Выбор метода обезболивания
Выбор метода обезболивания при гинекологических операциях зависит от ряда факторов: исходного состояния больных; длительности и травм этичности, характера оперативного вмешательства; опыта анестезиолога, оснащенности наркозной и дыхательной аппаратурой; обеспечения необходимости фармакологическими препаратами; желания больных оперироваться под местной анестезией или наркозом; переносимости пациентами различных препаратов, которые применяются для общего или местного обезболивания; положения на операционном столе.
Мы считаем, что масочный способ может быть с успехом применен только у больных с нормальными резервами дыхания, когда нет необходимости полной релаксации мышц, при длительности оперативных вмешательств до 60 мин и в положении больных лежа на спине.
При длительных и травматичных операциях, особенно у ослабленных пациенток, при дыхательной недостаточности, невосполненной кро-вопотере, в тех случаях, когда нужна хорошая релаксация мышц и необходимо создать антифизиологическое положение на операционном столе, показан современный комбинированный эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией.
При эндотрахеальном наркозе удается обеспечить необходимые условия для оперативного вмешательства при максимально поверхностном уровне анестезии (стадия I–III). Мышечная релаксация достигается введением миорелаксантов, блокада нежелательных рефлексов и анальгезия – с помощью нейролептанальгетиков или других фармакологических препаратов. Этот метод обеспечивает хорошую проходимость трахеи, эффективную легочную вентиляцию, профилактику рвоты и натуживания при кашле, которые нередко мешают в работе гинекологу. Создаются благоприятные условия для аспирации мокроты из дыхательных путей.
Недостатки метода эндотрахеального наркоза – отрицательное влияние интубационной трубки на слизистую трахеи (особенно при длительном пребывании ее в трахее), распространение инфекции из вышележащих отделов дыхательных путей (из носа, рта, гортани) в трахею и бронхи, а также относительная сложность методики, требующая присутствия специалиста-анестезиолога.
Наиболее широкое распространение получило сочетание одного из более сильных препаратов (эфир, фторотан, пеитран) с закисью азота. Комбинированный наркоз закисью азота с небольшими дозами сильнодействующих анестетиков более управляем, сокращает время введения в наркоз. Другое преимущество комбинированного обезболивания–возможность уменьшения концентрации сильнодействующего анестетика для достижения необходимого уровня анестезии. При этом, по данным С. С. Киреева (1975), В. И. Пирогова (1975) и других, 1% закиси азота снижает необходимую концентрацию эфира, фторотана, пентрана также на 1%. Таким образом, если в смесь ввести 70% закиси азота, то концентрацию основного наркотика можно уменьшить на 70%. Такая комбинация способствует значительному уменьшению токсического влияния наркотиков и продуктов их метаболизма, которые иногда не менее вредны, чем сам анестетик. Это особенно важно, если учесть, что количество метаболитов увеличивается в геометрической прогрессии, в то время как концентрация анестетика возрастает в арифметической.
По данным Л. П. Чепкого (1974), С. С. Киреева (1975), В. И. Пирогова (1975), присоединение 50% закиси азота к фуоротану, метокси-флурану, эфиру, циклопропану позволяет ускорить введение в наркоз, на 40–50% усиливается также анальгетический эффект фторотана. Для поддержания мононаркоза на первом уровне хирургической стадии необходимо ингалировать до 5 об% эфира, 1,5 об% фторотана, 1 об% пентрана, 15–20% циклопропана, а при сочетании с 50–60% закисью азота для достижения той же глубины наркоза достаточно использовать 3 об% эфира, 1 об% фторотана, 0,5 об% пентрана, 7– 10% циклопропана.
При выборе общего анестетика необходимо учитывать, что препараты для внутривенного введения (гексенал, тиопентал, сомбревин) используются в чистом виде с целью обеспечения самых кратковременных операций. Для мононаркоза применяются более длительно действующие внутривенные и ингаляционные анестетики (закись азота, фторотан, пентран, циклопропан, эфир, а также сочетание нейролептанальгетиков с закисью азота).
Пентран и особенно фторотан показаны больным, склонным к артериальной гипертензии, так как, расширяя периферические сосуды, они снижают артериальное давление. Если в это время создать возвышенное положение операционного поля, то условия операции приближаются к управляемой гипотензии – уменьшается кровоточивость и кровопотеря при операции.
