочки от сгорания пользуются маленьким реостатом, включающимся между источником света и большим реостатом. При отсутствии уличного тока источником света могут служить аккумуляторы или небольшие сухие и влажные батареи.

Стерилизация отдельных частей уретроскопа производится следующим образом. Металлические тубусы и обтураторы кипятятся. Светоноситель с лампочкой снимается и тщательно обтирается ректифицированным спиртом или погружается в спирт на несколько минут (светоноситель кипятить нельзя). Что касается окуляра, то его можно также обтереть спиртом или держать сутки в парах формалина, но в этом нет особой необходимости, тем более, что и спирт и пары формалина не безразличны в отношении сохранности окуляра. Применение уретроскопа для целей вагиноскопии у детей требует от врача соблюдения тщательной асептики и антисептики, а также опыта и большой осторожности, чтобы не причинить боли исследуемой девочке и не нарушить целости гимена и слизистой оболочки влагалища.

Придав обследуемой обычное для гинекологического исследования положение и тщательно продезинфицировав наружные половые органы ватой, смоченной 1/4%-ным раствором хлор-
амина или каким-нибудь другим антисептическим раствором, осторожно вводят во влагалище до заднего свода предварительно смазанную в концевой части каплей глицерина теплую трубку уретроскопа со вставленным в нее обтуратором. Затем обтуратор удаляется и вставляется светоноситель с лампочкой. Перед началом вагиноскопии надо проверить лампочку, которой не следует давать сразу полного накала во избежание ее перегорания. Методический осмотр врач производит осторожно, выдвигая смотровую трубку и поддерживая ее большим и указа¬тельным пальцами свободной руки (рис. 14). Если у больной имеется много гнойных или кровянистых выделений во влагалище, необходимо перед началом вагиноскопии промыть его теплым физиологическим раствором, без чего картина будет неясной.
Противопоказанием к вагиноскопии является острый воспалительный процесс. При некоторых формах гимена вагиноскопия невозможна (например, при h. cribriformis, при h. microperforatus или при атрезии гимена).

Рис. 14. Вагиноскопия

Вагиноскопическая картина в норме показывает равномерную окраску слизистой оболочки влагалища в нежно-розовый цвет с желтоватым оттенком, наличие относительно небольшого количества слабо выраженных складок, преимущественно в верх¬ней части влагалища, а также форму и величину влагалищной части матки, соответствующую возрасту обследуемой.

Из существующих эндоскопических приборов уретроскоп для целей вагиноскопии, несомненно, является наиболее подходящим. Однако и уретроскоп имеет свои недостатки. Если, по мнению ряда авторов, ушные и носовые зеркала травматичны и не дают достаточно ясной картины, то и уретроскоп обладает теми же недостатками, хотя и в меньшей степени. Обозреваемый при уретроскопии участок довольно ограничен. В связи с этим необходимо часто передвигать тубус без обтуратора, что усиливает риск травматизации слизистой, выделяющаяся при этом кровь ухудшает видимость. Недостатком уретроскопа является также относительно громоздкое, порою довольно капризное электрооборудование (трансформатор, микрореостат), сложность его регулирования и исправления. Все это требует от врача специального опыта и навыка.

Мы полагаем, что при отсутствии вагиноскопа или неумении квалифицированно пользоваться им не следует отказываться от употребления для целей вагиноскопии более простых и доступных инструментов - ушных зеркал. При известном опыте и соблюдении должной осторожности можно добиться без вреда для больной получения ориентировочных данных. Имея набор ушных воронок разного диаметра и длины, можно подобрать подходящую для каждого случая трубку. Перед употреблением трубка стерилизуется кипячением (воронки, имеющие линзу, обрабатываются спиртом). Ушное зеркало вводится с такими же предосторожностями, как и уретроскоп. Помощник (обеими руками) или сам исследующий (одной рукой) бережно раздвигает половые губы, другой рукой поддерживает воронку, стараясь не нажимать на гимен. Освещение обеспечивается лобным рефлектором и настольной лампой или электролампочкой, укрепляющейся на голове врача посредством специального кольца (рис. 15).

Рис. 15. Осмотр влагалища при помощи ушного зеркала (воронки) и лобного рефлектора.

Из ушного инструментария очень удобным оказался испытанный нами эндоскоп с находящимися в одном конце смотровой его части линзами, в другом — маленькой электролампочкой.

В одном конце смотровой части эндоскопа находится линза, в другом — электролампочка. В ручке эндоскопа находится сухая батарейка, на поверхности ручки — выключатель. Набор воронок разных размеров к эндоскопу.

Источником света служит помещенная в ручке эндоскопа сухая батарейка; на поверхности ручки находится передвижной выключатель. В смотровую часть эндоскопа вставляется нужных размеров воронка (рис. 16 и 17).

Рис. 16. Эндоскоп, применяющийся в практике отоларингологии.

Рис. 17. Осмотр влагалища при помощи эндоскопа.

В заключение мы считаем не лишним еще раз подчеркнуть следующее. Ушные эндоскопические инструменты, безусловно, во многом уступают уретроскопу, но при невозможности пользоваться последним все же могут быть использованы для целей вагиноскопии. Любой эндоскопический прибор следует применять с большой осторожностью и при наличии у врача хорошей подготовки, так как неумелые или небрежные действия могут причинить вред. Вагиноскопию следует производить только в тех случаях, когда она действительно может дать ценные данные и где нет абсолютно никаких противопоказаний.

В 1960 г. Daniel и Hammond предложили оригинальный оптический прибор, представляющий собой маленький телескоп, удобный для исследования самых маленьких детей.

Московский институт экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов разработал и выпускает детское влагалищное зеркало и зеркало-подъемник для осмотра влагалища и шейки матки. Ширина зеркала 8 мм, длина 55 мм ширина подъемника 8 мм, длина 56 мм (рис. 18).

Рис. 18. Детские влагалищное зеркало и зеркало-подъемник.