Лечение при рецидивах и метастазах опухолей яичников

05.10.2011 677 0.0 0

Рецидивы доброкачественных опухолей в резецированном втором яичнике могут появиться в различные сроки после первичного лечения, иногда через 20–30 лет. Если во время операции по поводу рецидива опухоль оказывается доброкачественной, все равно рекомендуется удалять оба яичника, особенно при появлении рецидива в ближайшее время после первичного лечения.

Несколько отличается тактика при доброкачественных эндометриоидных опухолях у женщин детородного возраста, С целью профилактики рецидивов этих опухолей можно после консервативной операции проводить лечение синтетическими прогестинами. Профилактическое лечение инфекундином проводят сразу после операции циклами по 1 таблетке в день с 5-го по 25-й день менструального цикла, оксипрогестерона капронатом – 1 мл 12,5% раствора внутримышечно на 14-й и 21-й день в течение 3–6 мес. При появлении рецидива эндометриоидной опухоли лечение инфекундином и оксипрогестерона капронатом проводится по такому же принципу, но в течение 8–16 мес с перерывом между курсами 2–3 мес. Однако эти опухоли также могут малигнизироваться. Если после 1–2 курсов лечения прогестинами не наступает значительного уменьшения рецидивной опухоли, больную надо оперировать. Первичное лечение синтетическими прогестинами при подозрении на эндометриоидную опухоль связано с большим риском, так как до операции трудно исключить злокачественное перерождение опухоли, а также наличие опухоли другого гистологического типа.

Процесс появления метастаз

Рецидивы злокачественных опухолей яичников наступают преимущественно в течение первых 18 мес после первичного лечения, при IV стадии в 3 раза чаще, чем при I. Чаще рецидивируют и метастазируют опухоли солидного и папиллярного строения (А. Н. Рыбалка, 1969; В.. Л. Винокуров, 1973; И. Д. Нечаева с соавт., 1973).

Появление рецидивов и метастазов обычно сопровождается прогрессирующим недомоганием, утомляемостью, чувством тяжести в животе болью, уменьшением диуреза, появлением выпотов в серозных полостях – асцит и (или) гидроторакс. Однако почти четверть больных с рецидивами вначале не предъявляет никаких жалоб.

В 70–80% наблюдений рецидивы и метастазы могут быть обнаружены при обычном гинекологическом осмотре, но в отдельных случаях для этого требуются дополнительные диагностические методы (цитологические, рентгенологические и др.), в том числе ревизионная лапаротомия (операция типа second look). Чаще рецидивы и метастазы локализуются в области малого таза (до 80–85%), в частности в дугласовом пространстве. Однако они могут обнаруживаться и в других участках брюшной полости и в отдаленных лимфатических узлах (паховых, надключичных и др.).

Для своевременной диагностики рецидивов важное значение имеет четкая и полноценная документация о характере первичного лечения (операционные находки, гистоструктура опухоли, режим, переносимость и эффективность химио-, гормоно- и лучевой терапии и т. д.). На основании этих данных строится план дальнейшего лечения больных с рецидивами заболевания.

Лечение по поводу подозреваемого или клинически определенного рецидива целесообразно начинать с ревизионной лапаротомии. Это позволяет  уточнить  локализацию  рецидивов   и  метастазов,  составить рациональный индивидуальный план лечения, а также удалить обнаруженные отдельные опухолевые узлы.

У больных с рецидивами и множественными метастазами рака яичников Kottmeier (1960), Santoro, Griffen, Wandensteen (1961) и другие авторы рекомендуют производить сверхрасширенные операции типа экзентераций. Такие операции, по их мнению, считаются успешными, если позволяют продлить жизнь больным не менее чем на 6–9 мес. И. Д. Нечаева (1966) считает, что травматическое удаление рецидивов чревато быстрой генерализацией процесса.

Химиотерапию при рецидивах и метастазах проводят по принципу лечебных курсов. Наличие асцита и гидроторакса при рецидивах не должно быть препятствием для проведения активного лечения, так как иногда под влиянием химиотерапии удается полностью ликвидировать выпоты в серозных полостях на длительный срок. Выбор препарата должен быть строго обоснован. Не рекомендуется назначать один и тот же препарат более 2–3 раз. Наиболее эффективны при рецидивах циклофосфан, сарколизин, хлорбутин, 5-фторурацил, фентос, цитем-бена, ликурим, проспидин. Лучший эффект наблюдается при одновременном применении 2–3 препаратов различного действия. Одновременно проводится гормонотерапия  по принципу, описанному выше.

При наличии одиночных метастазов или рецидивов, локализующихся в дугласовом пространстве, параметриях или ректо-вагинальной перегородке, целесообразно применять химиотерапию в комбинации с наружным облучением (телегамматерапией). При обнаружении одиночных метастазов в шейке матки или во влагалище показано сочетание химиотерапии с внутриполостной гамма-терапией. В результате комплексной терапии более чем у 70% больных с первым рецидивом может быть достигнута ремиссия средней продолжительностью около 6 мес. Летальный исход у больных с рецидивами в основном наступает в течение 2 лет с момента появления рецидива. Основной причиной смерти  больных  является кишечная  непроходимость, кахексия.

С целью своевременной диагностики последующих рецидивов заболевания больные подлежат систематическому (1 раз в 2 мес) наблюдению. План лечения при повторных рецидивах строится с учетом результатов ранее проводимого.


Читайте также:
Комментарии
avatar