При нормальной возбудимости больных и отсутствии выраженных нарушений основных жизненных функций с согласия пациенток можно использовать любой наркоз в зависимости от вида оперативного вмешательства.
Многие отечественные авторы полагают, что большинство пластических операций на влагалище и промежности можно выполнять под местной анестезией (инфильтрационной, проводниковой, перидуральной), у возбудимых больных ее целесообразно дополнить специальной премедикацией, небольшими дозами нейролептанальгетиков.
При зашивании мочеполовых и ректо-вагинальных свищей местная инфильтрационная анестезия часто малоэффективна. Лучший эффект достигается при сакральной или перидуральной анестезии. С успехом может быть применен масочный или эндотрахеальный наркоз. При операциях на придатках матки (удаление кисты яичника, трубы), по поводу неправильного положения матки ряд авторов используют местную анестезию, однокомпонентный масочный фторотановый наркоз или сочетание закиси азота с одним из сильных анестетиков (пентраном, эфиром). Можно также применять внутривенный наркоз виадрилом, оксибутиратом натрия, а еще лучше использовать для этих целей закись азота с нейролешанальгетиками в дозах, не угнетающих дыхание. При более длительных вмешательствах показан эндотрахеальный наркоз.
Следует помнить, что при манипуляциях на шейке матки (расширении шеечного канала и др.) даже в условиях глубокого наркоза может возникнуть шеечно-ларингальный рефлекс, который проявляется в виде ларингоспазма. Для предупреждения этого осложнения целесообразно провести предварительную местную анестезию.
Гинекологические операции, болезненные лечебные и диагностические манипуляции (диагностическое выскабливание матки, пункция заднего свода и др.) могут быть выполнены под автоанальгезией закисью азота, триленом, пентраном. Однако у возбудимых, психически неустойчивых пациенток не всегда быстро достигается наркоз нужной глубины. Более легко это удается при использовании для наркоза сочетания фторотана с закисью азота. Следует помнить, что фторотан может вызвать атонию матки и его нельзя рекомендовать в случаях, когда манипуляции требуют сохранения ее тонуса.
В последние годы для обезболивания самых кратковременных оперативных вмешательств в гинекологии широко используются внутривенный наркотик ультракороткого действия пропанидид (эпонтол, сомбревин). Достоинством этого анестетика является быстрое и приятное введение в наркоз, а также быстрое пробуждение и восстановление психических функций. Продолжительность наркоза зависит от дозы препарата: при введении 5–10 мг/кг–3–5 мин, 10–15 мг/кг – 5– 8 мин, 20–30 мг/кг–10–16 мин. При необходимости продлить действие анестетика прибегают к повторным его инъекциям или употреблению в премедикации производных морфина и нейролептиков. Следует, однако, указать, что чрезмерное увеличение дозы сомбревина нередко приводит к развитию различных осложнений. Рвота наблюдалась в акушерско-гинекологической практике в 19,3% случаев, икота – в 2,5%, обильное слюнотечение–в 0,9%, повышенная потливость – в 1,6%, ларингоспазм – в 0,5% (Dundee, 1965).
Наличие в составе фирменных препаратов кремофора-L вызывает увеличение количества гистамина в крови, появление анафилактических реакций, иногда приводящих к остановке сердца (Э. X. Закиров с соавт., 1972). Многие авторы (Swerdlow, 1967; Ellis, 1970) сообщают о случаях тромбозов, тромбофлебитов после применения пропанидида. Поэтому очевидна опасность применения сомбревинового наркоза у аллергизированных больных, с нарушениями кровообращения, тромбофлебитами. Для профилактики анафилактических реакций перед введением препарата целесообразно назначать антигистаминные средства (супрастин, димедрол, пипольфен).
Масочный наркоз при гинекологических операциях применяется главным образом в тех случаях, когда нет выраженных нарушений исходного физиологического фона (сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, поражения паренхиматозных органов), а длительность оперативного вмешательства не превышает 0,5–1 ч. Он может быть применен у тех больных, у которых нет необходимости в релаксации мышц и в поднятии ножного конца операционного стола и в использовании других положений, затрудняющих легочную вентиляцию. В настоящее время используются специальные наркозные аппараты, которые обеспечивают подачу кислорода, удаление углекислоты, точную дозировку.
